宋碩，張全會，張瑜，史陽，賀德志，劉冰熔，李軍宏

（1.深圳市薩米醫(yī)療中心 中心實(shí)驗(yàn)室，廣東 深圳 518100；2.深圳市薩米醫(yī)療中心 消化內(nèi)科，廣東 深圳 518100；3.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 消化內(nèi)科，河南 鄭州 450052）

急性闌尾炎是臨床上最常見的急腹癥，發(fā)病率約為233/100 000[1]，主要采取闌尾切除術(shù)治療，但可能會出現(xiàn)傷口感染、腹腔粘連和感染等并發(fā)癥[2]，還可能導(dǎo)致陰性闌尾切除[3]。隨著微生物組學(xué)研究的深入，越來越多的證據(jù)[4]表明，闌尾具有免疫調(diào)節(jié)、維持菌群平衡、防止細(xì)菌和病毒感染等作用。因此，選擇保守治療是更為合理的方式。內(nèi)鏡下逆行闌尾炎治療術(shù)（endoscopic retrograde appendicitis therapy，ERAT）是2009年首次提出的一種微創(chuàng)治療急性闌尾炎的方法[5]，因其微創(chuàng)和不切除人體器官等優(yōu)點(diǎn)，受到廣泛關(guān)注。為進(jìn)一步明確ERAT技術(shù)的療效和安全性，本文通過Meta 分析對其治療急性闌尾炎的療效及安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價(jià)，旨在為ERAT的臨床應(yīng)用提供更多客觀的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CNKI數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、PubMed和谷歌學(xué)術(shù)中2017年－2020年發(fā)表的文獻(xiàn)，并對入選研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行擴(kuò)大檢索。采用的中文檢索詞包括“逆行闌尾炎治療”“急性闌尾炎”和“內(nèi)鏡”；英文檢索詞包括“retrograde appendicitis therapy”“ERAT”“acute appendicitis”和“endoscopic”。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：公開發(fā)表的與檢索詞相關(guān)的臨床研究，且包括對照傳統(tǒng)手術(shù)；語種為中文和英文；Jadad 評分≥3分；文獻(xiàn)中有患者數(shù)量、年齡和性別等指標(biāo)；研究指標(biāo)中至少涉及下列其中之一：住院時間、手術(shù)時間、并發(fā)癥和詳細(xì)情況。排除標(biāo)準(zhǔn)：綜述、個案報(bào)道、會議摘要、簡訊等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)數(shù)據(jù)提取及質(zhì)量評估

通過3 名評價(jià)員獨(dú)立對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行評估、篩選和提取基本數(shù)據(jù)。如在該過程中出現(xiàn)分歧，將通過討論或第三者解決。對入選的文獻(xiàn)采用Jadad評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評價(jià)：總分＜3分為低質(zhì)量文獻(xiàn)，總分≥3分為高質(zhì)量文獻(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用GraphPad Prism 8 分析相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道中不同級別醫(yī)院的基本情況，具體采用one-way ANOVA 進(jìn)行分析。采用Review Manager 5.3.5 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。具體分析方法如下：對符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，收集各組數(shù)據(jù)進(jìn)行Meta分析，I2＜50%時采用固定效應(yīng)模型分析；I2＞50%時采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析；計(jì)數(shù)資料計(jì)算比值比（odds ratio，）及95%CI，計(jì)量資料計(jì)算均數(shù)差（mean difference，MD） 及95%CI，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。同時，采用漏斗圖分析樣本敏感性，并評估偏倚風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻(xiàn)的流程

通過中英文檢索詞，3名評價(jià)員搜索綜合統(tǒng)計(jì)后獲得91 篇有效文獻(xiàn)，經(jīng)閱讀文獻(xiàn)內(nèi)容后，采用本研究評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)排除58 篇文獻(xiàn)，最終入選的有效文獻(xiàn)為33篇[6-38]，共2 729例患者。文獻(xiàn)篩選流程見圖1。納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

