饒海濤 董偉杰 秦世炳

脊柱結(jié)核發(fā)病率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%，而胸椎結(jié)核在脊柱結(jié)核中發(fā)病率較高，約占39.6%，且臨床危害性較腰椎結(jié)核更大[1]。胸椎結(jié)核起病隱匿，多數(shù)患者以持續(xù)的背部疼痛或肋間神經(jīng)放射痛就診，因疼痛癥狀早期多不明顯，極易延誤診斷。當(dāng)疾病進(jìn)展致椎體出現(xiàn)破壞塌陷，甚至壞死組織向后方突出壓迫脊髓或?qū)е陆匕c時(shí)，可嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量和預(yù)后。故筆者通過初步分析653例胸椎結(jié)核患者的人口學(xué)特征、發(fā)病狀況、診斷信息、手術(shù)相關(guān)信息等，為臨床實(shí)際提供參考。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

從首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院病案首頁數(shù)據(jù)庫及電子病歷數(shù)據(jù)庫中查詢2011年1月至2018年12月收治的胸椎結(jié)核患者作為研究對(duì)象，在排除同時(shí)累及頸椎或腰骶椎的患者后，共計(jì)納入653例。記錄并分析患者以下資料及數(shù)據(jù)：(1)人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料：年齡、性別、居住地、主要診斷和合并癥、住院日等；(2)臨床表現(xiàn)：局部癥狀以及受累椎體位置及數(shù)目等；(3)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)(T-SPOT.TB)、血紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、抗酸桿菌涂片、分枝桿菌培養(yǎng)及分子生物學(xué)檢測(cè)、病理組織活檢等；(4)選擇的手術(shù)治療方案。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)與手術(shù)適應(yīng)證

1.脊柱結(jié)核綜合診斷標(biāo)準(zhǔn)[2](composite reference standare, CRS)：(1)癥狀體征與影像學(xué)(包括X線攝影、CT及MRI檢查)發(fā)現(xiàn)的局部結(jié)核膿腫、死骨的脊柱受累部位相符合；(2)病灶標(biāo)本的病理學(xué)檢查提示為干酪樣壞死并朗格漢斯肉芽腫；(3)病灶標(biāo)本的微生物學(xué)檢查證實(shí)為結(jié)核分枝桿菌感染；(4)規(guī)律抗結(jié)核藥物治療6個(gè)月以上，且結(jié)核中毒癥狀及局部癥狀消失。符合以上任意2條即診斷為脊柱結(jié)核。

2.胸椎結(jié)核手術(shù)適應(yīng)證[3]：(1)胸背部疼痛經(jīng)保守治療不能緩解；(2)嚴(yán)重的肋間神經(jīng)疼痛；(3)出現(xiàn)截癱或不全截癱表現(xiàn)；(4)胸椎后凸畸形進(jìn)行性加重；(5)胸椎骨質(zhì)破壞及椎旁膿腫進(jìn)行性加重。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、基本情況

653例胸椎結(jié)核患者中，男性321例，女性332 例，男女比為1∶1.03；年齡中位數(shù)為49.0(30.0，62.0)歲；累及上段胸椎56例(8.6%)、中段胸椎290例(44.4%)、下段胸椎307例(47.0%)；累及單個(gè)椎體15例(2.3%)、2個(gè)椎體454例(69.5%)、3個(gè)及以上椎體184例(28.2%)。其中，本埠224例(34.3%)，外埠429例(65.7%)，本埠患者中女性、65歲及以上、發(fā)生截癱，以及合并其他部位結(jié)核、高血壓、糖尿病、低蛋白血癥的患者均明顯高于外埠患者，但25～44歲、病理診斷和分子生物學(xué)診斷患者均明顯低于外埠患者，P值均<0.05。具體見表1。

表1 2011—2018年653例胸椎結(jié)核患者人口學(xué)特征

二、臨床表現(xiàn)

