劉衛(wèi)兵 梁銳 帥記焱 唐尤佳 方富 謝欣

【摘要】 目的：探究綜合康復(fù)治療對(duì)高血壓腦出血患者術(shù)后吞咽功能障礙的影響。方法：選取2020年5月-2021年10月九江市第一人民醫(yī)院收治的60例高血壓腦出血術(shù)后吞咽功能障礙患者作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組（綜合康復(fù)治療+常規(guī)治療）與對(duì)照組（常規(guī)治療），各30例。對(duì)兩組治療前后的吞咽功能評(píng)分（GUSS）、預(yù)后評(píng)分（GOS）、生活質(zhì)量評(píng)分予以對(duì)比，評(píng)估治療效果，隨訪觀察并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：治療前，兩組患者GUSS評(píng)分、GOS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者GUSS評(píng)分、GOS評(píng)分均升高，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療后，觀察組各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：綜合康復(fù)治療應(yīng)用于高血壓腦出血術(shù)后吞咽功能障礙患者，在改善患者吞咽功能、增強(qiáng)預(yù)后、提升生活質(zhì)量方面有著突出效果，有利于減少并發(fā)癥，可予以推廣。

【關(guān)鍵詞】 綜合康復(fù)治療 高血壓腦出血 吞咽功能障礙 生活質(zhì)量 并發(fā)癥

Effect of Comprehensive Rehabilitation on Swallowing Dysfunction in Patients with Hypertensive Intracerebral Hemorrhage after Operation/LIU Weibing， LIANG Rui， SHUAI Jiyan， TANG Youjia， FANG Fu， XIE Xin. //Medical Innovation of China， 2022， 19（17）： -144

[Abstract] Objective： To explore the effect of comprehensive rehabilitation therapy on postoperative swallowing dysfunction in patients with hypertensive intracerebral hemorrhage. Method： A total of 60 patients with dysphagia after hypertensive intracerebral hemorrhage in Jiujiang NO.1 People’s Hospital from May 2020 to October 2021 were selected as the research subjects. They were divided into observation group （comprehensive rehabilitation + routine treatment） and control group （routine treatment） by random number table method， with 30 patients in each group. The scores of swallowing function （GUSS）， prognosis （GOS） and quality of life were compared before and after treatment， and the treatment effect was evaluated， the incidence of complications was followed up. Result： Before treatment， there were no statistically significant differences in GUSS scores and GOS scores between the two groups （P>0.05）; after treatment， GUSS scores and GOS scores in two groups increased， and those in observation group were higher than those in control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. After treatment， scores of quality of life in the observation group were higher than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of observation group was 93.33%， which was higher than 70.00% of control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.67%， lower than 26.67% in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Comprehensive rehabilitation therapy for patients with dysphagia after hypertensive intracerebral hemorrhage has outstanding effects in improving swallowing function， enhancing prognosis and improving quality of life， which is beneficial to reduce complications and can be popularized.

[Key words] Comprehensive rehabilitation Hypertensive cerebral hemorrhage Dysphagia Quality of life Complications

First-author’s address： Jiujiang NO.1 People’s Hospital， Jiangxi Province， Jiujiang 332000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.17.035

