王海霞，陶偉，司岑

（寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 消化內(nèi)科，寧夏 銀川 750004）

腐蝕性食管損傷可引起食管出血、穿孔或瘢痕狹窄等，而強(qiáng)酸強(qiáng)堿多引起難治性食管狹窄[1]。目前，內(nèi)鏡治療是良性食管狹窄的首選治療方式，包括：擴(kuò)張治療、放置支架和切開治療等[2]。難治性食管狹窄的最佳治療方式仍不明確。寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院行內(nèi)鏡治療的3例難治性腐蝕性食管狹窄患者均取得了滿意的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例1 患者男，28歲。誤服“強(qiáng)堿”造成腐蝕性食管炎狹窄。入院后，予以抗感染、抑酸、保護(hù)胃黏膜和營養(yǎng)支持等治療，4周后出現(xiàn)明顯吞咽困難，食管造影提示：食管全程狹窄，瘢痕狹窄數(shù)＞3個（腐蝕后形成的瘢痕狹窄個數(shù)），食管上段最狹窄處直徑＜3 mm，最長狹窄為10 cm。35 d 后首次行電子胃鏡檢查，提示：Zargar 分級[3]為Ⅱa級（圖1），Stooler吞咽困難分級[4]為4級。

圖1 電子胃鏡下食管腐蝕情況Fig.1 Esophageal corrosion under electronic gastroscopy

1.1.2 病例2患者男，49 歲。因誤服“強(qiáng)鹽酸”引起吞咽困難入院?；颊弋?dāng)時感咽痛、惡心和胸骨后燒灼樣疼痛，伴呼吸困難。立即在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行食管造影，提示：上中段食管壁增厚，最狹窄處直徑＜5 mm，最長狹窄為5 cm，未見穿孔及瘺管。行洗胃等治療后，當(dāng)天轉(zhuǎn)入本院完善電子喉鏡檢查，提示：咽喉部黏膜大片化學(xué)性燒傷。予以氣管切開、抑酸及置入營養(yǎng)管等治療，1 周后出院，3 周后出現(xiàn)飲水困難。23 d 后首次行胃鏡檢查，提示：Zargar 分級為Ⅱb級，Stooler吞咽困難分級為4級。

1.1.3 病例3患者女，59歲。因誤服“燒堿”入院。胸部CT 提示：雙肺間質(zhì)性改變，雙肺下葉少許炎癥，食管管腔變窄，管壁增厚、水腫，以食管上段較為明顯。3 周后出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難，行胃鏡檢查，提示：距門齒20～31 cm的管腔多處狹窄，最長狹窄6 cm，賁門有疝囊形成，Zargar 分級為Ⅱb級，Stooler吞咽困難分級為4級。

1.2 難治性食管狹窄的定義和治療時機(jī)

1.2.1 定義難治性食管狹窄的定義為：每2 周進(jìn)行1 次內(nèi)鏡下擴(kuò)張治療，連續(xù)進(jìn)行5 次，行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡仍不能通過狹窄部位或再次診斷為食管狹窄[5]。

1.2.2 治療時機(jī)中國食管良惡性狹窄內(nèi)鏡下防治專家共識[5]中推薦，治療難治性食管良性狹窄可行內(nèi)鏡探條擴(kuò)張術(shù)、內(nèi)鏡下推進(jìn)式放射狀切開術(shù)（endoscopic push-radial dissection，EPRD）聯(lián)合局部注射激素或內(nèi)鏡下支架植入術(shù)。每次治療時機(jī)：出現(xiàn)吞咽困難＞1級予以治療。

