李翔 竇吉辰 劉思源 陳林 饒濤 趙衡 周奕 白平 寸新華

非結(jié)核分枝桿菌(non-tuberculous mycobacteria，NTM)是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌以外的一類分枝桿菌的總稱，可引起人體肺、骨關(guān)節(jié)、淋巴結(jié)、軟組織等器官和組織的感染，也可引起全身播散性疾病[1]。近年來(lái)，NTM病的患病率及發(fā)病率均有增加，脊柱NTM病的報(bào)道也逐漸增多[2-5]，但是脊柱NTM病的磁共振表現(xiàn)及隨訪影像變化的報(bào)道卻很少。筆者收集了自2019年10月1日至2021年12月10日收治于昆明市第三人民醫(yī)院確診為脊柱NTM病的3例成年患者，通過(guò)對(duì)3例患者的病史、影像學(xué)表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及診治過(guò)程進(jìn)行分析，總結(jié)該病的臨床特點(diǎn)，旨在提高對(duì)脊柱NTM病的認(rèn)識(shí)及診斷能力。

臨床資料

例1患者，女性，52歲，因反復(fù)腰部疼痛1年余，于2019年11月19日收住于昆明市第三人民醫(yī)院骨科?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)左側(cè)腰部疼痛，近半年來(lái)左側(cè)腰部疼痛加重，期間感到乏力、食欲減退及間斷高熱?；颊?015年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎、淋巴結(jié)結(jié)核”，行抗結(jié)核治療，2015—2018年多次住院。2017年在外院曾行“淋巴結(jié)活檢術(shù)”。經(jīng)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，以腰椎結(jié)核收治入昆明市第三人民醫(yī)院骨科。

入院查體：胸椎下段及腰椎上段壓痛，活動(dòng)受限，四肢肌張力正常，雙下肢無(wú)水腫。入院外周靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為19.11×109/L(正常范圍：4×109～10×109/L)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為16.22×109/L(正常范圍：2.04×109～7.6×109/L)，超敏C反應(yīng)蛋白為53.88 mg/L(正常范圍：0～6 mg/L)，血紅細(xì)胞沉降率為90 mm/1 h(正常范圍：0～20 mm/1 h)。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性，結(jié)核抗體陰性，結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))陰性。于2019年11月20日入院行影像學(xué)檢查，胸椎及腰椎X線攝片提示第10胸椎至第2腰椎不均勻骨質(zhì)破壞、硬化，腰1～2椎間隙稍變窄(圖1)；胸椎及腰椎CT提示胸10～11、11～12椎間隙變窄，第10胸椎至第2腰椎、第4和5腰椎椎體不規(guī)則骨質(zhì)破壞，破壞周圍骨質(zhì)硬化，部分骨質(zhì)破壞內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀死骨影像，病椎旁軟組織腫脹(圖2)，腰椎MR提示第10胸椎至第2腰椎，第4腰椎骨質(zhì)破壞、骨髓水腫，周圍軟組織腫脹(圖3)。

入院后于2019年11月28日行病變椎體活檢及膿腫穿刺術(shù)，術(shù)后膿液送檢，2 d后進(jìn)行GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)，結(jié)果為陰性，抗酸桿菌涂片+++，細(xì)菌真菌涂片陰性。2019年12月11日行前外側(cè)入路胸腰椎病損切除、椎間盤(pán)病灶清除術(shù)、椎旁膿腫清除術(shù)，術(shù)后1周膿液分枝桿菌22項(xiàng)DNA定性檢測(cè)為鳥(niǎo)分枝桿菌。2020年1月14日膿液BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，對(duì)利福平、利福布汀、阿米卡星、莫西沙星、加替沙星、乙胺丁醇、克拉霉素敏感，利奈唑胺中介，米諾環(huán)素、多西環(huán)素、阿奇霉素、亞胺培南/西司他丁鈉耐藥。術(shù)后病理提示慢性肉芽腫性炎，結(jié)核可疑(圖4)。