表1 納入研究的一般特征Table 1 General characteristics of included studies

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Fig.1 Flow chart of literature screening

2.2 文獻(xiàn)基本情況

通過對符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)（包括只含有ERAT 的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)），發(fā)現(xiàn)：所收集的數(shù)據(jù)在各級別醫(yī)院存在一定的差別。其中，來自三甲醫(yī)院的平均病例數(shù)，傳統(tǒng)手術(shù)組為29.70，ERAT組為25.77，均少于非三甲醫(yī)院的51.25和42.33（圖2A）。傳統(tǒng)手術(shù)組的平均住院時間較ERAT組明顯增加，增加最為明顯的是非三甲醫(yī)院的傳統(tǒng)手術(shù)組，平均住院時間為6.58 d；ERAT 組中三甲醫(yī)院平均住院時間為3.54 d，非三甲醫(yī)院為3.77 d（圖2B）。傳統(tǒng)手術(shù)組平均手術(shù)時間較ERAT組明顯增加，三甲醫(yī)院傳統(tǒng)手術(shù)組的平均手術(shù)時間為68.42 min，非三甲醫(yī)院為62.83 min；ERAT組中三甲醫(yī)院平均手術(shù)時間為45.78 min，非三甲醫(yī)院為44.69 min（圖2C）。三甲醫(yī)院傳統(tǒng)手術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率為8.13%，明顯低于非三甲醫(yī)院的18.08%；三甲醫(yī)院ERAT 組并發(fā)癥發(fā)生率為6.79%，與非三甲醫(yī)院的5.08%相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖2D）。三甲醫(yī)院傳統(tǒng)手術(shù)組的體溫恢復(fù)時間為2.12 d，非三甲醫(yī)院為2.30 d，略高于ERAT 組（圖2E），非三甲醫(yī)院的傳統(tǒng)手術(shù)組與三甲醫(yī)院ERAT 組的1.09 d比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與非三甲醫(yī)院ERAT組的1.32 d比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖2 納入文獻(xiàn)中不同級別醫(yī)院的基本情況Fig.2 Basic information of different grade of hospitals included in literature

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 兩組患者年齡比較總計(jì)33 項(xiàng)研究中，納入患者共計(jì)2 729 例。其中，ERAT 組1 255 例，傳統(tǒng)手術(shù)組1 474 例。納入研究中兩組具有同質(zhì)性（P=0.050，I2=31%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：ERAT 組納入患者年齡較傳統(tǒng)手術(shù)組?。∕D=-0.58，95%CI=-0.84～-0.31，P=0.000）。見圖3。

圖3 兩組患者年齡比較的森林圖Fig.3 Forest plot of comparison of the age between the two groups

2.3.2 兩組患者住院時間和手術(shù)時間比較共29 項(xiàng)研究比較了住院時間，納入患者2 498 例。其中，ERAT 組1 143 例，傳統(tǒng)手術(shù)組1 355 例。納入研究中兩組具有異質(zhì)性（P=0.000，I2=94%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：ERAT組的住院時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組（MD=-2.81，95%CI：-3.28～-2.34，P=0.000）。見圖4A。共23 項(xiàng)研究比較了手術(shù)時間，納入患者1 704 例。其中，ERAT 組853 例，傳統(tǒng)手術(shù)組851 例。納入研究中兩組具有異質(zhì)性（P=0.000，I2=65%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：ERAT 組手術(shù)時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組（MD=-20.24，95%CI：-22.63～-17.85，P=0.000）。見圖4B。

圖4 兩組患者住院時間和手術(shù)時間比較的森林圖Fig.4 Forest plot of comparison of the hospitalization time and operation time between the two groups