高血壓腦出血作為臨床常見(jiàn)的危急重癥，是指在無(wú)外傷的情況下，腦部血管自行破裂、出血，具有較高的發(fā)病率、致殘率，起病急驟、病情發(fā)展迅速，偏癱、失語(yǔ)是常見(jiàn)癥狀表現(xiàn)，部分合并意識(shí)障礙，嚴(yán)重者威脅患者的生命安全[1]。臨床強(qiáng)調(diào)針對(duì)高血壓腦出血患者加強(qiáng)急診搶救處理，積極采取措施予以手術(shù)治療，以挽救患者生命安全，增強(qiáng)預(yù)后[2]。但作為一種創(chuàng)傷性操作，手術(shù)也不可避免會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生一定的應(yīng)激，術(shù)后易發(fā)生吞咽功能障礙，一方面影響患者臨床康復(fù)，另一方面降低了生活質(zhì)量，給予早期康復(fù)治療對(duì)于緩解患者軀體不適、提升康復(fù)效果有著重要的意義[3]。此次研究引入綜合康復(fù)治療模式，為探究其應(yīng)用效果，收集2020年5月-2021年10月九江市第一人民醫(yī)院收治的高血壓腦出血術(shù)后吞咽功能障礙病例60例進(jìn)行研究，現(xiàn)將研究結(jié)果及相關(guān)數(shù)據(jù)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年5月-2021年10月本院收治的60例高血壓腦出血術(shù)后吞咽功能障礙患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者接受顱腦CT及MRI檢查確診為高血壓腦出血[4]，伴隨吞咽功能障礙;（2）患者交流無(wú)障礙，可配合研究;（3）資料齊全;（4）患者年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）重要臟器嚴(yán)重受損;（2）合并精神類疾病;（3）惡性腫瘤疾病;（4）存在全身感染癥狀者;（5）治療期間配合度、依從性不佳或中途退出;（6）對(duì)治療方案不耐受或有過(guò)敏史患者;（7）免疫功能異?；蚰系K;（8）腦出血前存在吞咽功能障礙者;（9）近1年有氣管切開(kāi)及電極植入史患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組和觀察組，各30例?；颊呒凹覍賹?duì)研究目的、流程表示了解，加入研究均屬自愿，研究申請(qǐng)得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，醫(yī)患雙方就研究相關(guān)事項(xiàng)達(dá)成一致，家屬簽訂知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 按照常規(guī)方案治療，患者術(shù)后予以營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物治療，配合腦供血改善治療，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練。震動(dòng)棒刷口腔內(nèi)頰部、舌部或面部，給予上述部位感覺(jué)刺激，提高運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力。進(jìn)行發(fā)音訓(xùn)練，可以發(fā)“a、yi、wu、f”音，主要是通過(guò)張閉口的動(dòng)作來(lái)促進(jìn)口唇的肌肉運(yùn)動(dòng)。進(jìn)行舌部運(yùn)動(dòng)，舌頭向前伸出并做上下左右的擺舌頭動(dòng)作。