初步診斷為：(1)播散性非結(jié)核分枝桿菌?。?2)非結(jié)核分枝桿菌性脊柱炎。根據(jù)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[1]及藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以抗非結(jié)核分枝桿菌感染治療(阿米卡星0.4 g，肌肉注射，1次/d；莫西沙星0.4 g，口服，1次/d；乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d；克拉霉素0.5 g，口服，2次/d；利福平0.45 g，口服，1次/d)。

圖1～6 病例1，患者，女，52歲。圖1 2019年11月20日，胸椎及腰椎X線片提示第10胸椎至第2腰椎不均勻骨質(zhì)破壞、硬化，腰1～2椎間隙稍變窄 圖2 2019年11月20日，胸椎及腰椎CT提示胸10～11、11～12椎間隙變窄，第10胸椎至第2腰椎、第4和5腰椎椎體不規(guī)則骨質(zhì)破壞，破壞周圍骨質(zhì)硬化，部分骨質(zhì)破壞內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀死骨影像，病椎旁軟組織腫脹 圖3 2019年11月20日，腰椎MR提示第10至第2腰椎骨質(zhì)破壞、骨髓水腫，周圍軟組織腫脹 圖4 2020年1月14日，胸腰椎病損切除術(shù)后病理提示慢性肉芽腫性炎(HE ×10) 圖5 2020年4月15日，復(fù)查腰椎CT提示第11胸椎壓縮變扁，第4腰椎骨質(zhì)破壞范圍增大 圖6 2022年3月6日，腰椎CT提示第3腰椎骨質(zhì)破壞進(jìn)展

術(shù)后2個(gè)月余，患者因手術(shù)部位引流管口破潰流膿再次于2020年4月15日入院，入院查體可見(jiàn)右側(cè)腰部長(zhǎng)約1 cm引流管疤痕，已破潰，見(jiàn)黃色黏稠膿液流出。入院胸腰椎X線攝片及CT掃描可見(jiàn)第11胸椎明顯壓縮變扁，第4腰椎骨質(zhì)破壞范圍增大(圖5)。入院后再次予椎旁膿腫清除術(shù)、竇道切除術(shù)，術(shù)后繼續(xù)抗NTM治療。后患者反復(fù)因皮膚竇道、膿腫形成入院6次， 2022年3月6日，胸腰椎X線攝片、CT掃描及MR提示第3腰椎骨質(zhì)破壞進(jìn)展(圖6)?；颊咭虿∽兎秶?、膿腫反復(fù)發(fā)作、依從性差，預(yù)估其手術(shù)創(chuàng)傷大、效果可能不佳，未再行手術(shù)治療。2022年5月24日電話隨訪，患者自感腰背部疼痛較前未加重，能中途不休息行走2 km，能坐車、煮飯等日常生活。

例2患者，女性，62歲，因腰背部疼痛6個(gè)月余，加重伴活動(dòng)困難3個(gè)月，于2021年4月20日收住昆明市第三人民醫(yī)院骨科?；颊?個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腰背部疼痛，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，無(wú)放射痛?；疾∑陂g伴隨乏力消瘦，無(wú)發(fā)熱。外院考慮為腰椎結(jié)核轉(zhuǎn)入。患者有2型糖尿病病史，長(zhǎng)期使用門冬30胰島素,10單位，皮下注射，每日2次，血糖控制不佳。

入院查體：脊柱無(wú)明顯畸形，腰椎直接、間接叩擊痛陽(yáng)性，胸腰段棘突壓痛，椎旁軟組織壓痛。入院外周靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.74×109/L(正常范圍：4×109～10×109/L)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為5.55×109/L(正常范圍：2.04×109～7.6×109/L)，超敏C反應(yīng)蛋白為31.51 mg/L(正常范圍：0～6 mg/L)，血紅細(xì)胞沉降率為47 mm/1 h(正常范圍：0～20 mm/1 h)，結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性，結(jié)核抗體陰性，PPD試驗(yàn)陰性。入院后2021年4月21日腰椎X線攝片及CT掃描提示第4、5腰椎及第1骶椎骨質(zhì)破壞、邊緣硬化，第5腰椎病理性壓縮性骨折，局部后突，椎旁軟組織腫脹，未見(jiàn)明顯膿腫形成(圖7)。2021年5月12日，行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后復(fù)查X線攝片及CT掃描提示第5腰椎局部后突矯正(圖8)。術(shù)后考慮化膿性脊柱炎、脊柱結(jié)核可能，繼續(xù)予診斷性抗結(jié)核治療(異煙肼0.3 g，口服，1次/d；利福平0.45 g，口服，1次/d；乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d)。

