葉潔桐，季雪良，武群燕，周增麗，馬旭

（浙江省麗水市人民醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 麗水 323000）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD）由內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）發(fā)展而來，近年來，在消化道黏膜及黏膜下層的早癌及癌前病變治療中應(yīng)用廣泛，因其創(chuàng)口小、術(shù)后恢復(fù)快、整塊切除率高和復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)而備受認(rèn)可，但ESD手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，操作難度大，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[1-3]。ESD 常見并發(fā)癥有發(fā)熱、術(shù)后穿孔、狹窄和出血等，并發(fā)癥的發(fā)生會(huì)明顯延長(zhǎng)術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，進(jìn)而影響ESD預(yù)后。而與身體各項(xiàng)素質(zhì)較好的青年人相比，老年人的身體機(jī)體衰退，合并有較多基礎(chǔ)疾病，對(duì)外科手術(shù)耐受程度低。因此，內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)已成為老年患者的首選治療術(shù)式。但臨床上關(guān)于不同年齡消化系統(tǒng)疾病患者行ESD安全性的研究較少[4-5]。基于此，本研究對(duì)120例接受ESD治療的消化系統(tǒng)疾病患者進(jìn)行研究，探討年齡及病變部位對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生率的影響，為此類患者的治療提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)我院2019年6月－2021年6月120 例ESD 患者進(jìn)行研究，根據(jù)患者手術(shù)時(shí)年齡分為老年組（≥60歲，52 例）和非老年組（＜60 歲，68 例）。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為消化系統(tǒng)疾?。òㄊ彻?、胃、十二指腸、結(jié)腸和直腸）；②首次行ESD 且獲得成功者；③患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙；②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤；③合并淋巴結(jié)或遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移者；④免疫缺陷者；⑤凝血功能障礙者；⑥有交流障礙無法配合研究者。兩組患者性別和病變部位比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者基礎(chǔ)資料比較 例（%）Table 1 Comparison of basic data between the two groups n（%）

1.2 方法

1.2.1 儀器電子胃鏡（日本Olympus GIFQ260J），透明帽（MH-596），黏膜切開刀（KD-650U、KD-612U），CO2氣泵，注射針（江蘇安特爾ATE-ZSZ-23×1600×23×5），微創(chuàng)組織夾（南京微創(chuàng)ROCC-D-26-195-C），常州樂奧醫(yī)療荷包環(huán)結(jié)扎裝置，高頻電切裝置（德國ERBE VIO 200D），氬離子凝固器（德國ERBE APC300-ICC 200）。黏膜下注射液體為甘油果糖、亞甲藍(lán)及腎上腺素混合液。

1.2.2 手術(shù)步驟于術(shù)前行全身麻醉，確定病灶浸潤(rùn)深度，給病灶表面染色，確定病變范圍。電凝標(biāo)記病灶，采用混合液注射病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)，沿標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)切開黏膜，從切開邊緣剝離病變黏膜，黏膜下間斷性注射，剝離時(shí)黏膜始終抬舉，直至完全剝離病變，以熱活檢鉗處理創(chuàng)面。

1.3 觀察指標(biāo)

對(duì)比兩組患者性別、年齡、病變部位和合并基礎(chǔ)疾病等各項(xiàng)信息。統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況，并發(fā)癥包括：發(fā)熱、術(shù)后穿孔、狹窄和出血。其中，狹窄定義為：標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡（直徑11 mm）難以通過食管管腔[6]；出血定義為具備以下兩項(xiàng)及以上[6]：①存在頭暈、黑便和嘔血等癥狀；②術(shù)后血壓下降20 mmHg；③術(shù)后血紅蛋白下降＞20 g/L；④經(jīng)內(nèi)鏡檢查為潰瘍出血。統(tǒng)計(jì)兩組患者不同病變部位并發(fā)癥發(fā)生情況。還統(tǒng)計(jì)不同病變部位總的并發(fā)癥的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩兩比較行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，多因素分析采用多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

