張盼盼 王朝陽(yáng) 郭 振 任雙雙

結(jié)直腸癌是發(fā)生于結(jié)腸或直腸的惡性腫瘤，高發(fā)于40歲以上中老年人，且男性多于女性[1]，患者后期可出現(xiàn)腹痛、便血、大便性狀改變等癥狀，早期診斷、及時(shí)手術(shù)是治療的關(guān)鍵。研究表明[2]，結(jié)直腸癌手術(shù)及術(shù)后輔助化療不可避免對(duì)患者造成直接創(chuàng)傷和炎癥損傷，加上患者長(zhǎng)期便血，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)處于較低水平，可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)感染、出血、貧血，甚至危及患者生命，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)造成嚴(yán)重影響。目前，臨床多采用常規(guī)飲食指導(dǎo)，雖有一定作用，但臨床數(shù)據(jù)顯示[3]，僅采用常規(guī)飲食指導(dǎo)后，仍有部分患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)恢復(fù)較差。而基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的五階梯營(yíng)養(yǎng)方案是臨床上最新的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方式，該方案已被證實(shí)在胃腸腫瘤、肝細(xì)胞癌等患者中具有良好效果[4]。本研究旨在探究基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的五階梯營(yíng)養(yǎng)方案對(duì)結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者腫瘤學(xué)指標(biāo)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和手術(shù)部位感染率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年9月-2020年9月我科114例結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療(有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn))患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合結(jié)直腸癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)均采用相同化療方案；(3)無(wú)腸梗阻，可進(jìn)食；(4)患者同意參與研究并簽訂知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝腎功能損害；(2)有糖尿病史；(3)對(duì)研究所用藥物過(guò)敏；(4)合并其他類型惡性腫瘤；(5)中途退出研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各57例。對(duì)照組男性34例，女性23例；年齡53～68歲，平均(60.43±3.04)歲；疾病種類：結(jié)腸癌27例，直腸癌30例；文化程度：高中以下15例，中專及大專30例，大專以上12例；腫瘤分期：Ⅱ期30例，Ⅲ期18例，Ⅳ期9例。觀察組男性33例，女性24例；年齡53～69歲，平均(60.71±3.09)歲；疾病種類：結(jié)腸癌28例，直腸癌29例；文化程度：高中以下16例，中專及大專29例，大專以上12例；腫瘤分期：Ⅱ期29例，Ⅲ期17例，Ⅳ期11例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組給予常規(guī)飲食指導(dǎo)，觀察組給予基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的五階梯營(yíng)養(yǎng)方案，如圖1。采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)對(duì)患者進(jìn)行全面營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，包括體質(zhì)量、身高、飲食、近期體質(zhì)量下降情況等。參照美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)指南建議[6]計(jì)算患者臥床、活動(dòng)等狀態(tài)下所需的能量，并結(jié)合患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、年齡、活動(dòng)量等為其制定個(gè)體化能量需求，在遵循五階梯營(yíng)養(yǎng)方案應(yīng)用原則的同時(shí)定期評(píng)估患者自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，當(dāng)現(xiàn)有的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)階梯無(wú)法滿足目標(biāo)能量所需量的60%，且持續(xù)3～5d，則應(yīng)升階梯干預(yù)。兩組均持續(xù)干預(yù)1個(gè)月。

圖1 五階梯營(yíng)養(yǎng)模式

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

(1)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)：于干預(yù)前和干預(yù)7d后，采集患者清晨空腹?fàn)顟B(tài)靜脈血5ml，采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)兩組清蛋白(ALB)、前清蛋白(PA)、總蛋白(TP)、轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)水平。(2)腫瘤學(xué)指標(biāo)：于干預(yù)前和干預(yù)1個(gè)月后，抽取患者晨間空腹靜脈血6ml，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清內(nèi)癌胚抗原(CEA)、糖鏈抗原199(Ca199)水平。(3)手術(shù)部位感染率：記錄兩組手術(shù)部位感染情況，并計(jì)算感染率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較，表1

表1 兩組干預(yù)前后營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的比較

2.2 兩組干預(yù)前后腫瘤學(xué)指標(biāo)的比較，表2

表2 兩組干預(yù)前后腫瘤學(xué)指標(biāo)的比較

2.3 手術(shù)部位感染率

對(duì)照組手術(shù)部位感染6例，感染率為10.5%;觀察組手術(shù)部位感染2例,感染率為3.5%，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.2099，P>0.05)。

