蔣玲 汪菊萍 李建輝

耐藥結(jié)核病是一項(xiàng)全球公共衛(wèi)生危機(jī)，全球兒童耐多藥結(jié)核病(multidrug-resistant tuberculosis, MDR-TB)每年發(fā)病人數(shù)約2.5～3.5萬(wàn)例，其中21%的MDR-TB患兒可能死于MDR-TB[1]。兒童耐藥結(jié)核病的危害是巨大的，但我國(guó)兒童耐藥結(jié)核病治療經(jīng)驗(yàn)相對(duì)缺乏，且部分抗結(jié)核藥物限制在兒童中使用。貝達(dá)喹啉是近50年來第一個(gè)上市的二芳基喹啉類抗結(jié)核新藥，其在成人耐藥結(jié)核病治療中的良好作用已得到證實(shí)，但在兒童人群使用含貝達(dá)喹啉治療的經(jīng)驗(yàn)較少。筆者現(xiàn)將重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心收治的2例兒童準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病患兒使用含貝達(dá)喹啉方案的診療過程進(jìn)行回顧，為廣大臨床醫(yī)師診治該類患兒提供參考。

臨床資料

病例1患兒，女，14歲，體質(zhì)量45 kg，因“發(fā)現(xiàn)右頸部包塊2個(gè)月，發(fā)熱1周”，于2020年5月12日收治于重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心普外科?；純河?020年3月10日發(fā)現(xiàn)右頸部1個(gè)“蠶豆”大小包塊，質(zhì)韌，無壓痛，可活動(dòng)，當(dāng)時(shí)無咳嗽、咳痰，無發(fā)熱、盜汗等不適癥狀，于奉節(jié)縣某醫(yī)院給予抗炎治療，包塊進(jìn)行性增大至“乒乓球”大小，2020年3月 20日行包塊針吸穿刺活檢，2020年3月27日該醫(yī)院組織病理提示慢性肉芽腫性改變伴壞死，組織抗酸染色++，結(jié)核分枝桿菌DNA陽(yáng)性，于2020年4月10日開始給予2H-R-E-Z/4H-R-E(H：異煙肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)抗結(jié)核治療，因服用藥物后出現(xiàn)嚴(yán)重肝功能損傷，遂停用所有抗結(jié)核藥物。入我院前1周(2020年5月5日)，患兒出現(xiàn)高熱，最高體溫達(dá)40 ℃，無畏寒、寒顫，無咳嗽、咳痰，無腹脹、腹痛等不適。

入我院查體：患兒生命體征平穩(wěn)，氣管居中，頸靜脈無怒張，右側(cè)鎖骨上窩中部區(qū)域可捫及1枚大小約6 cm×5 cm的包塊，質(zhì)軟伴壓痛，局部皮溫升高，皮膚發(fā)紅，有波動(dòng)感，左側(cè)頸部無異常，心肺腹無陽(yáng)性體征。入院查血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)16.96×109/L(正常范圍：1.8×109/L～6.3×109/L)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)13.97×109/L(正常范圍：3.5×109/L～9.5×109/L)，中性粒細(xì)胞比例82.30%(正常范圍：40%～70%)，血紅蛋白94 g/L(正常范圍：115～150 g/L)，血小板569×109/L(正常范圍：125×109/L～350×109/L)，C反應(yīng)蛋白82.46 mg/L(正常范圍：0～4 mg/L)，其余無明顯異常。頸部增強(qiáng)CT掃描+三維重建提示：右側(cè)頦下和頜下淋巴結(jié)、右側(cè)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下及頸后三角淋巴結(jié)多發(fā)軟組織密度影，增強(qiáng)后淋巴結(jié)可見環(huán)行強(qiáng)化，考慮淋巴結(jié)結(jié)核可能性大；胸部CT提示雙肺支氣管血管增多增粗，右肺散在斑片、星狀、腺泡結(jié)節(jié)密度增高影，部分邊界欠清晰，密度不均，肺結(jié)核不除外。2020年5月13日在局部麻醉下行“右頸淋巴結(jié)膿腫切開，膿腔清理+引流術(shù)”，并將術(shù)后淋巴組織送結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)和結(jié)核分枝桿菌分子藥物敏感性檢測(cè)(探針熔解曲線分解法)，2020年5月27日分子藥物敏感性試驗(yàn)提示對(duì)異煙肼和利福平耐藥，2020年6月15日結(jié)核快速藥物敏感性試驗(yàn)提示對(duì)異煙肼、利福平、左氧氟沙星、莫西沙星、利福噴丁、對(duì)氨基水楊酸鈉耐藥。于2020年6月20日更換抗結(jié)核方案為L(zhǎng)zd-Cs-Am-Pto-Z(Lzd：利奈唑胺；Cs：環(huán)絲氨酸；Am：阿米卡星注射液；Pto：丙硫異煙胺)抗結(jié)核治療，治療2周后體溫下降后出院。