圖7～12 病例2，患者，女，62歲。圖7 2021年4月21日，入院腰椎CT掃描矢狀位重建，提示第4、5腰椎及第1骶椎骨質(zhì)破壞、邊緣硬化，第5腰椎病理性壓縮性骨折，局部后突 圖8 2021年5月12日行椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)后，5月13日復(fù)查CT提示第5腰椎局部后突矯正 圖9 2021年7月2日復(fù)查腰椎CT顯示第4、5腰椎椎體內(nèi)高密度植骨影 圖10 2021年8月10日復(fù)查腰椎CT，提示植骨未見(jiàn)融合 圖11 2021年11月19日復(fù)查腰椎CT，提示第5腰椎椎體進(jìn)一步坍塌，第4、5腰椎骨質(zhì)破壞進(jìn)一步加重 圖12 2021年12月7日復(fù)查腰椎X線片，提示第5腰椎椎體繼續(xù)塌陷

病例2，患者，女，62歲。圖13，14 2022年1月7日，行腰椎X線片，提示第3腰椎至骶椎內(nèi)釘棒內(nèi)固定物影及鈦合金融合物影； 圖15，162022 年1月7日，腰椎CT冠狀位及矢狀位重建，可見(jiàn)鈦合金融合物內(nèi)植骨影像，腰4，5及腰5-骶1椎間隙狹窄

患者術(shù)后1個(gè)月余，因精神明顯好轉(zhuǎn)，體質(zhì)量增加1 kg，各餐前后血糖控制在10 mmol/L以下，入院行計(jì)劃內(nèi)的第二次手術(shù)。于2021年7月1日，行前外側(cè)入路腰椎椎體間融合術(shù)、椎間盤(pán)切除術(shù)、椎管減壓術(shù)及髂骨植骨術(shù)，7月2日復(fù)查CT可見(jiàn)第4、5腰椎椎體內(nèi)高密度植骨影(圖9)。術(shù)后病理提示軟組織慢性肉芽腫性炎，局部壞死，骨髓慢性肉芽腫性炎，骨組織壞死。術(shù)后膿液GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)陰性，抗酸桿菌涂片檢出2條/300視野。術(shù)后1個(gè)月余進(jìn)行膿液結(jié)核分枝桿菌BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)，鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示利福平、利福布汀、阿米卡星、妥布霉素、莫西沙星、克拉霉素、米諾環(huán)素、多西環(huán)素、加替沙星、亞胺培南/西司他丁鈉敏感，乙胺丁醇、阿奇霉素中介，利奈唑胺耐藥，根據(jù)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[1]及藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整用藥為利福平0.45 g，口服，1次/d；阿米卡星0.4 g，肌肉注射，1次/d；莫西沙星0.4 g，口服，1次/d；克拉霉素0.5 g，口服，2次/d，抗非結(jié)核分枝桿菌感染治療。術(shù)后1個(gè)月余，2021年8月10日，復(fù)查腰椎CT，提示植骨未見(jiàn)融合(圖10)；術(shù)后4個(gè)月余，2021年11月19日，復(fù)查腰椎CT，提示第5腰椎椎體進(jìn)一步塌陷，第4、5腰椎骨質(zhì)破壞進(jìn)一步加重，右側(cè)鋼棒斷裂(圖11)。