1.2.2 觀察組 在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合綜合康復(fù)治療，具體如下：（1）被動(dòng)康復(fù)治療。采用吞咽言語(yǔ)診治儀Vocastim-Master（南京思伯德生物科技有限公司），結(jié)合患者實(shí)際情況及神經(jīng)肌肉適應(yīng)性，選擇應(yīng)用方波或三角波電流對(duì)人體進(jìn)行刺激，記錄閾值，根據(jù)不同診斷結(jié)果設(shè)置脈寬、刺激時(shí)間，在患者下頦部放陰極，枕后放置陽(yáng)極與皮膚接觸，電流以0～15 mA為宜，循序加大，患者做吞咽動(dòng)作，治療25 min/次，治療頻率為1次/d。（2）球囊擴(kuò)張治療。于鼻腔給予1%丁卡因?qū)嵤┚植柯樽?，?.9%氯化鈉注射液注入導(dǎo)尿管，確保球囊完全充盈且未出現(xiàn)殘損，然后將氯化鈉注射液抽出，將導(dǎo)尿管經(jīng)鼻孔插入食管，確認(rèn)穿過(guò)環(huán)咽肌，再次注入7～10 mL 0.9%氯化鈉注射液，使得導(dǎo)尿管直徑增加2.5 cm左右，緩慢拉出導(dǎo)尿管，有卡頓感后暫停，做好標(biāo)記。結(jié)合患者環(huán)咽肌緊張程度適當(dāng)抽出氯化鈉注射液。反復(fù)3～5次。每天治療1次。（3）主動(dòng)康復(fù)治療。鼓勵(lì)患者進(jìn)行面部、舌部自主練習(xí)。包括鼓腮、空嚼、舌頭后縮及側(cè)向運(yùn)動(dòng)等。咽喉練習(xí)主要內(nèi)容為咽喉部擴(kuò)張、呼吸功能練習(xí)，鍛煉咽喉閉合能力。鼓勵(lì)患者自主進(jìn)食，根據(jù)實(shí)際選擇適宜餐具，飲食由流質(zhì)過(guò)渡到半流質(zhì)、普食。兩組均給予2周治療干預(yù)。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)估治療前及治療后1個(gè)月患者的吞咽功能、預(yù)后;記錄治療后1個(gè)月生活質(zhì)量評(píng)分;按照療效標(biāo)準(zhǔn)判斷治療效果;隨訪患者有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，判斷其類型，做好相應(yīng)的記錄。（1）GUSS量表用于對(duì)患者吞咽功能的評(píng)估，評(píng)分范圍為0～20分，0分表示最嚴(yán)重吞咽功能障礙，20分表示無(wú)吞咽障礙，高分值表示更好的吞咽功能[5]。（2）預(yù)后評(píng)估采用GOS評(píng)分，評(píng)分最低為1分，最高5分。1分表示患者死亡;2分：患者表現(xiàn)為植物人狀態(tài)，反應(yīng)小，可睜眼;3分：患者伴隨重度殘疾，但大腦清醒，生活無(wú)法自理，需要照料;4分：患者有輕度殘疾，回歸正常生活能自理，但需要在保護(hù)下完成工作;5分：患者術(shù)后得到良好的恢復(fù)，僅有輕度缺陷[6]。（3）生活質(zhì)量評(píng)估采用自擬量表，涉及精力、語(yǔ)言、自理能力、思維能力、活動(dòng)能力5個(gè)方面，每項(xiàng)10分，高分值表示更好的生活質(zhì)量[7]。（4）療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患者經(jīng)過(guò)治療吞咽功能恢復(fù)正常，可自主進(jìn)食，無(wú)嗆咳發(fā)生為顯效;治療后吞咽功能改善不影響進(jìn)食表示有效;治療前后變化不大，吞咽困難，影響進(jìn)食為無(wú)效[8]?？傆行?顯效+有效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)取α=0.05，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組男16例，女14例;年齡43～74歲，平均（61.19±5.32）歲;高血壓病程2～15年，平均（7.35±1.16）年。對(duì)照組男18例，女12例;年齡41～75歲，平均（60.81±5.57）歲;高血壓病程2～14年，平均（7.17±1.13）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組患者GUSS評(píng)分、GOS評(píng)分比較 治療前，兩組患者GUSS評(píng)分、GOS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，兩組患者GUSS評(píng)分、GOS評(píng)分均升高，且觀察組患者評(píng)分均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較 治療前，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療后，觀察組患者在各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.4 兩組患者臨床療效比較 觀察組總有效率為93.33%，高于對(duì)照組的70.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=5.455，P=0.020），見(jiàn)表3。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%，低于對(duì)照組的26.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=4.320，P=0.038），見(jiàn)表4。

3 討論

高血壓屬于臨床常見(jiàn)綜合病癥，在病情不斷發(fā)展的過(guò)程中，會(huì)損害到患者各器官功能，導(dǎo)致出現(xiàn)一系列并發(fā)癥，包括腦出血。高血壓腦出血之后腦室內(nèi)會(huì)有大量的積血，擴(kuò)大腦室系統(tǒng)，使腦干受壓導(dǎo)致變形，從而導(dǎo)致腦脊液循環(huán)受到障礙，顱內(nèi)壓明顯提高，患者的病情會(huì)在短時(shí)間內(nèi)惡化，具有較高的病死率及致殘率[9-10]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療衛(wèi)生技術(shù)的進(jìn)步，手術(shù)在高血壓腦出血治療中取得了一定的進(jìn)展，有利于降低患者死亡率，改善神經(jīng)功能。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)在治療高血壓腦出血時(shí)，會(huì)對(duì)迷走、舌咽及舌下神經(jīng)核產(chǎn)生不同損傷，引起吞咽功能障礙，影響患者術(shù)后恢復(fù)[11]，給予積極康復(fù)治療是提高患者預(yù)后、改善生活質(zhì)量的關(guān)鍵。

