王顯嶺，趙志峰

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 消化內(nèi)鏡科，遼寧 沈陽 110000）

十二指腸癌前病變及十二指腸早期癌是消化道重要且常見的疾病之一，多發(fā)生在降部及球降交界部，發(fā)病率為0.03%～0.25%，且以乳頭周圍居多[1-3]，既往多以外科手術(shù)進(jìn)行切除[4-6]。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)治療技術(shù)的蓬勃發(fā)展，內(nèi)鏡微創(chuàng)切除十二指腸癌前病變及十二指腸早期癌的報(bào)道越來越多。本院自2016年開展內(nèi)鏡下微創(chuàng)切除十二指腸癌前病變及十二指腸早期癌以來，共收治16 例患者，臨床治療效果較好。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月－2021年3月16例于本院發(fā)現(xiàn)的十二指腸癌前病變及十二指腸早期癌（位于降段及球降交界處）的患者的臨床資料。患者行內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopic submucosal dissection，ESD） 及內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（endoscopic mucosal resection，EMR）治療。所有病變均為單發(fā)，既往無十二指腸病變史和其他部位腫瘤史及家族史，2例既往有闌尾切除病史，2 例患有糖尿病。其中，男10例，女6 例，年齡29～75 歲，平均（47.9±9.9）歲。所有患者術(shù)前均行活組織檢查證實(shí)為十二指腸低級別上皮內(nèi)瘤變或高級別上皮內(nèi)瘤變。

1.2 儀器與器械

Olympus GIF-HQ290 電子胃鏡，Olympus GIFH260J電子胃鏡，高頻電發(fā)生器（德國ERBE，型號：VIO 300D），UCR 型二氧化碳泵，黏膜切開刀[AMHEK-O-2.4×2300（4）-N，安瑞]，熱凝鉗（AMHHF-A-2.4×2300，安瑞），一次性注射針（AMHSYB-2418-2304，安瑞），透明帽（XT-DL-128-40，尚賢），一次性使用止血夾（AMH-HCG-195-135，安瑞），透明質(zhì)酸鈉（15 mg/mL，欣可聆），結(jié)扎裝置（尼龍繩）（Loop-30，樂奧）。

1.3 方法

1.3.1 設(shè)備參數(shù)和液體配制手術(shù)使用高頻電發(fā)生器，電切電凝參數(shù)設(shè)置：①內(nèi)鏡電切Q（ENDO CUT Q）效果3，切割寬度2，切割時(shí)間間隔4，峰值電壓770 V；②強(qiáng)力電凝（FORCED COAG）效果3，最大功率40 W，峰值電壓1 100 V。黏膜下注射液體的配制：15 mL 生理鹽水加3 mL 透明質(zhì)酸鈉+巴曲亭2支+美蘭少許，充分震蕩搖勻。

1.3.2 手術(shù)方法在麻醉監(jiān)護(hù)下實(shí)施治療，內(nèi)鏡前方安裝透明帽。所有手術(shù)均由同一位主任醫(yī)師完成。主要過程包括：①應(yīng)用氬氣刀沿病變邊界外緣2 至3 mm 外環(huán)周標(biāo)記；②在標(biāo)記處黏膜下注射；③在標(biāo)記外緣2至3 mm處切開黏膜層，充分暴露黏膜下層；④應(yīng)用黏膜切開刀沿黏膜下層剝離至固有肌層，沿病變下的固有肌層逐步剝離，直至完整切除病變；對于位置欠佳且內(nèi)鏡下繼續(xù)剝離操作困難的病例，予以環(huán)形切開黏膜層及黏膜下層，用圈套器圈套切除，殘留組織用碗狀熱凝鉗切除；⑤術(shù)中用熱凝鉗對創(chuàng)面進(jìn)行止血；⑥取出切除的病變，用止血夾對吻縫合或止血夾聯(lián)合尼龍繩行荷包縫合創(chuàng)面。

1.3.3 放置胃腸減壓管經(jīng)胃鏡異物鉗輔助下或經(jīng)鼻胃鏡導(dǎo)絲引導(dǎo)下，放置胃腸減壓管至創(chuàng)面水平。經(jīng)減壓管注入造影劑后，透視下觀察2 次，間隔3 min，未見造影劑外滲后手術(shù)結(jié)束。