圖17～22 病例3，患者，女，33歲。圖17 入院后2021年4月18日胸椎X線片提示第8胸椎壓縮變扁，第7、9胸椎椎體骨質(zhì)密度降低，胸7，8、8，9椎間隙未見(jiàn)明顯狹窄 圖18 2021年4月18日胸椎CT提示第8胸椎壓縮變扁，可見(jiàn)第7、8、9胸椎椎體內(nèi)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，胸椎骨性椎管未見(jiàn)狹窄 圖19 2021年4月18日胸椎MR提示第8胸椎壓縮變扁，第6～10胸椎椎體內(nèi)骨髓水腫，第8胸椎水平硬膜外條狀膿腫影(黑箭)，相應(yīng)胸段脊髓稍受壓 圖20，21 胸椎術(shù)后于2021年11月5日復(fù)查胸椎X線攝片及CT，提示第6～7、9～10椎體內(nèi)高密度釘棒影，第8胸椎內(nèi)可見(jiàn)高密度鈦籠影 圖22 2021年11月9日，胸椎術(shù)后病理提示慢性炎(HE ×10)

第二次手術(shù)術(shù)后5個(gè)月余，2021年12月6日，患者因腰痛加重，第5腰椎椎體塌陷，雙側(cè)鋼棒斷裂再次入院，12月7日，復(fù)查腰椎X線攝片及CT掃描提示第4、5腰椎椎體骨質(zhì)破壞進(jìn)展，第5腰椎椎體繼續(xù)塌陷，雙側(cè)鋼棒斷裂(圖12)。后于2021年12月14日行3次手術(shù)，手術(shù)方式為后路腰椎翻修術(shù)、髂骨取骨、前外側(cè)入路腰椎病灶清除、腰椎椎體切除術(shù)、鈦合金脊柱融合物植入術(shù)、腰椎椎體間融合術(shù)，術(shù)后2022年1月7日行X線攝片及CT掃描提示第3腰椎至骶椎內(nèi)釘棒內(nèi)固定物，第5腰椎內(nèi)可見(jiàn)高密度鈦合金融合物影，其內(nèi)可見(jiàn)高密度植骨影像，腰4、5及腰5-骶1椎間隙狹窄(圖13～16)。術(shù)后好轉(zhuǎn)出院?；颊咝g(shù)后3個(gè)月，于2022年3月10日復(fù)查，無(wú)腰痛情況，能自行步入診室，無(wú)腰椎畸形，手術(shù)切口愈合佳。復(fù)查腰椎正側(cè)位片未見(jiàn)病灶復(fù)發(fā)，未見(jiàn)內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，未見(jiàn)腰椎穩(wěn)定性丟失情況。2022年5月26日電話隨訪，自訴無(wú)腰痛癥狀，能步行約2 km。

例3患者，女性，33歲，因胸背部疼痛5個(gè)月余，于2021年4月17日收住于昆明市第三人民醫(yī)院骨科?；颊?月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸前疼痛，疼痛呈陣發(fā)性，活動(dòng)后加重，背部牽涉痛，1個(gè)月前疼痛加重伴咳嗽、咳痰，1周前出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫40.4 ℃，期間感乏力、食欲減退。2個(gè)月前外院診斷為“右側(cè)胸壁結(jié)核膿腫”予以手術(shù)治療，具體手術(shù)方式及術(shù)后病理不詳。外院予以抗感染、診斷性抗結(jié)核治療無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，疼痛加劇伴行走困難，遂轉(zhuǎn)入昆明市第三人民醫(yī)院骨科。