2020年6月23日，患兒再次出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，體溫37.8 ℃，伴腹脹，于重慶市某兒童醫(yī)院行全腹CT掃描，提示腹腔結(jié)核伴腸梗阻可能。全脊柱MRI提示椎體結(jié)核伴膿腫形成，于2020年6月25日入住我院耐藥結(jié)核三科。入院查體：右頸部見手術(shù)瘢痕，局部皮膚缺損，近中線有竇道形成，引流條見少許黃色分泌物，心肺無陽(yáng)性體征，腹部膨隆，腹壁緊張，無壓痛、反跳痛及肌緊張，移動(dòng)性濁音陰性，腸鳴音降低，全脊柱無明顯壓痛。心電圖提示：竇性心律，T波改變，高頻心電圖正常，計(jì)算矯正后的QT間期(以下簡(jiǎn)稱“QTcF”)為422 ms。

圖1～4 病例1，女，15歲。圖1～2為2020年5月31日頸部增強(qiáng)CT+胸部CT掃描，顯示右側(cè)頦下和頜下淋巴結(jié)組，右側(cè)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下及頸后三角淋巴結(jié)組可見多發(fā)軟組織密度影，增強(qiáng)掃描后可見環(huán)形強(qiáng)化。胸部CT見右肺上葉斑片狀陰影，右側(cè)胸膜粘連。圖3～4為2022年5月2日頸部增強(qiáng)CT+胸部CT掃描，顯示右側(cè)頦下和頜下淋巴結(jié)組，右側(cè)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下及頸后三角淋巴結(jié)組軟組織密度影較前明顯縮小。胸部CT提示右肺斑片陰影基本吸收，右側(cè)胸膜未見明顯粘連

診斷：(1)頸部淋巴結(jié)結(jié)核，右側(cè)，分泌物培養(yǎng)陽(yáng)性，準(zhǔn)廣泛耐藥，初治伴膿腫竇道形成；(2)腹腔結(jié)核，腸梗阻；(3)盆腔結(jié)核；(4)繼發(fā)性肺結(jié)核，右肺，涂陰，培養(yǎng)未回，初治；(5)脊柱結(jié)核伴膿腫形成。

患兒準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病診斷明確，于2020年6月29日經(jīng)全院專家討論后制定抗結(jié)核治療方案為6 Bqd-Am-Lzd-Cfz-Cs-Pto-Z/18 Lzd-Cfz-Cs-Pto-Z(Bqd：貝達(dá)喹啉；Cfz:氯法齊明)。藥物用法用量：前2周貝達(dá)喹啉400 mg/次，1次/d；2周后200 mg/次，3次/周；利奈唑胺600 mg/次，1次/d；氯法齊明100 mg/次，1次/d；環(huán)絲氨酸250 mg/次，2次/d；阿米卡星400 mg/次，肌肉注射，1次/d；丙硫異煙胺200 mg/次，3次/d；吡嗪酰胺500 mg/次，3次/d。因既往患兒出現(xiàn)肝功能損傷，故予以雙環(huán)醇50 mg，3次/d保肝治療，同時(shí)給予營(yíng)養(yǎng)支持及對(duì)癥治療。

為監(jiān)測(cè)使用貝達(dá)喹啉期間的安全性，每周復(fù)查心電圖并根據(jù)Fridericia公式計(jì)算QTcF。治療7 d的QTcF為483 ms，因無心悸和胸悶不適，查血電解質(zhì)無異常，繼續(xù)采用原方案治療。治療14 d的QTcF為467 ms，按照療程將貝達(dá)喹啉改為200 mg/次，3次/周，繼續(xù)觀察。治療28 d的QTcF為484 ms。治療35 d的QTcF為515 ms，因QTcF>500 ms，停用貝達(dá)喹啉，其余藥物未做調(diào)整，繼續(xù)每周復(fù)查心電圖。停用貝達(dá)喹啉3周后再次復(fù)查心電圖，QTcF<450 ms，再次加用貝達(dá)喹啉200 mg/次，3次/周。治療第10周再次出現(xiàn)QTcF>500 ms，患兒仍無心悸和胸悶等不適，再次停用貝達(dá)喹啉，因治療期間出現(xiàn)2次QTcF>500 ms，貝達(dá)喹啉共使用7周，其余藥物全程使用至療程結(jié)束。

