寧偉超，李 賢

1.承德醫(yī)學(xué)院，河北 050000；2.河北省人民醫(yī)院

下肢靜脈血栓包括深靜脈血栓和淺靜脈血栓。深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）主要由血管壁、血液成分和血流動力學(xué)改變所致，是靜脈血栓栓塞癥的常見類型[1]。據(jù)報道，肺栓塞與手術(shù)死亡相關(guān)[2]。下肢深靜脈血栓早期癥狀不易被發(fā)現(xiàn)，篩查深靜脈血栓的工具有限[3]。盡管Caprini 量表被國外大量應(yīng)用，漢化的Caprini 量表也被國內(nèi)醫(yī)院推廣使用，但是漢化的量表仍存在一些問題，影響醫(yī)護人員的判斷，降低了該工具的預(yù)測價值?，F(xiàn)通過研究外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險因素構(gòu)建風(fēng)險預(yù)測模型，對個體疾病風(fēng)險進行預(yù)測，為臨床提供指導(dǎo)，降低外科術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)病率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用回顧性病例對照研究方法，選擇某三級甲等醫(yī)院2021 年6 月1 日—2021 年7 月1 日在外科病房住院且行手術(shù)的420 例病人，按照7∶3 的分配比例，建模組294 例，驗證組126 例。納入標準：①外科住院且行手術(shù)的病人；②年齡≥18 歲病人；③自入院日起至手術(shù)完成后出院日病例完整；④診斷符合《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》［4]。排除入院前長期臥床病人、偏癱、下肢截肢等活動受限病人。

1.2 研究方法 研究人員通過閱讀文獻[5-13]、專家商討等編制病人外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的相關(guān)危險因素調(diào)查表。調(diào)查內(nèi)容包括以下4 個部分：①病人基本情況，包括年齡、體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）；②手術(shù)前指標，包括高脂血癥、高血壓、糖尿病、術(shù)前下肢病變、外科手術(shù)前（2 d 內(nèi)）D-二聚體；③手術(shù)中指標，包括術(shù)中失血量、術(shù)中輸血、麻醉方式；④手術(shù)后指標，如臥床時間。通過查閱醫(yī)院管理信息系統(tǒng)，回顧性收集病人資料。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 資料雙人統(tǒng)一編碼錄入，1 名工作人員核對所有數(shù)據(jù)，保證準確無誤。使用R 軟件，運用最小絕對收縮和選擇算法（least absolute shrinkage and selection operator，LASSO）[14-15]，從外科手術(shù)后病人中選擇風(fēng)險因素的最佳預(yù)測因素，使用LASSO 回歸模型中系數(shù)非零因素[16]。采用Logistic 回歸分析，結(jié)合LASSO 回歸模型中選擇的因素，建立預(yù)測模型。對列線圖進行自舉驗證（1 000 次自舉重采樣），繪制矯正曲線，對建立的風(fēng)險預(yù)測模型進行驗證，繪制受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）。

2 結(jié)果

2.1 建模組研究對象的一般資料比較（見表1）

表1 兩組一般資料比較單位：例

2.2 危險因素篩選 LASSO 模型中的最佳因素(Lambda)選擇通過最小標準的5 倍交叉驗證。對數(shù)繪制偏似然偏差(二項偏差)曲線。用最小準則和最小準則的1 SE(1-SE 準則)在最優(yōu)值處畫虛線（見圖1）。LASSO 系數(shù)廓線的10 個特征，對對數(shù)序列生成了一個系數(shù)剖面圖。在使用5 倍交叉驗證選擇的值處繪制垂直線，其中最優(yōu)的Lambda 產(chǎn)生了7 個非零系數(shù)的特征（見圖2），選出7 個危險因素：年齡＞60 歲、術(shù)中輸血、BMI≥24 kg/m2、術(shù)前D-二聚體≥500 μg /L、術(shù)中失血量＞500 mL、糖尿病、術(shù)前下肢病變。