入院查體：右側(cè)胸壁可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，愈合可。第8～9胸椎壓痛及叩擊痛，椎旁軟組織壓痛，無(wú)畸形，雙下肢直腿抬高試驗(yàn)陰性，雙下肢感覺(jué)及肌力正常，雙下肢無(wú)水腫。入院外周靜脈血白細(xì)胞計(jì)數(shù)為16.0×109/L(正常范圍：4×109～10×109/L)，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)為13.18×109/L(正常范圍：2.04×109～7.6×109/L)，超敏C反應(yīng)蛋白為230.58 mg/L(正常范圍：0～6 mg/L)，白細(xì)胞介素-6(IL-6)為247.5 pg/ml(正常范圍：0～7 pg/ml)，血紅細(xì)胞沉降率為116 mm/1 h(正常范圍：0～20 mm/1 h)。結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)陰性，結(jié)核抗體陰性，PPD試驗(yàn)陰性。入院后2021年4月18日行胸椎及胸部影像學(xué)檢查，胸椎X線攝片提示第8胸椎壓縮變扁，第7、9胸椎椎體骨質(zhì)密度降低，胸7～8、8～9椎間隙未見(jiàn)明顯狹窄(圖17)；胸部及胸椎CT提示雙側(cè)胸腔積液，雙肺下葉壓迫性肺不張，第8胸椎壓縮變扁，可見(jiàn)第7、8、9胸椎椎體內(nèi)不規(guī)則骨質(zhì)破壞，胸椎骨性椎管未見(jiàn)狹窄(圖18)；胸椎MR提示第8胸椎壓縮變扁，第6～10胸椎椎體內(nèi)骨髓水腫，第8胸椎水平硬膜外條狀膿腫影，相應(yīng)胸段脊髓稍受壓(圖19)。患者行雙側(cè)胸腔及胸椎旁膿腫穿刺置管引流術(shù)，胸腔引流液及膿腫引流液分別送檢結(jié)核分枝桿菌DNA陰性，GeneXpert MTB/RIF檢測(cè)陰性；雙側(cè)胸腔引流液及胸椎旁膿腫引流液分別行結(jié)核分枝桿菌BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)，均鑒定為非結(jié)核分枝桿菌，對(duì)利福平、利福布汀、阿米卡星、莫西沙星、加替沙星敏感，乙胺丁醇、妥布霉素、克拉霉素中介，米諾環(huán)素、利奈唑胺、多西環(huán)素、亞胺培南/西司他丁鈉耐藥。膿液分枝桿菌22項(xiàng)DNA定性檢測(cè)為鳥(niǎo)分枝桿菌陽(yáng)性。

初步診斷：(1)播散性非結(jié)核分枝桿菌??；(2)鳥(niǎo)-胞內(nèi)復(fù)合分枝桿菌感染；(3)胸椎椎體感染；(4)胸膜炎。根據(jù)《非結(jié)核分枝桿菌病診斷與治療指南(2020年版)》[1]及藥敏試驗(yàn)結(jié)果予以氯法齊明100 mg，口服，1次/d；左氧氟沙星(患者對(duì)莫西沙星過(guò)敏)0.4 g，口服，1次/d；阿米卡星0.4 g，肌肉注射，1次/d；鹽酸乙胺丁醇0.75 g，口服，1次/d；利福布汀0.3 g，口服，1次/d。抗非結(jié)核分枝桿菌治療3個(gè)月后，于2021年7月29日行后路胸椎椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后病情好轉(zhuǎn)出院，患者術(shù)后1個(gè)月余，因身體恢復(fù)可，入院行計(jì)劃內(nèi)的二次手術(shù)，于2021年11月4日行前外側(cè)入路胸膜剝脫術(shù)、病灶胸椎椎體切除術(shù)、鈦合金脊柱融合物植入術(shù)、胸椎椎體間融合術(shù)及椎管減壓術(shù)，術(shù)后患者胸背部疼痛較前好轉(zhuǎn)。術(shù)中再次取病變椎體死骨行結(jié)核分枝桿菌BACTEC MGIT 960液體培養(yǎng)，鑒定為非結(jié)核分枝桿菌。術(shù)后于2021年11月5日復(fù)查胸椎X線攝片及CT掃描，提示第6～7、9～10椎體內(nèi)高密度釘棒影，第8胸椎內(nèi)可見(jiàn)高密度鈦籠影(圖20，21)，2021年11月9日，術(shù)后病理右側(cè)胸膜符合增生胸膜病理改變，伴慢性炎，胸椎病理軟組織慢性炎，伴骨、軟骨組織變性、壞死(圖22)。術(shù)后繼續(xù)抗非結(jié)核分枝桿菌治療。2022年2月10日，患者來(lái)院隨訪，能自行步入診室，未訴胸背部疼痛，自訴已回歸患病前生活，胸椎影像學(xué)檢查未見(jiàn)力學(xué)失穩(wěn)情況，植骨可見(jiàn)融合征象。