效果評(píng)價(jià)：治療3周患兒體溫恢復(fù)正常，腹脹癥狀好轉(zhuǎn)；治療12周復(fù)查頸部CT和胸部CT，提示雙側(cè)頜下淋巴結(jié)組、右側(cè)頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上、中、下及頸后三角淋巴結(jié)較前縮??；胸部CT提示右肺較前稍有吸收；全脊柱MRI提示全脊柱椎體及周圍膿腫吸收。治療25周復(fù)查胸腹部CT，提示雙肺病灶減少，腹腔病變及淋巴結(jié)均減少。治療80周復(fù)查頸部+胸腹部CT，提示胸部病灶基本吸收，頸部淋巴結(jié)進(jìn)行性縮小，盆腹腔積液吸收，腹腔及盆腔淋巴結(jié)無增大，腹腔壁未見增厚；全脊柱MRI未見明顯異常。目前患兒仍處于隨訪中。

病例2患兒，女，12歲，體質(zhì)量35 kg，有肺結(jié)核密切接觸史，因“咳嗽、咳痰，發(fā)熱1個(gè)月，喘累4 d”，于2020年7月10日入住重慶市公共衛(wèi)生醫(yī)療救治中心結(jié)核五科?；純喝朐呵?個(gè)月無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽和咳痰，痰為黃色黏痰，伴發(fā)熱，體溫39.2 ℃，伴夜間盜汗，病情進(jìn)展出現(xiàn)活動(dòng)后喘累，到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胸部X線攝片(簡(jiǎn)稱“胸片”)檢查，提示左肺斑片狀陰影，查痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性(++)，行氣管鏡檢查提示：氣管結(jié)節(jié)狀突起，表面見白色壞死物覆蓋，黏膜充血明顯，左主支氣管至左下葉基底段黏膜充血明顯，管腔見較多黃色分泌物，左主支氣管狹窄。

我院診斷：(1)氣管、左主支氣管、左下葉支氣管炎癥浸潤(rùn)，潰瘍壞死、瘢痕狹窄型結(jié)核，涂陽(yáng)，培養(yǎng)未回，初治；(2)繼發(fā)性肺結(jié)核，左肺，涂陽(yáng)，培養(yǎng)未回，初治；(3)低蛋白血癥。

我院制定抗結(jié)核治療方案為4H-R-E-Z/6H-R-E，異煙肼局部霧化治療，用法用量：異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福平0.45 g/次，1次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；吡嗪酰胺0.5 g/次，3次/d；異煙肼注射液0.1 g/次，霧化治療，2次/d。2020年7月23日，行1次壞死組織及肉芽組織氬氣刀燒灼治療。2020年7月27日，出現(xiàn)抗結(jié)核藥物性肝損傷，停用抗結(jié)核藥物，給予護(hù)肝對(duì)癥治療。2020年7月29日起，患兒持續(xù)高熱，復(fù)查胸部CT，提示肺部病灶明顯增多，按照重癥結(jié)核病調(diào)整抗結(jié)核治療方案為H-Rft-Lzd-Am-E(Rft：利福噴丁)治療，用法用量：異煙肼0.3 g/次，1次/d；利福噴丁0.45 g/次，2次/周；利奈唑胺0.6 g/次，1次/d；阿米卡星0.4 g/次，肌肉注射，1次/d；乙胺丁醇0.75 g/次，1次/d；異煙肼0.1 g+阿米卡星0.2 g霧化治療，2次/d?；純喝猿手械蜔?，喘累癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)住院治療。

2020年9月3日，結(jié)核快速藥物敏感性試驗(yàn)提示患兒對(duì)異煙肼、利福平、鏈霉素、利福噴丁、左氧氟沙星、阿米卡星、力克菲蒺、對(duì)氨基水楊酸鈉耐藥。診斷：(1)氣管、左主支氣管、左下葉支氣管混合型結(jié)核，涂陽(yáng)，培陽(yáng)，準(zhǔn)廣泛耐藥，初治，干酪性肺炎；(2)繼發(fā)性肺結(jié)核，雙肺，涂陽(yáng)，培陽(yáng)，準(zhǔn)廣泛耐藥，初治；(3)抗結(jié)核藥物性肝損傷。于2020年9月7日轉(zhuǎn)至結(jié)核三科。