653例患者中，背痛510例(78.1%)、雙下肢無力112例(17.2%)、雙肋放射痛71例(10.9%)，結(jié)核全身中毒癥狀56例(8.6%)。截癱組患者在雙下肢無力、累及中段胸椎等臨床特征的發(fā)生率均明顯高于非偏癱組，而背痛、局部膿腫或包塊等其他臨床特征的發(fā)生率均低于非偏癱組。具體見表2。

表2 653例胸椎結(jié)核患者不同臨床特征在截癱組及非截癱組患者中的分布情況

三、輔助檢查

653例患者中行T-SPOT.TB檢測(cè)389例(59.6%)，陽性331例，陽性率為85.1%。所有患者中，血紅細(xì)胞沉降率增高412例(63.1%)，C-反應(yīng)蛋白增高520例(79.6%)。CT掃描發(fā)現(xiàn)胸椎椎旁膿腫破入胸腔或肺42例(6.4%)，胸椎旁膿腫流注至腰大肌形成腰大肌膿腫16例(2.5%)。截癱組患者血紅細(xì)胞沉降率和貧血發(fā)生率均明顯高于非截癱組患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。具體見表3。

表3 653例胸椎結(jié)核患者血紅細(xì)胞沉降率，C-反應(yīng)蛋白及貧血在截癱組及非截癱組患者中的分布情況

四、治療情況

所有患者入院前均采用H-R-E-Z標(biāo)準(zhǔn)抗結(jié)核治療方案，抗結(jié)核治療時(shí)間為2.0(1.0,5.0)周。其中，543例(83.2%)行手術(shù)治療的患者術(shù)前均采用H-R-E-Z標(biāo)準(zhǔn)方案抗結(jié)核治療，治療時(shí)間為3.0(2.5,6.0)周，手術(shù)時(shí)間為208.5(158.3，241.8) min，手術(shù)出血量為550.0(400.0,800.0) ml；術(shù)中出現(xiàn)硬脊膜損傷導(dǎo)致術(shù)后腦脊液漏15例(2.8%)，2例(0.4%)患者出現(xiàn)術(shù)后胸腔出血行再次開胸止血手術(shù)后痊愈。截癱組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于非截癱組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，具體見表4。21例患者術(shù)后證實(shí)耐藥，根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥方案。

表4 543例胸椎結(jié)核手術(shù)患者手術(shù)時(shí)間及出血量在截癱組及非截癱組患者中的情況

五、治療轉(zhuǎn)歸

653例患者中出現(xiàn)3例死亡患者，均為80歲以上老年患者，本埠1例，未行手術(shù)治療；外埠2例，其中1例患者行手術(shù)治療。好轉(zhuǎn)出院者581例(89.0%)，轉(zhuǎn)往其他康復(fù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就診者51例(7.8%)，截癱未愈者為8例(1.2%)，因心腦血管疾病轉(zhuǎn)其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)就診者10例(1.5%)。543例手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)切口積液者30例(5.5%)，經(jīng)穿刺引流及抗感染治療痊愈；出現(xiàn)腹瀉、腸道菌群紊亂者28例(5.2%)，給予益生菌口服及停止使用抗生素后痊愈；出現(xiàn)胸腔積液24例(4.4%)，給予閉式引流術(shù)痊愈；出現(xiàn)肺不張17例(3.1%)，經(jīng)氣管鏡吸痰及肺功能鍛煉痊愈。653例患者住院時(shí)間為28.0(22.0,36.0) d，病程為6.0(3.0,12.0)個(gè)月，但截癱患者住院時(shí)間[28.0(22.0,36.0) d]和病程[6.0(3.0,12.0)個(gè)月]與非截癱患者[分別為28.0(22.0,37.0) d和6.0(3.0,12.0)個(gè)月]比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-0.191，P=0.848；Z=-0.279，P=0.780)。