2.3.3 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率和體溫恢復(fù)正常所需時間比較共30 項(xiàng)研究比較了總并發(fā)癥發(fā)生率，納入患者2 395 例。其中，ERAT 組1 086例，傳統(tǒng)手術(shù)組1 309 例。納入研究中兩組具有同質(zhì)性（P=0.880，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：ERAT 組手術(shù)總并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組（=0.19，95%CI：0.13～0.26，P=0.000）。見圖5A。共19項(xiàng)研究比較了體溫恢復(fù)正常所需時間，納入患者1 250例。其中，ERAT組626例，傳統(tǒng)手術(shù)組624例。納入研究中兩組具有異質(zhì)性（P=0.000，I2=97%），采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：ERAT組體溫恢復(fù)正常所需時間明顯短于傳統(tǒng)手術(shù)組（MD=-1.03，95%CI：-1.41～-0.65，P=0.000）。見圖5B。

圖5 兩組患者總并發(fā)癥發(fā)生率和體溫恢復(fù)正常所需時間比較的森林圖Fig.5 Forest plot of comparison of the incidence of complications and the time required for body temperature to return to normal between the two groups

2.3.4 兩組患者腸梗阻和腹脹發(fā)生率比較共24 項(xiàng)研究比較了腸梗阻發(fā)生率，納入患者2 072 例。其中，ERAT 組930 例，傳統(tǒng)手術(shù)組1 142 例。納入研究中兩組具有同質(zhì)性（P=1.000，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：ERAT組腸梗阻發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組（=0.23，95%CI：0.11～0.46，P=0.000）。見圖6A。共28 項(xiàng)研究比較了腹脹發(fā)生率，納入患者2 284 例。其中，ERAT 組1 036例，傳統(tǒng)手術(shù)組1 248 例。納入研究中兩組具有同質(zhì)性（P=0.960，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：ERAT 組腹脹發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組（=0.34，95%CI：0.19～0.63，P=0.001）。見圖6B。

圖6 兩組患者腸梗阻和腹脹發(fā)生率比較的森林圖Fig.6 Forest plot of comparison of the incidence of intestinal obstruction and abdominal distension between the two groups

2.3.5 兩組患者出血和感染發(fā)生率的比較共28項(xiàng)研究比較了出血發(fā)生率，納入患者2 284 例。其中，ERAT 組1 036 例，傳統(tǒng)手術(shù)組1 248 例。出血包括切口出血、腹腔出血和滲血等。納入研究中兩組具有同質(zhì)性（P=0.990，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：ERAT 組出血發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組（=0.32，95%CI：0.19～0.54，P=0.000）。見圖7A。共28 項(xiàng)研究比較了感染發(fā)生率，納入患者2 284 例。其中，ERAT 組1 036 例，傳統(tǒng)手術(shù)組1 248 例。感染包括切口感染和腹腔感染等。納入研究中兩組具有同質(zhì)性（P=0.960，I2=0%），采用固定效應(yīng)模型分析，結(jié)果表明：ERAT組感染發(fā)生率低于傳統(tǒng)手術(shù)組（=0.32，95%CI：0.19～0.55，P=0.000）。見圖7B。

圖7 兩組患者出血和感染發(fā)生率比較的森林圖Fig.7 Forest plot of comparison of the incidence of bleeding and infection between the two groups

2.4 敏感性及偏倚分析

采用漏斗圖對各組數(shù)據(jù)進(jìn)行偏倚分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：各組數(shù)據(jù)在年齡、手術(shù)時間、住院時間、總并發(fā)癥發(fā)生率、體溫恢復(fù)正常所需時間、腸梗阻發(fā)生率、腹脹發(fā)生率、出血發(fā)生率和感染發(fā)生率方面均呈現(xiàn)對稱分布，偏倚較小。見圖8。

