劉靚，曹新廣，王文佳，代楠，郭長青

（鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

食管-胃底靜脈曲張（esophageal and gastric varices，EGV）是肝硬化失代償期最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約有近一半的肝硬化患者合并有EGV，并且在還未發(fā)生EGV的患者中，也在以每年約5.00%的速度增長[1]，若未及時(shí)治療，再出血發(fā)生率高達(dá)60.00%，一旦發(fā)生急性大出血，將嚴(yán)重威脅患者生命安全[2]。隨著內(nèi)鏡設(shè)備的更新，及內(nèi)鏡治療技術(shù)的成熟，內(nèi)鏡下治療已成為門靜脈高壓所致EGV 的首選治療方式。

超聲內(nèi)鏡在觀察EGV 時(shí)，曲張靜脈血管呈圓形無回聲區(qū)，可清晰顯示。尤其是在觀察胃底靜脈曲張時(shí)，由于胃底皺襞粗大，通過超聲內(nèi)鏡掃查，可避免與胃底黏膜皺襞混淆，并可通過超聲視圖測量曲張靜脈直徑。根據(jù)內(nèi)鏡下觀察到的曲張靜脈分型及內(nèi)鏡醫(yī)師預(yù)測的靜脈曲張容積可估計(jì)組織膠用量[3]。目前，臨床上使用的幾種超聲內(nèi)鏡均不適用于EGV的治療。微探頭超聲內(nèi)鏡小巧，操作風(fēng)險(xiǎn)小，但其無法觀察血流情況，治療時(shí)不易檢出穿支靜脈，也無法作為治療鏡使用，應(yīng)用價(jià)值較小。環(huán)掃超聲內(nèi)鏡的鏡頭粗且硬，對(duì)中重度EGV 患者進(jìn)行掃查時(shí)，有較高的醫(yī)源性出血風(fēng)險(xiǎn)，掃查胃底病變時(shí)需倒鏡操作，執(zhí)行困難，且因探頭難以接近并垂直于病變部位，常無法獲得滿意的掃查圖像。前視超聲內(nèi)鏡進(jìn)鏡方向與白光內(nèi)鏡所視方向相同，可全面觀察消化道管腔內(nèi)情況，且其前端硬質(zhì)段更短，彎曲角度更大，倒鏡方便，與斜視超聲內(nèi)鏡相比，可垂直接近胃底曲張靜脈。本研究旨在比較普通內(nèi)鏡與前視超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療EGV的效果，以評(píng)估前視超聲內(nèi)鏡的臨床價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年5月－2021年5月本院收治的40 例EGV 患者的臨床資料，所有患者行套扎和組織膠注射治療。采用前視超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療的19 例患者為觀察組，普通內(nèi)鏡下治療的21 例患者為對(duì)照組。兩組患者年齡、性別、發(fā)病原因、靜脈曲張嚴(yán)重程度和Child-Pugh分級(jí)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)診斷為肝硬化門脈高壓的患者；②經(jīng)影像學(xué)或消化內(nèi)鏡證實(shí)為中重度食管和（或）胃底靜脈曲張的患者；③GOV1、GOV2和IGV1型EGV[4]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①已發(fā)生肝癌或肝性腦病者；②嚴(yán)重的心肺功能和（或）凝血功能異常者；③已行經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體靜脈分流術(shù)、脾栓塞、脾切除和脾切除+斷流術(shù)等門脈高壓干預(yù)治療的患者；④臨床資料不完善，依從性差，數(shù)據(jù)嚴(yán)重缺失者[5]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前所有患者行門脈計(jì)算機(jī)體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA），禁食水8 h，生命體征穩(wěn)定，符合全身麻醉要求。

1.3 內(nèi)鏡治療

所有操作均由同一位消化內(nèi)鏡醫(yī)師完成，并由同一醫(yī)師分別通過白光內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡評(píng)估血管直徑。

1.3.1 觀察組先在前視型線陣超聲電子胃鏡（TGF-UC260 J）（圖1）白光內(nèi)鏡及超聲視圖下掃查。彩色多普勒探查下，具有豐富血流信號(hào)的壁內(nèi)外管狀區(qū)域即為曲張靜脈，記錄曲張靜脈分級(jí)及分型。再根據(jù)胃部特殊結(jié)構(gòu)，胃底曲張靜脈治療采用改良的“三明治夾心法”，于超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下全面觀察消化道壁內(nèi)外血管，尋找血管來源支，將血管來源支作為靶靜脈，根據(jù)靜脈曲張分型及血管容積估計(jì)組織膠用量，制定個(gè)體化治療方案。注射針準(zhǔn)確穿刺血管后，注射聚桂醇（陜西天宇制藥）2至3 mL（圖2），再注射預(yù)估量組織膠（德國貝朗）并記錄用量，推注聚桂醇2至3 mL 后拔針。注射時(shí)，血管內(nèi)可見散在點(diǎn)狀高回聲點(diǎn)，注射后，彩色多普勒示注射部位無血流信號(hào)。若存在殘腔血流，可繼續(xù)進(jìn)行組織膠注射，消除血管殘腔。換鏡治療：更換胃鏡（GIF-Q260J），食管靜脈曲張采用套扎治療（7 環(huán)套扎器，美國COOK 公司），從食管下段曲張靜脈起始段開始螺旋向上套扎。