圖5～10 病例2，女，12歲。圖5～6為2020年7月11日胸部CT掃描，顯示雙側(cè)胸廓對(duì)稱，雙肺可見斑片、結(jié)節(jié)狀密度增高影，左肺可見空洞及支氣管擴(kuò)張形成，考慮為肺結(jié)核；圖7～8為2020年9月14日胸部CT掃描，顯示縱隔向左偏移，左肺體積較前縮小。雙肺散在片狀、斑片狀、星狀、網(wǎng)格狀、絮狀密度增高影，可見空洞及支氣管擴(kuò)張形成，雙肺病灶較2020年7月11日明顯增多；圖9～10為2022年5月2日胸部CT掃描，提示左側(cè)胸廓塌陷，左肺體積縮小，縱隔向左偏移，雙肺散在片狀、斑片狀、結(jié)節(jié)狀、網(wǎng)格狀密度增高影，可見空洞及支氣管擴(kuò)張形成。左主支氣管及上下葉支氣管明顯狹窄，右肺病灶較2020年9月14日明顯吸收好轉(zhuǎn)

入科后完善心電圖檢查，提示竇性心動(dòng)過速、QTcF為442 ms，2020年9月18日經(jīng)全院專家討論后制定抗結(jié)核方案：6 Bqd-Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Z-Cm/18 Lfx-Lzd-Cfz-Cs-Z。藥物用法用量：貝達(dá)喹啉，第1～2周400 mg/次，1次/d，第3～24周 200 mg/次，3次/周；利奈唑胺600 mg/次，1次/d；氯法齊明100 mg/次，1次/d；環(huán)絲氨酸250 mg/次，2次/d；卷曲霉素注射液750 mg/次，肌肉注射，1次/d；丙硫異煙胺200 mg/次，3次/d；吡嗪酰胺500 mg/次，3次/d。

治療7 d復(fù)查心電圖QTcF為479 ms，治療14 d復(fù)查心電圖QTcF為496 ms，按照貝達(dá)喹啉療程更改為200 mg/次，3次/周，并每周監(jiān)測(cè)心電圖，QTcF波動(dòng)在450 ms

效果評(píng)價(jià)：治療4周后，咳嗽、喘累癥狀較前減輕，體溫下降至正常，查痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性(+)，痰BACTEC MGIT 960結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)陽(yáng)性，再次完善結(jié)核快速藥物敏感性檢測(cè)，復(fù)查胸部CT，提示右肺下葉部分病灶吸收，左肺病灶明顯增多，左側(cè)少許胸腔積液，左側(cè)5%氣胸；治療6周體溫恢復(fù)正常，活動(dòng)后仍感喘累不適，無心悸和胸悶等不適癥狀，查痰抗酸桿菌涂片陽(yáng)性(+)，治療11周痰抗酸桿菌涂片轉(zhuǎn)為陰性，BACTEC MGIT 960結(jié)核分枝桿菌液體培養(yǎng)陰性，復(fù)查胸部CT，提示雙肺下葉病灶進(jìn)行性增多，左側(cè)出現(xiàn)新增液氣胸，給予吸氧抗感染治療；治療20周后咳嗽好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后喘累明顯減輕，復(fù)查胸部CT，提示左側(cè)液氣胸吸收，雙肺病灶較前吸收好轉(zhuǎn)；規(guī)范抗結(jié)核治療18個(gè)月，患兒無咳嗽、咳痰、喘累、氣促、胸悶、氣短、發(fā)熱、盜汗等不適癥狀，復(fù)查胸部CT，提示雙肺病灶吸收好轉(zhuǎn)，左肺毀損腔形成。復(fù)查纖維支氣管鏡提示氣管輕度瘢痕狹窄，左主支氣管重度瘢痕狹窄，纖維支氣管鏡灌洗物結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性。繼續(xù)隨訪患兒至24個(gè)月，以進(jìn)一步評(píng)估治療效果。