1.4 術(shù)后處理

將切除的病變平鋪于泡沫平板，沿切割邊緣固定，測量大小后，標(biāo)記口側(cè)及肛側(cè)，置于甲醛固定液中送組織病理學(xué)檢查。術(shù)后心電監(jiān)護(hù)1.0～2.0 d，禁食3.0～5.0 d，平臥于床或避免劇烈活動(dòng)。術(shù)后3.0～4.0 d 拔除胃腸減壓管。予以常規(guī)檢查血液分析，密切觀察患者心率、腹部體征、是否有腹痛及血便等。如腹部有不適癥狀者，行查體評估及腹部CT 等。術(shù)后隨訪3個(gè)月，復(fù)查內(nèi)鏡。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

所有病灶切除完整，無組織殘留。其中，9例病變位于降段乳頭對側(cè)，5 例位于降段乳頭偏對側(cè)，2例病變位于球降交界部，病變大小0.8～2.6 cm，平均（1.2±0.7） cm，切除標(biāo)本大小1.5～3.5 cm，平均（2.2±0.8） cm，手術(shù)時(shí)間54～127 min，平均（68.6±25.9）min，創(chuàng)面縫合止血夾數(shù)量12～19 個(gè)，平均（14.9±3.6）個(gè)，術(shù)后住院時(shí)間為6.5 d。病灶內(nèi)鏡下特征見圖1。

圖1 十二指腸降段癌前病變和十二指腸降段早期癌Fig.1 Precancerous lesions of the descending duodenum and early descending duodenum carcinoma

2.2 術(shù)中處理

術(shù)中均無嚴(yán)重出血發(fā)生。其中，2例病變位于球降交界部，剝離過程中內(nèi)鏡操作欠穩(wěn)定，鏡身控制欠佳；5例病變位于乳頭偏對側(cè)，位置欠佳，局部剝離區(qū)域難以抵及；以上7例病變繼續(xù)行黏膜下剝離難度較大，為避免手術(shù)時(shí)間過長，增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，均行環(huán)形切開黏膜層及黏膜下層，應(yīng)用圈套器圈套切除，殘留組織應(yīng)用碗狀熱凝鉗切除。9例病變完整剝離。其中，4例病變在剝離過程中出現(xiàn)固有肌層破損（圖2A），可見壁外網(wǎng)膜組織，穿孔面積約3 至4 mm2，均經(jīng)內(nèi)鏡下止血夾聯(lián)合尼龍繩荷包縫合創(chuàng)面（圖2B）。經(jīng)減壓管注入造影劑后，透視下觀察未見造影劑外滲。

圖2 ESD后創(chuàng)面Fig.2 The wound after ESD

2.3 術(shù)后處理

按術(shù)后要求進(jìn)行管理。所有患者均出現(xiàn)不同程度的腹痛和炎性指標(biāo)升高，予以抗炎及對癥治療，復(fù)查腹部CT。15 例患者均未發(fā)生氣腹、腹膜炎、膽瘺、胰瘺和腸道出血等術(shù)后并發(fā)癥；1例患者術(shù)后發(fā)生腹痛和腹膜炎，行完整剝離切除后，術(shù)中未發(fā)現(xiàn)固有肌層破損，術(shù)后第3天經(jīng)急診內(nèi)鏡下探查發(fā)現(xiàn)部分止血夾脫落，創(chuàng)面可見3 mm 固有肌層漏口，有少量膽汁性液體溢出，無膿性分泌物（圖3），考慮為術(shù)后遲發(fā)性穿孔，內(nèi)鏡修補(bǔ)難度大，行急診外科追加腹腔鏡下局部修補(bǔ)術(shù)，恢復(fù)良好出院。

圖3 術(shù)后第3天內(nèi)鏡下探查所示Fig.3 Endoscopic exploration on 3rd day after operation

2.4 術(shù)后病理

術(shù)后病理提示：9 例低級別上皮內(nèi)瘤變；6 例高級別上皮內(nèi)瘤變；1例十二指腸腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變、癌變，瘤組織浸潤至黏膜下層，行免疫組化未見侵犯神經(jīng)組織，脈管內(nèi)瘤栓（-）。所有病理標(biāo)本基底及邊緣均未見瘤組織殘留。

2.5 術(shù)后病理癌變者

1例患者術(shù)后病理提示癌變。免疫組化提示：瘤組織浸潤至黏膜下層，為sm1 期，行全身PET-CT 未見其他區(qū)域轉(zhuǎn)移灶，仍建議患者追加外科手術(shù)治療，患者及家屬拒絕外科手術(shù)并簽字。