圖1 前視超聲內(nèi)鏡結(jié)構(gòu)特征Fig.1 The structural features of forward-viewing echoendoscope

圖2 前視超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下治療胃底曲張靜脈Fig.2 The treatment of the varices in gastric fundus under the guidance of forward-viewing echoendoscope

1.3.2 對(duì)照組直接用胃鏡（GIF-Q260J）治療。胃部治療采用改良的“三明治夾心法”，白光內(nèi)鏡下選擇胃底最明顯的曲張靜脈作為靶靜脈，并結(jié)合術(shù)前門脈CTA 估計(jì)組織膠用量后，注射聚桂醇+組織膠+聚桂醇（步驟同觀察組）。EGV 采用套扎治療，從食管下段曲張靜脈起始段開始螺旋向上套扎。

1.4 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后禁食水72 h，密切關(guān)注患者生命體征變化，積極給予對(duì)癥和支持治療，老年患者及合并基礎(chǔ)疾病較多者給予心電監(jiān)護(hù)。出院后逐一行電話隨訪，詳細(xì)記錄院外情況，必要時(shí)再次入院治療。督促患者治療后1個(gè)月來院復(fù)查。根據(jù)相關(guān)指南[6]及經(jīng)驗(yàn)[7]評(píng)估治療效果：①顯著：曲張靜脈減少50%以上；②一般：曲張靜脈縮小25%～50%；③無效：曲張靜脈縮小不足25%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)）和配對(duì)樣本的Wilcoxon 符號(hào)秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例表示，行χ2檢驗(yàn)或χ2校正檢驗(yàn)，有序分類資料采用兩獨(dú)立樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)（Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組通過超聲內(nèi)鏡及白光內(nèi)鏡兩種方式評(píng)估血管直徑，超聲內(nèi)鏡觀察曲張靜脈血管直徑為7.5（6.0，7.8）mm，白光內(nèi)鏡觀察曲張靜脈血管直徑為8.0（5.0，10.0）mm，兩種方式差值約3 mm 的患者有3 例，差值超過5 mm 的有1 例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.81，P＞0.05）。觀察組組織膠注射次數(shù)及用量均明顯少于對(duì)照組，兩組患者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后主要并發(fā)癥有發(fā)熱和胸痛等，給予相應(yīng)對(duì)癥治療后均好轉(zhuǎn)，兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后72 h～3 個(gè)月，觀察組總出血率為10.52%，與對(duì)照組的19.05%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)后1 個(gè)月所有患者復(fù)查胃鏡，觀察組中治療效果顯著、一般和無效的占比分別為63.16%、31.58% 和5.26%，與對(duì)照組的33.33%、38.10% 和28.57% 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中及術(shù)后情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

3 討論

隨著診療技術(shù)的提高，EGV 破裂出血的死亡率較之前降低，但1年內(nèi)再出血發(fā)生率仍為60.00%，死亡率高達(dá)33.00%[8]。不同類型及分級(jí)的EGV，選擇的治療點(diǎn)及組織膠用量不同。因此，對(duì)每位患者行超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下EGV 程度評(píng)估，并制定個(gè)體化精準(zhǔn)治療方案，在臨床工作中尤為重要。本研究比較了兩組患者組織膠使用情況、術(shù)后并發(fā)癥、治療效果和再出血發(fā)生情況，結(jié)果顯示：前視超聲內(nèi)鏡治療EGV可準(zhǔn)確測量曲張靜脈直經(jīng)，估計(jì)組織膠用量，并將穿刺針精準(zhǔn)刺入靶血管，與普通內(nèi)鏡相比，可提高治療效果，臨床應(yīng)用價(jià)值高，值得進(jìn)一步研究。本研究納入的患者中，對(duì)照組PT 較觀察組明顯延長（P＜0.05），因Child-Pugh 分級(jí)評(píng)分中包含PT，兩組患者Child-Pugh分級(jí)無明顯差異（P＞0.05），所以認(rèn)為：兩組患者整體肝功能差異不大，具有可比性。