討 論

兒童結(jié)核病的發(fā)病率影響未來成人結(jié)核病患者的數(shù)量，重視兒童結(jié)核病對(duì)疾病控制具有重要意義[2]。近10年來，我國(guó)兒童耐藥水平逐年升高，兒童結(jié)核病總體耐藥率由14.7%升高到27.5%，耐多藥率由1.3%升高到15.4%[3]。兒童患者作為特殊群體，其最佳用藥方案、療程、劑量和藥物耐受性及藥代動(dòng)力學(xué)等相關(guān)研究少，部分診斷和治療新藥研究也將兒童排除在外[4]，使得耐藥結(jié)核病患兒的診斷和治療管理變得復(fù)雜，不確定性增加。

兒童耐藥結(jié)核病按發(fā)病部位以肺部多見，常表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、咳痰，該2例患兒均合并肺結(jié)核，且都以發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)。耐藥結(jié)核分枝桿菌容易通過血行和淋巴循環(huán)等途徑播散到肺外，兒童肺外結(jié)核以結(jié)核性腦膜炎、支氣管結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核較為常見[5]，血行播散可累及多組淋巴結(jié)，最多見于頸部、腋下、腹股溝及頜下淋巴結(jié)[6]，病例1以頸部淋巴結(jié)腫大為首發(fā)癥狀，病理提示干酪性壞死，病情進(jìn)展出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)腫大，考慮為耐藥結(jié)核分枝桿菌沿淋巴循環(huán)引起全身淋巴結(jié)播散，經(jīng)服用含貝達(dá)喹啉方案治療后，淋巴結(jié)吸收效果明顯。病例2以氣管支氣管結(jié)核起病，進(jìn)一步引起干酪性肺炎，左肺組織液化壞死形成毀損空腔，經(jīng)含貝達(dá)喹啉方案治療后痰菌于11周陰轉(zhuǎn)，右肺病灶吸收明顯，總體治療有效。2例準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病患兒均使用含貝達(dá)喹啉的抗結(jié)核治療方案，均獲得較為良好的轉(zhuǎn)歸。

貝達(dá)喹啉是近50年來第一個(gè)上市的二芳基喹啉類抗結(jié)核新藥[7]，2018年世界衛(wèi)生組織將其列為治療MDR-TB長(zhǎng)程治療方案的首選藥物[8]。2020年世界衛(wèi)生組織《整合版結(jié)核病指南模塊4：耐藥結(jié)核病治療》中推薦在謹(jǐn)慎評(píng)估和嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下，貝達(dá)喹啉可用于6～17歲MDR-TB/利福平耐藥結(jié)核病(RR-TB)患兒的治療，兒童廣泛耐藥結(jié)核病使用含貝達(dá)喹啉方案效果較為顯著[9]，該2例患兒服用含貝達(dá)喹啉的抗結(jié)核治療方案后，總體治療有效。服用貝達(dá)喹啉最常見的不良事件為QT間期延長(zhǎng)，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，約19.2%的耐多藥肺結(jié)核患者應(yīng)用含貝達(dá)喹啉方案治療過程中出現(xiàn)QTc值較基線值延長(zhǎng)≥60 ms，8.3%的患者同時(shí)出現(xiàn)QTcF≥500 ms[10]。本研究報(bào)道的2例患兒在使用含貝達(dá)喹啉方案治療過程中均出現(xiàn)了QT間期較基線時(shí)延長(zhǎng)≥60 ms，且均出現(xiàn)了QTcF≥500 ms。病例1在治療第5周出現(xiàn)QTcF≥500 ms，予停用貝達(dá)喹啉，待QTcF<450 ms，臨床醫(yī)生充分評(píng)估患兒情況后，再次使用貝達(dá)喹啉，治療第10周時(shí)再次出現(xiàn)QTcF≥500 ms，故最終停用貝達(dá)喹啉。病例2在治療第6周時(shí)出現(xiàn)QTcF≥500 ms，停用貝達(dá)喹啉后，待QTcF<450 ms 后，臨床醫(yī)生充分評(píng)估患兒情況后，再次使用貝達(dá)喹啉，持續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖至24周，QTcF均在450～500 ms之間，未再出現(xiàn)QTcF≥500 ms，貝達(dá)喹啉使用至24周按療程停用。既往的多項(xiàng)研究建議，使用貝達(dá)喹啉應(yīng)加強(qiáng)心電圖監(jiān)測(cè)，當(dāng)出現(xiàn)QTcF≥500 ms將永久性停用貝達(dá)喹啉，本研究報(bào)道的2例患兒在嚴(yán)密的心電圖監(jiān)測(cè)下，當(dāng)QTcF≥500 ms時(shí)停用貝達(dá)喹啉，繼續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖至QTcF<450 ms，充分評(píng)估患兒情況后，均再次加用貝達(dá)喹啉200 mg/次，3次/周，病例1完成了7周的貝達(dá)喹啉治療，病例2完成了24周的貝達(dá)喹啉治療。謝莉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，心電圖QTcF值的變化規(guī)律與貝達(dá)喹啉血藥濃度的變化規(guī)律基本一致。因此，作者建議，使用貝達(dá)喹啉出現(xiàn)QTcF≥500 ms，應(yīng)立即停用并結(jié)合心臟功能檢查綜合評(píng)估，如確定為貝達(dá)喹啉引起，不建議再次試用，否則可出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。若綜合評(píng)估與貝達(dá)喹啉藥物無關(guān)，需在有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)師指導(dǎo)下再次試用貝達(dá)喹啉，并密切監(jiān)測(cè)心電圖和病情變化。未來可開展以血藥濃度監(jiān)測(cè)為基礎(chǔ)的大樣本的安全性研究，為兒童使用貝達(dá)喹啉提供更為科學(xué)的依據(jù)。