1.3 治療方法

3 例患者在服用腐蝕性物質(zhì)3 至4 周后均出現(xiàn)嚴(yán)重的食管狹窄（圖2），吞咽困難為4級。上段食管狹窄嚴(yán)重行手術(shù)治療風(fēng)險高，且術(shù)后并發(fā)癥多，效果不佳。因此，均未行手術(shù)治療。良性食管狹窄的一線治療方法是內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)，3例患者初始均選擇內(nèi)鏡下硬式探條擴(kuò)張治療（圖3）。經(jīng)多于5次的單純擴(kuò)張治療后，3例患者行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)鏡仍不能通過狹窄部位，進(jìn)展為難治性食管狹窄。在獲得病例1和病例2同意后，予以支架植入術(shù)。食管支架植入術(shù)的過程：采用全覆膜金屬支架（南京微創(chuàng)/西格瑪），依據(jù)患者的需求制定尺寸，經(jīng)內(nèi)鏡評估食管狹窄程度，支架的長度和尺寸均不小于狹窄上下邊緣2 cm。見圖4。病例1 行支架植入術(shù)7次合并間斷擴(kuò)張治療19次；病例2行支架植入術(shù)5次合并間斷擴(kuò)張治療18次。經(jīng)單純內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)和支架植入術(shù)治療后，2 例患者仍出現(xiàn)2 級以上吞咽困難，再行EPRD 治療。EPRD 操作過程：先于胃鏡下明確食管狹窄的位置和直徑，再推進(jìn)式用IT刀或HOOK刀，沿食管縱軸呈放射狀切開瘢痕至淺肌層，采用止血鉗或氬等離子體凝固術(shù)預(yù)防性創(chuàng)面止血，并分點(diǎn)注射地塞米松0.5 mL[6]。見圖5。病例1切開治療5 次，病例2 治療4 次，后續(xù)仍間斷維持?jǐn)U張治療（病例1 治療14 次，病例2 治療11 次）。由于經(jīng)濟(jì)條件有限，病例3 約1 個月左右行1 次擴(kuò)張治療，治療25次后仍反復(fù)出現(xiàn)嚴(yán)重吞咽困難，選擇EPRD治療2 次后，患者仍出現(xiàn)2 級以上吞咽困難，患者自行拒絕切開治療，后改為支架植入治療3次后繼續(xù)維持?jǐn)U張治療6次。

圖2 食管狹窄Fig.2 Esophageal stenosis

圖3 內(nèi)鏡探條擴(kuò)張術(shù)Fig.3 Endoscopic bougie dilation

圖4 內(nèi)鏡下支架植入術(shù)Fig.4 Endoscopic stent implanting

圖5 EPRD過程Fig.5 Endoscopic push-radial dissection

1.4 療效判定

1.4.1 顯效經(jīng)治療后，食管狹窄部位直徑達(dá)10 cm 以上，吞咽困難明顯改善，可進(jìn)食半流質(zhì)或普食。

1.4.2 有效經(jīng)治療后，食管狹窄部位的直徑為5～9 cm，吞咽困難有改善，可進(jìn)食流質(zhì)或半流質(zhì)食物。

1.4.3 無效食管狹窄部位直徑＜5 cm，僅能進(jìn)食少量稀流質(zhì)或不能進(jìn)食[7-8]?？傆行?（有效次數(shù)+顯效次數(shù)）/治療總次數(shù)×100%。

1.4.4 緩解標(biāo)準(zhǔn)吞咽困難分級為0 級或1 級，標(biāo)準(zhǔn)胃鏡通過無阻力，且繼續(xù)隨訪8周無狹窄發(fā)生[5]。

2 結(jié)果

病例1 行支架植入術(shù)7 次合并間斷擴(kuò)張治療19次，后續(xù)行EPRD 5 次及維持?jǐn)U張治療14 次；病例2 行支架植入術(shù)5 次合并間斷擴(kuò)張治療18 次，后續(xù)行EPRD 4 次及維持?jǐn)U張治療11 次；病例3 行擴(kuò)張治療25 次及EPRD 治療2 次后，改支架植入術(shù)治療3 次及維持?jǐn)U張治療6 次（附表）。3 例患者均超過6 個月未出現(xiàn)狹窄。3 例患者內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張治療的顯效率及總有效率均隨著治療次數(shù)增多而增高，并且每次治療后狹窄的緩解時間也明顯延長。隨著治療次數(shù)增多，采用該3 種治療方式的患者，吞咽困難情況明顯好轉(zhuǎn)，均達(dá)到緩解（圖6），而支架植入術(shù)改善效果最明顯。

圖6 治療后食管狹窄得到緩解Fig.6 Esophageal stricture relief after treatment

附表 3例患者不同時期內(nèi)鏡下治療效果Attached table The effect of endoscopic treatment in 3 patients at different stages