老年組術(shù)后發(fā)熱和狹窄發(fā)生率明顯高于非老年組（P＜0.05），術(shù)后穿孔和出血發(fā)生率兩組患者比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 2 Comparison of complications between the two groups n（%）

2.2 兩組患者不同病變部位并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組患者食管、胃、十二指腸、結(jié)腸和直腸的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同病變部位并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 3 Comparison of complications at different lesion sites between the two groups n（%）

續(xù)表3Table 3

2.3 不同病變部位總的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

不同病變部位并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 不同病變部位總的并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 4 Comparison of total complications in different lesions n（%）

2.4 ESD 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic分析

將有差異的因素納入Logistic模型，行量化賦值，因變量為ESD術(shù)后是否發(fā)生并發(fā)癥（是=1，否=0），自變量為年齡（老年=1，非老年=0）和病變部位（食管=1，胃、十二指腸、結(jié)腸和直腸=0），經(jīng)多因素Logistic回歸分析證實(shí)，老年和食管病變是ESD術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表5。

表5 ESD術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的多因素Logistic分析Table 5 Multivariate Logistic analysis of the risk of complications after ESD

3 討論

近年來，隨著臨床檢查技術(shù)的發(fā)展和廣泛應(yīng)用，在癌前病變和早癌時(shí)期就被檢出消化道腫瘤的患者越來越多，其治療方式也受到廣大醫(yī)師和患者關(guān)注[7]。既往臨床多采用外科切除的方法對(duì)患者進(jìn)行治療，但外科手術(shù)創(chuàng)傷大，患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)大，而老年患者各項(xiàng)機(jī)能逐漸衰退，對(duì)手術(shù)切除治療的耐受力相對(duì)較差[8]。ESD 具有微創(chuàng)性，對(duì)消化道刺激小，可較好地保留胃腸道各項(xiàng)功能，患者恢復(fù)快，痛苦相對(duì)較小，安全性高，且ESD可徹底切除病灶，完整地保留病灶組織，為臨床病理組織診斷提供了便利，也有利于患者術(shù)后護(hù)理[9-11]。

本研究中，兩組患者術(shù)后穿孔和出血發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后穿孔會(huì)引起縱隔氣腫、彌漫性腹膜炎等并發(fā)癥，持續(xù)黏膜下注射可有效避免術(shù)后穿孔。向腔外生長(zhǎng)或病灶直徑較大的黏膜下腫瘤，發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)較高，需要提前進(jìn)行“預(yù)荷包縫合”，甚至主動(dòng)穿孔，可避免出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥[12-14]。出血為ESD常見并發(fā)癥，電凝止血和止血鉗的使用可降低出血風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)前內(nèi)鏡檢查可使施術(shù)者明確病灶情況，在手術(shù)操作過程中有效避開血流量較大的血管，并在術(shù)中邊治療邊止血，降低了出血發(fā)生率[15-16]。

本研究中，兩組患者食管、胃、十二指腸、結(jié)腸和直腸的并發(fā)癥發(fā)生情況比較，差異均無統(tǒng)計(jì)意義，但不同病變部位并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其中，食管并發(fā)癥相對(duì)較多。陳偉琴等[17]也提出，食管和結(jié)腸部位ESD術(shù)后并發(fā)癥較多，與本研究相符?？紤]原因?yàn)椋翰∽儾课坏慕馄式Y(jié)構(gòu)會(huì)在一定程度上對(duì)ESD難易程度和手術(shù)創(chuàng)傷造成影響，進(jìn)而引發(fā)并發(fā)癥[18]。

經(jīng)多因素Logistic 回歸分析證實(shí)，老年和食管病變是ESD 術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。因此，采用ESD術(shù)對(duì)老年或食管病變患者進(jìn)行治療時(shí)，需要密切關(guān)注患者術(shù)中狀態(tài)，仔細(xì)操作，從而降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，老年和食管病變患者ESD術(shù)后發(fā)生發(fā)熱和狹窄的風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床需要密切監(jiān)測(cè)。本研究尚存在不足之處：納入樣本量較少，結(jié)果可能存在一定偏倚，下一步將擴(kuò)充樣本量進(jìn)行研究。