圖1 LASSO 回歸篩選預(yù)測因素

圖2 LASSO 系數(shù)曲線二項異常

2.2 外科手術(shù)后病人下肢深靜脈血栓的多因素分析 多重共線性檢驗顯示：不存在多重共線問題?；诓±龑φ盏?94 例病人，10 個因素減少為7 個潛在預(yù)測因素：年齡＞60 歲、術(shù)中輸血、BMI≥24 kg/m2、術(shù)前D-二聚體≥500 μg /L、術(shù)中失血量＞500 mL、糖尿病、術(shù)前下肢病變等。Logistic 回歸分析顯示，年齡＞60歲、術(shù)中輸血、BMI≥24 kg/m2、D-二聚體≥500 μg/L、術(shù)中失血量＞500 mL 為外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓的影響因素。見表2。

表2 外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓的多因素分析

2.3 外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測模型的構(gòu)建 使用R 軟件，根據(jù)上述5 個獨立影響因素以及各因素對應(yīng)的回歸系數(shù)，構(gòu)建外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測模型：繪制外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的列線圖，見圖3。根據(jù)列線圖中的變量分類，可得到每項指標對應(yīng)的分數(shù)，將各項分數(shù)相加計算總分，總分對應(yīng)的預(yù)測概率就是外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生的概率。

圖3 外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測模型的列線圖

2.5 外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測模型列線圖預(yù)測的校準曲線 圖4 中對角線虛線表示理想模型的完美預(yù)測，實線表示列線圖的性能，其中更接近對角線虛線表示更好的預(yù)測，圖4 顯示列線圖預(yù)測良好。

圖4 列線圖預(yù)測的校準曲線

2.6 外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測模型的驗證 預(yù)測模型驗證結(jié)果顯示：建模組外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的ROC 曲線下面積(area under curve，AUC)為0.909[95%CI(0.873，0.944)]，預(yù)測性能良好，見圖5；驗證組外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的AUC為0.923[95%CI（0.865， 0.983）]，預(yù)測性能良好，見圖6。

圖5 預(yù)測模型在建模組中的ROC 曲線

圖6 預(yù)測模型在驗證組中的ROC 曲線

3 討論

3.1 構(gòu)建外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測模型的意義 外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測模型的矯正曲線顯示，模型預(yù)測能力良好；預(yù)測模型在建模組中AUC 為0.909[95%CI(0.873，0.944)]，在驗證組中AUC 為0.923[95%CI(0.865，0.983]，說明外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測模型在外科手術(shù)后病人中識別下肢深靜脈血栓的準確度高。本研究依據(jù)該模型繪制了列線圖，將下肢深靜脈血栓危險因素進行可視化呈現(xiàn)，具有較強的直觀性和應(yīng)用性，為臨床護士快速制定病人術(shù)后干預(yù)措施提供便利。病人發(fā)生下肢深靜脈血栓是一個動態(tài)變化的過程，導(dǎo)致病人發(fā)生下肢深靜脈血栓危險因素的客觀數(shù)值隨病情變化而變化，醫(yī)護人員可采用該模型測量危險因素變化狀態(tài)，對病人進行動態(tài)風(fēng)險評估，對高風(fēng)險人群采取相應(yīng)的護理干預(yù)和針對性的預(yù)防措施，實現(xiàn)早預(yù)測、早發(fā)現(xiàn)、早治療，從而降低下肢深靜脈血栓的發(fā)生率，最大限度地控制危險因素在標準范圍內(nèi)，提高病人生存質(zhì)量，降低救治成本。