我院收治的2例準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病患兒使用含貝達(dá)喹啉抗結(jié)核治療方案均獲得了良好的轉(zhuǎn)歸，證實(shí)貝達(dá)喹啉用于兒童耐藥結(jié)核病的有效性，但2例患兒在診療過程中存在一定的缺陷，病例1在治療早期未進(jìn)行胸腹部和脊柱等結(jié)核好發(fā)部位的篩查，患兒治療過程中出現(xiàn)腹部、盆腔和脊柱的結(jié)核病進(jìn)展，未充分評(píng)估全身結(jié)核感染情況，制定方案欠合理，影響了患兒的療程；病例2在治療早期，無有效抗結(jié)核藥物保護(hù)下行氣道介入治療，引起結(jié)核分枝桿菌肺內(nèi)播散，進(jìn)一步引起肺毀損，對(duì)患兒預(yù)后造成不良后果；病例2早期痰菌陽(yáng)性，但未開展痰分子生物學(xué)檢測(cè)及耐藥基因檢測(cè)，延遲了耐藥肺結(jié)核的診斷，耐藥方案的啟動(dòng)延遲近2個(gè)月，一定程度上影響了患兒的治療和肺部的轉(zhuǎn)歸。

因此，筆者建議：(1)對(duì)以肺外結(jié)核起病的患兒，需完善結(jié)核好發(fā)部位的結(jié)核篩查，找到結(jié)核原發(fā)病灶及播散部位，避免方案制定不合理造成其他部位結(jié)核病的進(jìn)展，影響總體治療。(2)對(duì)病原學(xué)陽(yáng)性的患兒早期開展分子藥物敏感性檢測(cè)進(jìn)行耐藥篩查，早期確診耐藥結(jié)核病并及時(shí)調(diào)整抗結(jié)核治療方案，對(duì)改善患兒預(yù)后有積極的作用，建議兒童耐藥結(jié)核病檢測(cè)方法可采用與成人相同的檢測(cè)方法[12]。(3)對(duì)于準(zhǔn)廣泛耐藥結(jié)核病患兒，充分評(píng)估適應(yīng)證后，早期加入含貝達(dá)喹啉的抗結(jié)核治療方案，有利于患兒的治療，可獲得良好的治療轉(zhuǎn)歸。(4)使用含貝達(dá)喹啉方案治療耐藥結(jié)核病的過程中，需加強(qiáng)心電圖的監(jiān)測(cè)，若出現(xiàn)QTcF≥500 ms，則立即停用貝達(dá)喹啉，同時(shí)查找原因，完善電解質(zhì)和甲狀腺功能等檢測(cè)，原則上不再試用貝達(dá)喹啉，若確定與貝達(dá)喹啉無關(guān)，當(dāng)QTcF<450 ms時(shí)，在有經(jīng)驗(yàn)的臨床醫(yī)生密切觀察下可再次加用貝達(dá)喹啉在背景方案中。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)蔣玲：數(shù)據(jù)采集、論文撰寫和修改；汪菊萍：患者管理、診療，采集數(shù)據(jù)；李建輝：采集數(shù)據(jù)