劉敬釵 孟燕沙 張雅茹

濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院 455000

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科一項大型手術(shù)，且手術(shù)對象多為年齡較大人群，易引起患者生理與心理應(yīng)激，不利于手術(shù)的順利實(shí)施，因此給予有效護(hù)理干預(yù)意義重大〔1-3〕。6S管理法起源于日本，即整理(seiri)、整頓(seiton)、清掃(seison)、清潔(seikeetus)、素養(yǎng)(shitsuke)、安全(safety)，以往在企業(yè)管理領(lǐng)域應(yīng)用廣泛，能提高企業(yè)員工素質(zhì)、公司品質(zhì)等，近年來逐漸被引入醫(yī)療領(lǐng)域，在提高血液透析患者護(hù)理質(zhì)量、高血壓丘腦出血破入腦室患者術(shù)后康復(fù)等方面被證實(shí)具有有效性，但在人工髖關(guān)節(jié)置換中的報道鮮見，對患者生理與心理應(yīng)激的影響尚不明確〔4-5〕。愛德華·戴明的戴明循環(huán)，即策劃(plan)、實(shí)施(do)、檢查(Check)、處置(action)，以往研究指出，其能改進(jìn)中藥制劑質(zhì)量管理、提高新標(biāo)準(zhǔn)下醫(yī)院復(fù)用醫(yī)療器械消毒滅菌效果等，但在人工髖關(guān)節(jié)中的應(yīng)用價值及與6S管理法聯(lián)合是否能提高效果仍有待探討〔6-7〕。鑒于此本研究選取106例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，探討圍術(shù)期6S管理法聯(lián)合戴明循環(huán)對人工髖關(guān)節(jié)置換患者生理與心理應(yīng)激的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年6月至2019年10月濮陽市安陽地區(qū)醫(yī)院收治的106例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于該院接受人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；②均為首次接受人工髖關(guān)節(jié)置換患者；③能進(jìn)行正常的溝通交流；④無嚴(yán)重的視聽障礙；⑤麻醉方式為全麻患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①急診人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者；②合并惡性腫瘤者；③心肺等重要臟器伴有嚴(yán)重功能障礙者；④有精神病史者。根據(jù)入院順序分組，各53例。兩組年齡、性別、體重指數(shù)、文化程度、手術(shù)原因、合并疾病等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1對照組 給予常規(guī)護(hù)理。①術(shù)前對患者進(jìn)行健康宣教，講解圍術(shù)期注意事項。②指導(dǎo)患者完善術(shù)前凝血4項、心電圖等常規(guī)檢查與?？茩z查。③指導(dǎo)患者術(shù)前進(jìn)行胃腸道等準(zhǔn)備。④配合主治醫(yī)師完成手術(shù)。