2.6 術(shù)后復(fù)查

所有患者術(shù)后3個(gè)月復(fù)查胃鏡提示：創(chuàng)面愈合良好，形成瘢痕，無復(fù)發(fā)，管腔通暢，無狹窄。見圖4。

圖4 術(shù)后復(fù)查胃鏡Fig.4 Postoperative review gastroscopy

3 討論

本組16 例患者均因胃腸道不適或體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)十二指腸病變，最小年齡29 歲，最大年齡75 歲。十二指腸癌前病變及十二指腸早期癌無特殊的臨床癥狀及體征。其中，14例（87.5%）位于降段乳頭對側(cè)或偏對側(cè)，2例（12.5%）位于球降交界部，以降段居多。病變內(nèi)鏡下表現(xiàn)為邊界欠清晰，最大直徑約為2.6 cm，最小0.8 cm，表面腺體形態(tài)欠規(guī)整，部分腺體小且排列密集，部分腺管缺失融合，窄帶成像技術(shù)下顯示表面腺管排列紊亂、不規(guī)則，血管形態(tài)粗細(xì)不等，分布不均勻，部分迂曲，部分病變與皺襞融合或沿皺襞生長，還有部分病變活檢鉗觸之易出血。目前，對十二指腸癌前病變及早期癌的內(nèi)鏡診斷缺乏相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)[2-3]。根據(jù)病理結(jié)果，筆者認(rèn)為，十二指腸癌前病變及十二指腸早期癌內(nèi)鏡下大致表現(xiàn)為：易沿皺襞生長，呈隆起型或微隆起型，可與皺襞融合，放大內(nèi)鏡、雙焦點(diǎn)內(nèi)鏡及窄帶成像技術(shù)可輔助診斷。因十二指腸折曲較大，皺襞多，臨床上十二指腸癌前病變及十二指腸早期癌發(fā)現(xiàn)較少，但并不代表其發(fā)病率低，工作中需仔細(xì)觀察，避免誤診和漏診[7]。

本組16例病灶中，9例（56.2%）完整剝離切除，7 例（43.8%）環(huán)形剝離黏膜層及黏膜下層后，應(yīng)用圈套器圈套切除及熱凝鉗處理殘余病灶，其中4 例（25.0%）固有肌層破損，采用全層剝離，術(shù)中未出現(xiàn)明顯出血。筆者認(rèn)為，在術(shù)中應(yīng)該注意：①黏膜下注射含有透明質(zhì)酸鈉的生理鹽水，可明顯提高黏膜下液體層張力、厚度，延長支撐時(shí)間；手術(shù)中均采用直視內(nèi)鏡下剝離技術(shù)，要求透明帽輔助視野不丟失，且切開刀尖實(shí)時(shí)可見；②十二指腸降段及球降交界部腸腔折曲較大，空間小，腸壁薄，內(nèi)鏡操控性差，特別是位于十二指腸球降交界部及降段乳頭偏對側(cè)的病變，無論病變大小，ESD過程中均易出現(xiàn)鏡身控制欠佳、鏡身不穩(wěn)定和局部剝離區(qū)域難以抵及等情況，繼續(xù)行直視ESD難度較大，為避免手術(shù)時(shí)間過長，增加術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，可應(yīng)用預(yù)切開后圈套切除的方式降低手術(shù)難度，即：沿病變周邊環(huán)形剝離黏膜層及黏膜下層后，應(yīng)用圈套器圈套切除病變，圈套切除時(shí)，可采用凝切電切混合的策略，預(yù)防出血，若殘留病灶，可用碗狀熱凝鉗分次鉗除病灶；③手術(shù)開始時(shí)筆者常規(guī)應(yīng)用CO2泵，對于一些較大的病變，術(shù)前要做好全層切除的評估，一旦術(shù)中固有肌層破損，可應(yīng)用圈套器圈套切除病變，并盡早完成手術(shù)，控制氣體量，應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合止血夾縫合創(chuàng)面，注入造影劑觀察有無造影劑外滲，術(shù)后復(fù)查腹部CT；④若術(shù)后創(chuàng)面最大直徑小于1.5 cm，且固有肌層無破損，常規(guī)應(yīng)用止血夾對吻縫合，其余均應(yīng)用尼龍繩聯(lián)合止血夾縫合。