3 討論

全球范圍內(nèi)，結(jié)直腸癌是第三位最常見(jiàn)的惡性腫瘤，近年來(lái)我國(guó)結(jié)直腸癌的發(fā)病率和致死率呈明顯上升趨勢(shì)，已引起社會(huì)廣泛關(guān)注[7]。由于結(jié)直腸癌發(fā)病早期無(wú)典型癥狀，早期確診較困難，大多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期，為達(dá)到較好的病情控制效果以延長(zhǎng)患者生存周期，臨床多采取手術(shù)聯(lián)合化療的綜合治療方案[8]。但由于手術(shù)、化療對(duì)患者機(jī)體的損傷，加上腫瘤疾病本身對(duì)患者消化、吸收功能的影響，以及患者自身消耗等多種因素的共同作用，患者極易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)。因此，給予科學(xué)合理的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于糾正負(fù)氮平衡、維持患者重要器官的功能、促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。目前，臨床采用的常規(guī)飲食指導(dǎo)雖能通過(guò)科學(xué)合理的飲食搭配增加患者的營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入量，但部分患者吸收功能較差，若未及時(shí)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，患者仍有幾率出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良[9]。而基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的五階梯營(yíng)養(yǎng)方案能為患者提供全面的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估，使醫(yī)護(hù)人員充分掌握患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，通過(guò)觀察營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)變化趨勢(shì)，給予患者相應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)階梯干預(yù)，從而保證營(yíng)養(yǎng)干預(yù)效果。

結(jié)直腸癌患者采取手術(shù)聯(lián)合化療的治療方式不可避免對(duì)機(jī)體造成損傷，影響腸黏膜屏障功能，同時(shí)患者機(jī)體處于高代謝水平，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后ALB、PA、TP、TRF水平均高于對(duì)照組，表明采用基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的五階梯營(yíng)養(yǎng)方案能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。常規(guī)飲食指導(dǎo)能通過(guò)變化食譜，增進(jìn)患者食欲，為其搭配營(yíng)養(yǎng)豐富、易消化的飲食，促進(jìn)機(jī)體攝入營(yíng)養(yǎng)成分。但常規(guī)飲食指導(dǎo)缺乏對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的評(píng)估，無(wú)法制定個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)支持方案，導(dǎo)致干預(yù)效果受限[11]。而基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的五階梯營(yíng)養(yǎng)方案中，能通過(guò)對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的全面評(píng)估，明確患者不同時(shí)間段對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需求，明確個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)進(jìn)食比例，并按照五階梯營(yíng)養(yǎng)支持原則，選擇適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方式，確?；颊郀I(yíng)養(yǎng)狀態(tài)得到全面支持，并通過(guò)后續(xù)營(yíng)養(yǎng)篩查及時(shí)按照營(yíng)養(yǎng)需求進(jìn)行合理補(bǔ)充，從而有效改善患者機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)[12]。

CEA是一種具有人類胚胎抗原特性的酸性糖蛋白，存在于內(nèi)胚層細(xì)胞分化而來(lái)的癌癥細(xì)胞表面，Ca199屬于低聚糖腫瘤相關(guān)抗原，二者為臨床早期診斷結(jié)直腸癌的特異性標(biāo)志物[13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組干預(yù)后CEA、Ca199水平均低于對(duì)照組，表明采用基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的五階梯營(yíng)養(yǎng)方案能有效降低患者腫瘤學(xué)指標(biāo)水平。分析原因：基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的五階梯營(yíng)養(yǎng)方案能夠精準(zhǔn)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并給予適宜的營(yíng)養(yǎng)支持方案，能在早期改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而減輕因營(yíng)養(yǎng)不良出現(xiàn)的免疫抑制狀態(tài)，提高患者免疫功能，增強(qiáng)對(duì)靶細(xì)胞的殺傷作用，強(qiáng)化抗腫瘤能力，從而降低患者機(jī)體內(nèi)腫瘤學(xué)指標(biāo)水平[14]。本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)部位感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。孫江華等[15]研究指出，給予結(jié)直腸癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)支持后能快速補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，有助于促進(jìn)手術(shù)切口愈合,維持患者腸壁黏膜屏障結(jié)構(gòu)和功能的完整性，同時(shí)能促進(jìn)有益菌群繁殖，抑制致病菌導(dǎo)致的術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，對(duì)于結(jié)直腸癌術(shù)后輔助化療患者，采用基于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查下的五階梯營(yíng)養(yǎng)方案效果明顯，能改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低腫瘤學(xué)指標(biāo)，可應(yīng)用于臨床。