1.2.2觀察組 在對照組基礎(chǔ)上，加用圍術(shù)期6S管理法聯(lián)合戴明循環(huán)。(1)6S管理法：①整理(seiri)：對人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所需的物品、耗材、儀器等按照手術(shù)室相關(guān)規(guī)范進(jìn)行規(guī)律統(tǒng)計、分類，一次性用品、無菌物品、日常用物分類放置，區(qū)分必要與非必要物品，防止雜物堆積，保證物品擺放整齊，手術(shù)室環(huán)境整潔。②整頓(seiton)：所有物品明確標(biāo)記，按分類定好位置，尤其注意可吸收線、注射器、留置針等易引起凌亂物品的整頓，將人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所需的物品集中放置，便于術(shù)中應(yīng)用，并設(shè)置清單，定期核對、補(bǔ)充，避免藥品、物品過期現(xiàn)象，并檢查、保養(yǎng)儀器，確保處于良好的備用狀態(tài)。③清掃(seison)：每周定期按照手術(shù)室各區(qū)清潔要求，對地面、物品、儀器、器械進(jìn)行清潔，醫(yī)療垃圾放黃色垃圾袋，刀片、針頭放銳器盒，維持手術(shù)室的工作環(huán)境。④清潔(seikeetus)：與清掃步驟相似，但偏重于清掃后的維護(hù)，以目視化管理為基礎(chǔ)，定期對手術(shù)室進(jìn)行公開化和透明化檢查，維護(hù)清掃后手術(shù)室機(jī)器、器械，保證其功能正常。⑤素養(yǎng)(shitsuke)：對手術(shù)室相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行工作素養(yǎng)培訓(xùn)，實(shí)行6S管理服務(wù)鏈閉環(huán)管理，崗位到人，督導(dǎo)在前，定人，定點(diǎn)，定責(zé)任，形成標(biāo)準(zhǔn)化、流程化工作模式，使每個護(hù)理人員意識到這是一個系統(tǒng)性、嚴(yán)格性、可追溯的管理模式，自覺約束、管理自身，并保證各環(huán)節(jié)均與績效掛鉤，定期由上級領(lǐng)導(dǎo)評估，提高各項要求的貫徹落實(shí)。同時定期進(jìn)行職業(yè)榮譽(yù)感、專業(yè)知識的培訓(xùn)，提高素養(yǎng)。術(shù)前對患者進(jìn)行訪視，詢問患者病史、過敏史、以往麻醉史等情況，講解手術(shù)情況，告知手術(shù)技術(shù)的成熟性，請患者安心，保持良好的配合度，到約定手術(shù)時間時，去病房接患者入手術(shù)室，途中為患者做好保暖措施，與患者進(jìn)行溝通交流，若患者表現(xiàn)出焦慮等情緒時，給予針對性的寬慰，減少心理應(yīng)激。術(shù)后麻醉蘇醒后護(hù)送患者入病房或重癥監(jiān)護(hù)室，與病房護(hù)士做好交接工作。⑥安全(safety)：保持手術(shù)室通道通暢，消防安全警示標(biāo)記醒目，消防器材箱內(nèi)不放置雜物，定期對各種災(zāi)害應(yīng)對措施演練，完善視頻監(jiān)控，出入人員都在監(jiān)控視覺內(nèi)，嚴(yán)格人員出入管理，保證醫(yī)護(hù)患的安全。(2)戴明循環(huán)：①策劃(plan)：與主治醫(yī)師、同事等開會商討，列出人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理人員、患者注意事項，預(yù)想可能出現(xiàn)的安全隱患，如手術(shù)部位錯誤記錄、遺失標(biāo)本、手術(shù)醫(yī)療器械遺留患者體內(nèi)、術(shù)中術(shù)后壓力性損傷、感染、譫妄等，并查閱相關(guān)循證支持，制定解決方案。②實(shí)施(do)：落實(shí)器械/儀器使用操作規(guī)范：列出科室所有器械儀器名單，均按照操作規(guī)范應(yīng)用，熟練掌握器械的應(yīng)用、器械的傳遞方法和順序，不斷學(xué)習(xí)，提高自身素養(yǎng)。仔細(xì)填寫手術(shù)安全核對記錄單：包括患者基本信息、手術(shù)部位、麻醉方式、病例資料、術(shù)中所用耗材、物品等，應(yīng)用前均反復(fù)核對，術(shù)中獲取標(biāo)本部位、大小、形態(tài)、保存條件、保存位置均妥善記錄。加強(qiáng)重視心理干預(yù)：患者入室后，營造積極輕松氛圍，與患者交流，多鼓勵患者，“您身體一般情況不錯，不用過度擔(dān)心”“張醫(yī)生經(jīng)驗豐富，有很多年經(jīng)驗了”等，減輕患者心理負(fù)擔(dān)。壓力性損傷的預(yù)防：整理床單位，保證干凈、整潔、平展、干燥，患者入室后指導(dǎo)其取合適體位，在身體受壓部位及易發(fā)生壓力性損傷部位墊軟枕或貼減壓貼，術(shù)中手術(shù)時間較長時，在保證手術(shù)順利、安全實(shí)施條件下，酌情為患者調(diào)整易壓部位體位，以減少壓力。感染的預(yù)防：手術(shù)開始之前，嚴(yán)格落實(shí)洗手，佩戴無菌手套、帽、服裝，確保術(shù)中應(yīng)用器械等使用前均被嚴(yán)格消毒。譫妄的預(yù)防：正確評估患者疼痛程度，可運(yùn)用音樂療法、暗示療法等，減少或消除疼痛刺激源，并建立良好的護(hù)患關(guān)系，減輕患者恐懼，減少應(yīng)激源，保持手術(shù)室內(nèi)適宜的溫度和濕度，術(shù)后遵醫(yī)及時拔出尿管、胃管等，減少刺激。術(shù)后肺部感染的預(yù)防：術(shù)后指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉、咳痰、叩背等。術(shù)后血栓的預(yù)防：術(shù)后密切觀察患肢遠(yuǎn)端血運(yùn)感覺情況，給予患者運(yùn)動指導(dǎo)，術(shù)后1 d可做深呼吸，開始做小腿及踝關(guān)節(jié)活動，術(shù)后2～3 d開始練習(xí)股四頭肌收縮，指導(dǎo)患者做足趾運(yùn)動屈伸活動，術(shù)后第3～6天繼續(xù)患肢肌力訓(xùn)練、器械、步行訓(xùn)練，預(yù)防血栓的形成。③檢查(check)：實(shí)施過程中，對以上方案進(jìn)行評估，采取自查、互查、分片檢查，詳細(xì)記錄各級檢查中所發(fā)現(xiàn)的問題，并研究需整改的項目，與同事、上級領(lǐng)導(dǎo)分析、討論，確定解決策略，實(shí)施后再研究，獲得預(yù)期效果后可納入下一個安全管理質(zhì)量改進(jìn)循環(huán)流程中。④處置(action)：對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行深刻分析，找出問題發(fā)生的原因，正視檢查結(jié)果，補(bǔ)充到相關(guān)實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)改善措施中，對戴明循環(huán)進(jìn)行不斷完善、程序化。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組生理應(yīng)激：入室前(T0)、麻醉誘導(dǎo)后(T1)、氣管插管時(T2)、骨水泥填充后(T3)、術(shù)畢(T4)的心率(Heart rate，HR)、平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)。②比較兩組入院時、干預(yù)后心理應(yīng)激情況：采用抑郁、焦慮自評量表(SDS、SAS)評估〔8-9〕，均由20個條目組成，滿分100分，SDS Cronbach α系數(shù)為0.880，SAS Cronbach α系數(shù)為0.892，可信度均良好，對應(yīng)評分越高，負(fù)性情緒傾向越明顯。③比較兩組干預(yù)前后護(hù)理質(zhì)量：采用我院手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量評估量表進(jìn)行評估，包括護(hù)士管理(5分)、環(huán)境管理(10分)、物品藥品管理(10分)、護(hù)理安全管理(19分)、急救物品(25分)、消毒隔離(35分)，分值越高，護(hù)理質(zhì)量越高。④比較兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。⑤比較兩組護(hù)理滿意度：通過紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS)〔10〕評估，滿分95分，評分<67分為不滿意，67～85分為一般滿意，>85分為非常滿意，滿意度=(一般滿意+非常滿意)例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者生理應(yīng)激比較