圖8 漏斗圖Fig.8 Funnel Plot

3 討論

急性闌尾炎是最常見的急腹癥之一，闌尾切除術(shù)是治療急性闌尾炎的常用方法，但術(shù)后并發(fā)癥也不容忽視。常見的術(shù)后并發(fā)癥包括：感染、穿孔和粘連性腸梗阻等[39]。雖然術(shù)前使用超聲、CT 和磁共振成像等不同方式進(jìn)行探查，但是闌尾的陰性切除仍然時有發(fā)生[40]。而闌尾作為人體的一個器官，被發(fā)現(xiàn)與晝夜節(jié)律、免疫調(diào)節(jié)及腸道菌群平衡有關(guān)[41-44]。在切除闌尾患者的隨訪中發(fā)現(xiàn)：施行了闌尾切除術(shù)的患者，其糖尿病和慢性腎病的發(fā)展加快[45]，婦女紅斑狼瘡的風(fēng)險(xiǎn)增加[46]。基于以上問題，尋找到更加簡單和微創(chuàng)的方法，同時還可保留闌尾，是目前急性闌尾炎診治的目標(biāo)。

隨著內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，我國有學(xué)者[5]提出，ERAT利用自然管腔，通過插管、造影、沖洗和引流等操作取出糞石，可達(dá)到快速降低闌尾腔內(nèi)壓力、減輕疼痛和消退炎癥的目的，且可完整保留闌尾[47]。為進(jìn)一步明確ERAT的安全性和療效，本研究檢索了近3年ERAT 相關(guān)的臨床研究進(jìn)行Meta 分析。針對闌尾炎的病情特征，筆者選取了住院時間、炎癥消退時間（體溫恢復(fù)正常所需時間）、手術(shù)時間和并發(fā)癥發(fā)生率四個維度探討ERAT技術(shù)和傳統(tǒng)手術(shù)的優(yōu)劣，以期為ERAT技術(shù)的應(yīng)用，提供更多循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)的闌尾切除術(shù)相比，使用ERAT技術(shù)治療急性闌尾炎，手術(shù)時間和住院時間更短，且并發(fā)癥發(fā)生率低。由于ERAT通過沖洗引流的方式快速消除炎癥，患者炎癥消退迅速，體溫恢復(fù)時間較短；而傳統(tǒng)手術(shù)雖然切除了病灶，但由于存在傷口，會引發(fā)免疫反應(yīng)，其發(fā)熱時間反而更長。

在統(tǒng)計(jì)三甲醫(yī)院和非三甲醫(yī)院傳統(tǒng)手術(shù)和ERAT兩種術(shù)式治療闌尾炎的差異時，筆者發(fā)現(xiàn)：同為傳統(tǒng)手術(shù)組，三甲醫(yī)院的住院時間短于非三甲醫(yī)院，而并發(fā)癥發(fā)生率不到非三甲醫(yī)院的一半（8.13% 和18.08%）；而對于ERAT 組，三甲醫(yī)院和非三甲醫(yī)院在這兩項(xiàng)指標(biāo)上的差異要小得多。這表明：由于闌尾切除術(shù)會產(chǎn)生傷口，對醫(yī)院的醫(yī)療配套、醫(yī)生技術(shù)水平、術(shù)后護(hù)理水平以及患者本人生活習(xí)慣和衛(wèi)生意識都有較高要求；而ERAT屬于微創(chuàng)術(shù)式，無傷口，對醫(yī)院的配套以及患者本人的要求低。因此，對于經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)，在醫(yī)療設(shè)施和配套不夠完善的醫(yī)院中推廣ERAT對患者更有利。

綜上所述，ERAT是微創(chuàng)手術(shù)，手術(shù)時間和住院時間短，患者恢復(fù)快，并發(fā)癥發(fā)生率低，并可以保留整個闌尾，是一種安全有效地治療急性闌尾炎的方法，具有臨床推廣和應(yīng)用價(jià)值。但本文所引用的研究均為單中心回顧性分析，有待未來對ERAT展開多中心一致性評價(jià)，以更好地評估該技術(shù)的安全性和有效性。