3 討論

誤服是造成消化道腐蝕性損傷的主要原因之一[9]。食管腐蝕損傷可導(dǎo)致食管出血、穿孔或狹窄等，而食管狹窄是臨床治療的一大難點(diǎn)。近年來，內(nèi)鏡手術(shù)作為治療腐蝕性食管狹窄的手段之一，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床。多項(xiàng)研究[5，10-11]提到，針對良性狹窄的患者，首選內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療，可解決大部分的良性食管狹窄，但難治性食管狹窄往往需要多次、反復(fù)的擴(kuò)張，這會增加出血和穿孔的概率，加大患者痛苦，且總體療效也欠滿意[6]。內(nèi)鏡下擴(kuò)張失敗時，可考慮切開或支架植入治療。有研究[12-13]表明，對于病程短、狹窄段短和損傷輕的患者，內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)治療效果好，而對于病程較長、長段型和損傷重的患者，擴(kuò)張效果欠佳。目前，對于最佳擴(kuò)張時機(jī)的選擇，仍存在爭議。食管狹窄可在腐蝕性損傷后3周左右出現(xiàn)，80%的患者在2個月內(nèi)形成狹窄[14]。過早予以擴(kuò)張治療會增加穿孔的風(fēng)險。有學(xué)者[15]認(rèn)為，在腐蝕性損傷后3 周出現(xiàn)黏膜炎癥水腫消退、瘢痕形成時，行第一次擴(kuò)張療效較好。本研究中的3例患者由于經(jīng)濟(jì)問題，并沒有選擇在最佳時機(jī)進(jìn)行治療。

多項(xiàng)研究[5，16-17]表明，針對難治性食管狹窄，在內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)治療失敗時，可考慮內(nèi)鏡下切開聯(lián)合局部注射激素或支架植入。激素可以抑制炎癥反應(yīng)，阻礙膠原沉積，并增加其局部分解，從而起到預(yù)防狹窄的作用。EPRD 治療難治性食管狹窄的短期療效明顯，且出血率低，是一種較好的治療方法[6]，與本研究結(jié)果一致，但其長期療效和遠(yuǎn)期并發(fā)癥仍需更多的研究來佐證。共識[5]中提到，內(nèi)鏡下支架植入治療難治性食管狹窄的復(fù)發(fā)率高。筆者在臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，患者植入支架后，會出現(xiàn)不同程度的胸口疼痛和食管反流等不適，影響生活質(zhì)量，并且支架容易發(fā)生移位或脫落，影響治療效果。因此，不建議作為首選治療方式。

本院收治的3例患者中，口服粉末狀腐蝕劑比液態(tài)的損傷重。此外，食管狹窄部位均是食管上、中段，這與王迪等[18]的研究結(jié)果一致。3 例患者在不同方式的反復(fù)治療后，均取得了較好的治療效果，且超過6個月未出現(xiàn)再狹窄，中期療效肯定，遠(yuǎn)期療效還有待進(jìn)一步觀察。本組患者治療中和治療后均無穿孔、感染、遲發(fā)性出血或消化道瘺等并發(fā)癥。本研究中的3例患者均接受了內(nèi)鏡下探條擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)及EPRD 3 種治療方式，在臨床操作中發(fā)現(xiàn)：3 種治療方式均有效，且支架植入術(shù)后患者的吞咽困難改善最明顯，并且隨著治療次數(shù)增多，患者的緩解時間明顯延長。雖然本研究病例數(shù)較少，并且沒有獲得最佳治療時間，尚不能明確內(nèi)鏡下3種治療方式的優(yōu)劣，但與外科手術(shù)相比，內(nèi)鏡治療因其操作更容易、安全，且創(chuàng)傷小，住院時間更短，仍是治療難治性腐蝕性食管狹窄的首選方式。

綜上所述，內(nèi)鏡下擴(kuò)張術(shù)、支架植入術(shù)及EPRD均是治療難治性腐蝕性食管狹窄安全、有效的方法，可明顯改善患者的吞咽功能。對于難治性腐蝕性食管狹窄，往往需要反復(fù)多次治療，而最佳的治療時間及方案的選擇，仍需進(jìn)一步研究來驗(yàn)證。