作為高血壓腦出血后常見(jiàn)并發(fā)癥，吞咽功能障礙一方面會(huì)對(duì)患者正常飲食產(chǎn)生影響，另一方面會(huì)增加誤吸、肺炎等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，常規(guī)藥物治療對(duì)患者吞咽功能具有一定的改善作用，但容易出現(xiàn)不良反應(yīng)，效果有限，恢復(fù)慢。隨著現(xiàn)代康復(fù)治療的發(fā)展，綜合康復(fù)治療被應(yīng)用于高血壓腦出血術(shù)后吞咽功能障礙患者中，取得了較好的效果。本研究采用被動(dòng)康復(fù)治療、球囊擴(kuò)張治療及主動(dòng)康復(fù)治療相結(jié)合的方式，顯示觀察組總有效率達(dá)到93.33%，較對(duì)照組高，體現(xiàn)了綜合康復(fù)治療的有效性。吞咽言語(yǔ)診治儀在患者頸部放置電極，輸出的電流能夠刺激喉返、舌下神經(jīng)等相關(guān)神經(jīng)，對(duì)神經(jīng)元麻痹癥狀起到緩解作用，有利于受損神經(jīng)元復(fù)蘇，促進(jìn)吞咽肌群功能的提高，對(duì)咽喉部血流具有顯著的改善作用[12-14]。且該治療模式下能夠結(jié)合患者實(shí)際情況制定針對(duì)性訓(xùn)練方案，強(qiáng)化臨床療效。球囊擴(kuò)張訓(xùn)練對(duì)患者吞咽功能的改善主要是通過(guò)如下機(jī)制實(shí)現(xiàn)的：吞咽球囊期間，不斷變化的球囊直徑有利于環(huán)咽肌開(kāi)放，在反復(fù)的反饋刺激下，大腦皮質(zhì)層、延髓間通路或得到重建，有利于大腦皮質(zhì)層對(duì)吞咽中樞調(diào)節(jié)功能的恢復(fù)[15-17]。不僅如此，通過(guò)節(jié)律性吞咽球囊動(dòng)作，患者腦干內(nèi)多個(gè)運(yùn)動(dòng)核會(huì)受到刺激，實(shí)現(xiàn)對(duì)咽部反射順序的調(diào)節(jié)，促進(jìn)吞咽功能恢復(fù)[18]。本研究觀察組患者GUSS評(píng)分、GOS評(píng)分治療后得到了較對(duì)照組更為顯著的改善，體現(xiàn)了該方案對(duì)患者吞咽功能及預(yù)后的改善作用。待患者得到一定的恢復(fù)后配合主動(dòng)康復(fù)治療，如咽部刺激、舌部與面部練習(xí)、進(jìn)食訓(xùn)練等能夠提高患者日常生活活動(dòng)能力，促進(jìn)自主進(jìn)食功能的恢復(fù)，改善生活質(zhì)量[19-20]。在康復(fù)治療模式下患者并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降低，提升了治療安全性。本研究在生活質(zhì)量方面觀察組較對(duì)照組改善突出，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，體現(xiàn)了該治療方案的優(yōu)勢(shì)。本研究就綜合康復(fù)治療方案及效果進(jìn)行了匯報(bào)，但病例少、隨訪時(shí)間有限，可能有所偏倚，后續(xù)仍需大樣本研究，挖掘其臨床價(jià)值，更好地服務(wù)于臨床。

綜上所述，對(duì)高血壓腦出血術(shù)后吞咽功能障礙患者行綜合康復(fù)治療優(yōu)勢(shì)鮮明，有利于改善吞咽功能及預(yù)后，提高生活質(zhì)量，療效確切，可減少并發(fā)癥，可在臨床推廣。

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（收稿日期：2022-01-19） （本文編輯：張爽）