普通內(nèi)鏡在進(jìn)行曲張靜脈掃查時(shí)，存在一定的漏診和誤診風(fēng)險(xiǎn)，若胃底黏膜粗大，輕度胃底曲張靜脈難以與胃底黏膜皺襞區(qū)別[9]；在EGV合并黏膜下腫物時(shí)，若未經(jīng)超聲內(nèi)鏡掃查而經(jīng)驗(yàn)性地行黏膜組織活檢，可能導(dǎo)致醫(yī)源性大出血，這些都可通過超聲內(nèi)鏡避免。對(duì)于內(nèi)鏡下多次治療的患者來說，當(dāng)存在潰瘍或瘢痕時(shí)，選擇最合適的治療點(diǎn)也很困難，并且難以明確靜脈曲張是否完全閉塞[10]。在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下進(jìn)行組織膠注射時(shí)，可及時(shí)消除組織膠注射后的血管殘腔，降低再出血率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生[11]。以往筆者在進(jìn)行胃靜脈曲張注射組織膠治療時(shí)，選擇從內(nèi)鏡下可見的較大曲張血管團(tuán)開始注射，此時(shí)需要較多的組織膠行多點(diǎn)注射，增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也提高了異位栓塞和術(shù)后排膠潰瘍的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

據(jù)報(bào)道[10]，穿支靜脈是EGV 復(fù)發(fā)性出血的危險(xiǎn)因素之一。穿支靜脈可作為傳入靜脈，食管周圍側(cè)支靜脈和食管旁側(cè)支靜脈通過穿支靜脈參與黏膜下EGV 的形成。對(duì)門靜脈高壓EGV 患者行超聲內(nèi)鏡掃查發(fā)現(xiàn)：食管周圍靜脈交通豐富的患者行套扎治療后復(fù)發(fā)率較高[12]。因此，可對(duì)超聲內(nèi)鏡掃查發(fā)現(xiàn)存在穿支靜脈的食管靜脈曲張患者，進(jìn)一步行穿支靜脈閉塞治療。

內(nèi)鏡下食管胃靜脈曲張精準(zhǔn)斷流術(shù)（endoscopic selective varices devascularization，ESVD）廣受推崇，此法是用透明穿刺針，在賁門胃疑似曲張靜脈處穿刺，尋找曲張靜脈，見明顯出血或回血時(shí)，再行曲張靜脈內(nèi)注射治療[13]。注射完畢后，多點(diǎn)穿刺判斷曲張靜脈是否完全阻斷，若穿刺點(diǎn)出血不止，則需再次選擇穿刺點(diǎn)進(jìn)行注射，但該方法在臨床上推廣應(yīng)用較為困難。首先，穿刺曲張靜脈選擇注射點(diǎn)易引起醫(yī)源性大出血，也易造成治療后遲發(fā)性出血，危險(xiǎn)性較大，對(duì)內(nèi)鏡中心綜合治療水平及內(nèi)鏡醫(yī)師技術(shù)要求較高；其次，由于不能明確血管腔內(nèi)組織膠填充情況，先要估計(jì)血管硬化程度，還要明確拔針后出血情況，以便進(jìn)行膠量補(bǔ)充，可能存在殘腔血流導(dǎo)致消除不全，后期出現(xiàn)排膠大出血。ESVD實(shí)行的最大困難是尋找血管來源支，其管徑一般較小，位置深在，穿壁扭曲，并易被其他曲張靜脈覆蓋。超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下食管胃曲張靜脈精準(zhǔn)斷流術(shù)（EUS guided-selective varices devascularization，EUS-SVD）是超聲內(nèi)鏡與ESVD 的有機(jī)結(jié)合，在超聲內(nèi)鏡的實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，對(duì)EGV 血管來源支進(jìn)行準(zhǔn)確穿刺和注射，實(shí)時(shí)觀察血管腔及血流變化，精準(zhǔn)治療。前視超聲內(nèi)鏡則以其獨(dú)特的前端結(jié)構(gòu)使EUS-SVD由理論走向?qū)嵺`。

綜上所述，因胃底的特殊形態(tài)結(jié)構(gòu)和超聲內(nèi)鏡的彎曲度所限，部分患者行前視超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下直接組織膠注射會(huì)存在盲區(qū)，中途需換用普通內(nèi)鏡完成胃底組織膠注射。故此，有待在今后不斷升級(jí)和改進(jìn)中，實(shí)現(xiàn)全程前視超聲內(nèi)鏡下精準(zhǔn)可視化治療。