討 論

本組胸椎結(jié)核患者男女比例相當(dāng)，年齡中位數(shù)為49.0歲，與上海市肺科醫(yī)院[4]、陸軍軍醫(yī)大學(xué)第二附屬醫(yī)院[5]及陸軍軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院[6]的報(bào)道基本一致，可大致反映我國華北、華東、西南地區(qū)骨關(guān)節(jié)結(jié)核患者的發(fā)病年齡趨于一致。我院作為一家面向華北地區(qū)的結(jié)核?？圃\療機(jī)構(gòu)，本埠患者(224例)與外埠患者(429例)的比值為1∶1.9，既反映了北京市胸椎結(jié)核發(fā)病率較低[7]的趨勢(shì)，也反映了我院是外埠難診難治患者主要的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)。另外，本埠65歲及以上老年患者占比(34.8%)多于外埠患者(14.0%)，25～44歲年齡組占比(17.4%)低于外埠患者(35.4%)，一定程度上說明本埠患者中合并高血壓、糖尿病者更多的可能原因與本埠患者老齡化有關(guān)。

胸椎結(jié)核典型癥狀為背部疼痛[8]，截癱組與非截癱組背部疼痛者均超過70%，且非截癱組患者發(fā)生率高于截癱組，但截癱患者中伴有下肢無力癥狀者的占比達(dá)到了48.2%，明顯高于非截癱組的3.5%，這可能與胸椎結(jié)核患者在出現(xiàn)下肢無力癥狀以后，多不能正常生活，需要臥床休息，在一定程度上會(huì)緩解原來因?yàn)榻?jīng)常運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致的背痛癥狀有關(guān)。而且，部分截癱患者因?yàn)楸惩床荒芟碌卣Ｐ凶?，反而掩蓋了雙下肢無力的癥狀，還有一些患者雖然自覺下肢無力，但經(jīng)過體格檢查，肌力屬于正常范圍，也未納入下肢無力者中，可能低估了截癱組伴隨下肢無力癥狀的比例，提示下肢無力可能是患者發(fā)生截癱的預(yù)警信息。

脊柱結(jié)核發(fā)病分為邊緣型(侵蝕椎間盤)和中心型(侵蝕椎體)，在成人中以邊緣型最多見，結(jié)核分枝桿菌侵蝕椎間盤會(huì)導(dǎo)致相鄰2個(gè)椎體破壞，使得2個(gè)椎體累及者最多，這與本組結(jié)果一致。另外，部分患者因?yàn)槊庖吖δ艿拖禄蚪Y(jié)核分枝桿菌毒力強(qiáng)，會(huì)出現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌蔓延到更多椎體的現(xiàn)象，表現(xiàn)為多椎體受累，這會(huì)導(dǎo)致長節(jié)段椎旁出現(xiàn)膿腫或椎旁膿腫流注至腰大肌，手術(shù)治療時(shí)需要做到徹底引流，避免遺漏。而且，中、下段胸椎較上段胸椎承受更多的軀干重量，應(yīng)力更加集中，也會(huì)出現(xiàn)中、下段胸椎發(fā)病率較高，上段胸椎發(fā)病較少見的情況。本組患者中3個(gè)及以上椎體受累者達(dá)到了28.2%，且中、下段胸椎受累者高達(dá)597例(91.4%)，也充分說明了胸椎結(jié)核患者的這一特點(diǎn)。