3.2 外科手術(shù)病人術(shù)后下肢深靜脈血栓相關(guān)危險因素分析

3.2.1 年齡與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系與年輕人比較，老年人靜脈瓣膜動力弱、血管硬化、血液黏度高，下肢深靜脈血栓發(fā)生率高[12]。國外研究表明，隨著病人年齡的增長，下肢深靜脈血栓發(fā)生率不斷上升［17-18］。本研究顯示，外科手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓與病人年齡有關(guān)，年齡＞60 歲的老年人發(fā)生率明顯增高，與商福青等[5]研究一致。因此，建議醫(yī)護人員加強對年齡＞60 歲術(shù)后病人的護理，密切關(guān)注病人術(shù)后病情變化，進行預(yù)防性管理，降低60 歲以上的老年人群外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率。

3.2.2 術(shù)前D-二聚體與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系 D-二聚體是血液中纖維蛋白降解產(chǎn)物，可以根據(jù)D-二聚體判斷纖溶亢進程度，作為病人血液高凝狀態(tài)的標志產(chǎn)物[19]。本研究顯示，外科手術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓與手術(shù)前D-二聚體含量有明顯的關(guān)系，D-二聚體≥500 μg/L 的病人術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯高于D-二聚體＜500 μg/L 的病人，與楊玉春等[10]研究結(jié)果一致，故認為術(shù)前D-二聚體≥500 μg/L是外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險因素之一，可根據(jù)D-二聚體的變化狀態(tài)靈活調(diào)整護理計劃，最大限度地促進病人康復(fù)。

3.2.3 術(shù)中失血量與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系 術(shù)中失血導(dǎo)致病人體內(nèi)血容量下降，進而導(dǎo)致血流動力學(xué)發(fā)生變化，病人血液流速減緩，呈高凝狀態(tài)，增加病人術(shù)后發(fā)生靜脈血栓的風(fēng)險。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中失血量＞500 mL 的病人術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓的概率增加，與李永新等[6]研究結(jié)果一致。故認為術(shù)中失血量＞500 mL 是外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險因素之一。

3.2.4 術(shù)中輸血與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系 有研究指出，庫存血液經(jīng)過常規(guī)濾器洗滌后，仍然會有碎粒、血塊，病人輸入庫存血，會不同程度地影響深靜脈血栓發(fā)生率[20-21]。本研究表明，手術(shù)中給病人輸血，下肢深靜脈血栓發(fā)生率明顯升高，與易偉林等[7]研究結(jié)果一致，術(shù)后下肢深靜脈血栓發(fā)生率與術(shù)中輸血呈正相關(guān)。因此，手術(shù)病人需要輸血時，應(yīng)優(yōu)先考慮自體輸血，降低因輸入庫存血導(dǎo)致外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的發(fā)生。

3.2.5 BMI 與外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的關(guān)系研究表明，肥胖可能引發(fā)病人靜脈血栓栓塞，原因可能是：身體脂肪限制靜脈回流，促進炎癥、血栓形成和低纖維蛋白溶解環(huán)境的物理影響，體重減輕已被證明可將凝血因子和纖溶酶原激活劑抑制劑-1 的濃度降至正常范圍[22]。本研究顯示，BMI≥24 kg/m2增加下肢深靜脈血栓發(fā)生率，與易偉林等[7]研究一致。故認為BMI≥24 kg/m2是外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的危險因素之一。

3.3 局限性 本研究納入病例來自一所綜合性三級甲等醫(yī)院，術(shù)后發(fā)生下肢深靜脈血栓病人數(shù)量較少，未來研究應(yīng)擴大樣本量，進一步提高結(jié)論的精準度和說服力，為臨床發(fā)展提供更加科學(xué)、有效的理論支持。

4 小結(jié)

本研究建立外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓風(fēng)險預(yù)測模型，探索外科手術(shù)后病人下肢深靜脈血栓預(yù)防及評估的指標：年齡＞60 歲、術(shù)中輸血、BMI≥24 kg/m2、術(shù)前D-二聚體≥500 μg/L、術(shù)中失血量＞500 mL。經(jīng)過校準圖和ROC 曲線進行驗證，具有較高的預(yù)測價值，可幫助臨床醫(yī)生、護士控制危險因素，降低外科手術(shù)后下肢深靜脈血栓的風(fēng)險。