討 論

NTM是指除結(jié)核分枝桿菌復(fù)合群及麻風(fēng)分枝桿菌以外的一類分枝桿菌的總稱，NTM病是人體感染NTM引起相應(yīng)器官和組織的病變，其中NTM肺病最為常見(jiàn)，占70%～80%[1]，NTM感染骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)可導(dǎo)致骨髓、滑膜、腱鞘等的病變[6]，脊柱NTM病報(bào)道較少。

在臨床癥狀診斷上，脊柱NTM病起病較慢，與結(jié)核相似，與脊柱結(jié)核鑒別困難，可長(zhǎng)期誤診為脊柱結(jié)核[7]。本研究中3例脊柱NTM病，病例1、病例2在外院誤診為結(jié)核病。病史影像學(xué)檢查初篩考慮脊柱結(jié)核的患者，需進(jìn)一步查明結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)，排除免疫缺陷后，如果結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)、結(jié)核抗體、PPD試驗(yàn)均為陰性，則應(yīng)行脊柱病灶穿刺活檢，標(biāo)本予結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)、普通細(xì)菌培養(yǎng)及非結(jié)核分枝桿菌22項(xiàng)檢查以明確診斷，可明顯降低誤診率。在術(shù)前有明確的診斷，一方面有利于術(shù)前針對(duì)性用藥，減輕組織病變程度，清晰的解剖層次能降低術(shù)中損傷周圍重要器官及組織的幾率。另一方面，術(shù)前明確診斷為非結(jié)核分枝桿菌脊柱炎，可根據(jù)藥敏試驗(yàn)在手術(shù)部位使用緩釋藥物，這樣能提高病灶部位1000倍藥物濃度[8]，殺滅非結(jié)核分枝桿菌從而降低骨吸收風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)骨融合。最后，術(shù)前診斷明確能排外化膿性感染對(duì)手術(shù)方案的干擾，可順利制定手術(shù)方案。本研究中病例3雖然發(fā)病急、癥狀重，但是術(shù)前診斷NTM病明確，并給予了3個(gè)月的敏感藥物治療，術(shù)后預(yù)后較好。病例1、病例2因術(shù)前沒(méi)有明確的診斷而沒(méi)有進(jìn)行抗NTM治療，術(shù)后恢復(fù)較病例3差。其中病例1即使多次手術(shù)后病灶仍然存在，脊柱穩(wěn)定性緩慢持續(xù)丟失，病例2因術(shù)后才明確診斷，抗NTM治療延后，導(dǎo)致腰椎前方植骨融合失敗，最后鋼棒斷裂。

在病理上，NTM病與結(jié)核病病理改變類似，二者鑒別困難[9]。該組3例病例中，1例曾在外院行手術(shù)治療，術(shù)后病理未確診，在昆明市第三人民醫(yī)院術(shù)后病理中，提示慢性肉芽腫性炎；NTM病的確診依賴菌種鑒定，故在臨床診療過(guò)程中，脊柱NTM病診斷困難；3例病例中，菌種鑒定均為鳥(niǎo)分枝桿菌，這與昆明市第三人民醫(yī)院既往收治NTM病的菌種類型相符合[10]。在以往的研究中，脊柱結(jié)核對(duì)比非特異性脊柱感染，其白細(xì)胞計(jì)數(shù)通常為正常，C反應(yīng)蛋白水平較后者低[11]。本研究3例病例中，白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞總數(shù)升高明顯，血常規(guī)是否具有鑒別診斷價(jià)值，需要日后收集更多的病例進(jìn)行對(duì)照研究。