本組患者中，血紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白增高的比例分別為63.1%和79.6%。胸椎結(jié)核患者需要常規(guī)對(duì)二者進(jìn)行必要的檢測(cè)以評(píng)估炎癥的嚴(yán)重程度。389例患者行T-SPOT.TB檢測(cè)，陽性率較高，達(dá)到了85.1%，說明T-SPOT.TB結(jié)合血紅細(xì)胞沉降率和C-反應(yīng)蛋白在胸椎結(jié)核的輔助診斷中有重要價(jià)值。但有研究發(fā)現(xiàn)，T-SPOT.TB檢測(cè)結(jié)果易受高齡和免疫抑制的影響[9]，故在臨床實(shí)踐中，仍需結(jié)合影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行綜合診斷。若T-SPOT.TB結(jié)果陽性，但缺乏影像學(xué)相應(yīng)證據(jù)，則建議及時(shí)行病變部位穿刺活檢以明確病理學(xué)診斷。本組306例患者行GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)，陽性率為78.8%，高于羅氏培養(yǎng)的陽性率(38.5%)。另外，本組患者中病理組織活檢確診者達(dá)81.0%，說明對(duì)于胸椎結(jié)核，病理組織活檢仍然是確診的主要方式。對(duì)于穿刺結(jié)果仍為陰性的患者，則建議給予試驗(yàn)性抗結(jié)核藥物治療，以降低潛在脊柱結(jié)核的漏診率。

目前，針對(duì)胸椎結(jié)核的主要治療手段是有效的抗結(jié)核藥物治療聯(lián)合必要的外科手術(shù)干預(yù)。胸椎結(jié)核若出現(xiàn)保守治療不能解決的背痛、放射痛以及截癱等表現(xiàn)時(shí)，需要接受手術(shù)治療。而病灶清除術(shù)是手術(shù)的核心要素，胸椎結(jié)核病灶清除的手術(shù)方式可以選擇后路[10]、前路或單切口雙入路[11]等。通常對(duì)于椎體破壞僅限于椎間隙、椎旁膿腫不超過椎體直徑1/3的患者建議選擇單純后路手術(shù)治療；對(duì)于累及節(jié)段超過3個(gè)及以上椎體、流注膿腫范圍超過3個(gè)椎體者，臨床多選擇前后路聯(lián)合手術(shù)；對(duì)于部分后路手術(shù)失敗的患者，我們會(huì)選擇后路內(nèi)固定翻修術(shù)輔以前路病灶清除植骨融合術(shù)，以盡可能徹底清除病灶。本研究中截癱組較非截癱組手術(shù)時(shí)間更長、術(shù)中出血量更多，與截癱患者術(shù)中為解除脊髓和神經(jīng)根的機(jī)械壓迫而需要切除更多的骨質(zhì)，從而造成手術(shù)創(chuàng)傷更大有關(guān)。老年患者存在合并癥多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長等特點(diǎn)，對(duì)術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期管理帶來更多挑戰(zhàn)。本研究543例手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)合并癥者99例(18.2%)，這可能與該組患者中65歲及以上老年患者占比較高(21.1%)有關(guān)，但其并未影響到術(shù)后合并癥的治愈率和良好的治療轉(zhuǎn)歸。本組患者以上合并癥經(jīng)積極處理后均獲得痊愈，且最終治療轉(zhuǎn)歸良好，好轉(zhuǎn)率接近98.0%，有8例截癱者未愈、3例80歲以上老年患者死亡。這些結(jié)果均說明胸椎結(jié)核患者尤其是截癱患者在選擇有效的抗結(jié)核藥物治療、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)治療、積極處理合并癥、保證術(shù)后營養(yǎng)狀況后，多可以獲得滿意的治療結(jié)果。

綜上所述，胸椎結(jié)核發(fā)病年齡較大，病程較長，中、下段胸椎受累及累及2個(gè)及以上椎體多見，病理是主要的確診方式，手術(shù)是胸椎結(jié)核的重要治療手段。雖截癱患者病情較重，手術(shù)難度增加，但并未影響總體良好的治療效果。由于本研究僅統(tǒng)計(jì)了病案首頁信息和臨床病案資料信息，缺乏對(duì)患者影像資料和手術(shù)合并癥及隨訪觀察的深入分析，未能較全面地反映患者信息，有待進(jìn)一步研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)饒海濤和董偉杰：文章撰寫、數(shù)據(jù)整理和統(tǒng)計(jì)分析；秦世炳：指導(dǎo)立題及數(shù)據(jù)分析