本研究中，1 例病例在術(shù)后第3 天出現(xiàn)腹膜炎體征，復(fù)查腹部CT 及內(nèi)鏡下探查提示為遲發(fā)性穿孔，行急診腹腔鏡下局部修補(bǔ)手術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好出院。該病灶最大直徑約為1.0 cm，位于降段乳頭對側(cè)，術(shù)中完整剝離，且無肌層破損，止血夾對吻縫合，留置胃腸減壓管，術(shù)后常規(guī)禁食水3 d，常規(guī)應(yīng)用抑酸劑、消炎和補(bǔ)液。但術(shù)后第3天仍出現(xiàn)遲發(fā)性穿孔，考慮與以下幾個(gè)因素有關(guān)，并予以改進(jìn)措施：①熱凝鉗在對創(chuàng)面止血過程中熱凝過度（熱凝時(shí)間過長，反復(fù)對創(chuàng)面熱凝），采用的是強(qiáng)力電凝（FORCED COAG）效果3，最大功率40 W，峰值電壓1 100 V，熱凝效果過強(qiáng)，導(dǎo)致十二指腸固有肌層損傷過度，術(shù)后創(chuàng)面血供差，引起遲發(fā)性穿孔；建議：在對創(chuàng)面進(jìn)行止血時(shí)，改變電凝參數(shù)，采用柔和電凝（SOFT COAG）效果4，最大功率80 W，峰值電壓770 V，使固有肌層平行及垂直損傷降到最低，可以減少遲發(fā)性穿孔的發(fā)生；②筆者在放置胃腸減壓管時(shí)，應(yīng)用異物鉗將減壓管開口端放置到創(chuàng)面處，反復(fù)劃碰止血夾，個(gè)別止血夾會(huì)脫落，導(dǎo)致創(chuàng)面縫合不全，術(shù)后恢復(fù)階段留下遲發(fā)性穿孔隱患；另外，將減壓管放置到創(chuàng)面處，減壓管相當(dāng)于一個(gè)異物，可能刺激創(chuàng)面，影響愈合，但若不放置減壓管，乳頭處膽汁胰液分泌易腐蝕創(chuàng)面，也容易發(fā)生遲發(fā)性穿孔、出血、膽瘺和胰瘺等并發(fā)癥；目前對于放置減壓管對術(shù)后創(chuàng)面愈合是否有效有待進(jìn)一步研究，筆者的改進(jìn)方法：若留置減壓管，可將減壓管開口端放置到球降交界部或球部，但現(xiàn)有病例數(shù)較少，暫無數(shù)據(jù)支撐有無效果；③術(shù)后96 h之內(nèi)一定要警惕遲發(fā)性穿孔風(fēng)險(xiǎn)，需嚴(yán)格管理患者，本組1例發(fā)生術(shù)后遲發(fā)性穿孔的患者，及時(shí)予以腹腔鏡下局部修補(bǔ)術(shù)，腹腔鏡下觀察到穿孔部位被壁外網(wǎng)膜覆蓋，穿孔發(fā)現(xiàn)較早，僅形成局部感染，未造成大面積感染，修補(bǔ)成功率高，未增加外科手術(shù)難度；④十二指腸病變的內(nèi)鏡微創(chuàng)切除仍存在較大風(fēng)險(xiǎn)和挑戰(zhàn)[8-12]，術(shù)前要與患者及家屬充分溝通，告知術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，以及相應(yīng)的處理及替代方案，簽署知情同意書，同時(shí)與肝膽外科及胃腸外科做好溝通，為內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)保駕護(hù)航。

本組術(shù)后1例病理提示十二指腸腺瘤伴高級別上皮內(nèi)瘤變、癌變，瘤組織浸潤至黏膜下層，免疫組化檢查未見侵犯神經(jīng)組織，脈管內(nèi)瘤栓（-），出院后建議患者進(jìn)一步行全身PET-CT檢查，未發(fā)現(xiàn)腸外轉(zhuǎn)移及其他腫瘤病灶，通過會(huì)診及評估，未追加進(jìn)一步放化療。所有患者病理標(biāo)本基底及邊緣均未見瘤組織殘留，術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查胃鏡，提示：創(chuàng)面恢復(fù)良好，無管腔狹窄。

綜上所述，對于十二指腸癌前病變及十二指腸早期癌，內(nèi)鏡微創(chuàng)切除是一種重要的治療方法，療效確定，術(shù)后遲發(fā)性穿孔是主要并發(fā)癥。