在影像表現(xiàn)上，3例脊柱NTM病患者表現(xiàn)為骨質(zhì)破壞、硬化，病灶周圍可有膿腫形成，多節(jié)段、跳躍椎體累及，椎間盤(pán)累及較少見(jiàn)，影像表現(xiàn)與梁瑞云等[3]的研究結(jié)論相似。本研究中1例病例出現(xiàn)脊柱外的骨質(zhì)破壞及膿腫形成，其骨質(zhì)破壞類似骨轉(zhuǎn)移；1例病例在治療過(guò)程中短期內(nèi)出現(xiàn)壓縮性骨折；1例病例出現(xiàn)無(wú)椎間盤(pán)破壞的明顯的病理性壓縮性骨折。故在臨床診療過(guò)程中，伴膿腫形成的多骨累及、多椎體累及、跳躍累及及無(wú)椎間盤(pán)破壞的壓縮性骨折患者，需要考慮NTM病的可能，膿液的分枝桿菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)很有必要。

在藥物治療上，大多數(shù)NTM對(duì)抗分枝桿菌藥物耐藥，且治療效果不確切[12]。本研究中，病例1在抗分枝桿菌治療過(guò)程中，骨質(zhì)破壞不斷加重，引流竇道不愈合及膿腫反復(fù)出現(xiàn)，病例2在椎弓根釘內(nèi)固定術(shù)及植骨術(shù)后，感染不能控制，出現(xiàn)漸進(jìn)性加重的骨質(zhì)破壞及植骨不融合情況，最后導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂。

在手術(shù)治療上，術(shù)前考慮脊柱結(jié)核但不能排外非結(jié)核分枝桿菌感染的患者，術(shù)前診斷性抗結(jié)核3周。術(shù)前診斷明確NTM，需抗NTM3個(gè)月。對(duì)于感染中毒癥狀嚴(yán)重可以不考慮術(shù)前使用藥物時(shí)間長(zhǎng)短，行膿腫清除、引流術(shù)。但如果手術(shù)需進(jìn)行必要的內(nèi)植物植入，筆者更傾向于病灶清除術(shù)前抗非結(jié)核分枝桿菌治療6個(gè)月后再行手術(shù)治療，病例3就是術(shù)前診斷明確，并予抗NTM 6月余行前路病灶清除、植骨融合、鈦籠支撐術(shù)治療。病例3的預(yù)后較術(shù)前診斷不明的且沒(méi)有抗NTM治療的病例1、病例2更佳。

脊柱結(jié)核的手術(shù)方式主要以前外側(cè)入路病灶清除、植骨融合內(nèi)固定為主[13]，對(duì)于脊柱非結(jié)核分枝桿菌病的手術(shù)方式?jīng)]有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。本研究中3例患者根據(jù)術(shù)后癥狀、體征及影像學(xué)檢查，予手術(shù)方式對(duì)預(yù)后影響的排序?yàn)椋汉舐纷倒攦?nèi)固定加前方病灶清除、植骨融合鈦籠支撐術(shù)優(yōu)于后路椎弓根釘內(nèi)固定加前方病灶清除自體髂骨植入術(shù)，優(yōu)于單純椎體前方病灶清除術(shù)。

在術(shù)中所見(jiàn)上，病灶較結(jié)核分枝桿菌有所不同，結(jié)核分枝桿菌引起組織病變的典型表現(xiàn)為干酪樣壞死，但非結(jié)核分枝桿菌引起組織病變主要以滲出水腫病變?yōu)橹?。本研究?例患者中均未見(jiàn)明顯干酪樣壞死軟組織及骨組織，病灶部位軟組織腫脹、粘連，與周圍組織分界模糊，周圍多為質(zhì)稍渾濁的組織滲出液。

綜上所述，臨床中遇到不典型脊柱結(jié)核患者時(shí)，需把控術(shù)前檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查、術(shù)前穿刺活檢結(jié)果以明確診斷，降低誤診率。脊柱NTM病術(shù)前需充分用藥以降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后；在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)明顯干酪樣壞死病灶時(shí)，要考慮脊柱NTM病診斷，積極進(jìn)行病原體培養(yǎng)及鑒定，對(duì)患者的預(yù)后可能產(chǎn)生積極影響。

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作者貢獻(xiàn)李翔：起草文章、采集數(shù)據(jù)；竇吉辰：采集數(shù)據(jù)；劉思源、陳林、饒濤、趙衡、周奕、白平：實(shí)施研究；寸新華：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容做批評(píng)性審閱、獲取研究經(jīng)費(fèi)