兩組T0時刻HR、MAP比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組T1、T2、T3、T4時刻波動幅度小于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者生理應(yīng)激比較

2.2 兩組患者心理應(yīng)激比較

兩組入院時SAS、SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；與入院時相比，兩組干預(yù)后SAS、SDS評分均降低(P<0.05)；觀察組干預(yù)后SAS、SDS評分均低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者心理應(yīng)激比較(分，

2.3 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較

兩組干預(yù)前護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品藥品管理、護(hù)理安全管理、急救物品、消毒隔離評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品藥品管理、護(hù)理安全管理、急救物品、消毒隔離評分高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組護(hù)理質(zhì)量評分比較(分，

2.4 兩組患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

觀察組護(hù)理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 兩組護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

6S管理法是現(xiàn)代企業(yè)管理的精益化革新，作用是現(xiàn)場管理規(guī)范化、日常工作部署化、物資擺放標(biāo)識化、區(qū)域管理整潔化、人員素養(yǎng)整齊化、安全管理常態(tài)化，實(shí)施原則講究效率化、持久性、美觀性，與手術(shù)室精細(xì)化管理的需求相符，故應(yīng)用于人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍術(shù)期護(hù)理具有可行性〔11-13〕。戴明循環(huán)是美國質(zhì)量管理專家休哈特博士首先提出的，由戴明進(jìn)一步改進(jìn)，立足于實(shí)踐，是一種科學(xué)的管理模式〔14-16〕。

本研究結(jié)果顯示，觀察組T1、T2、T3、T4時刻波動幅度小于對照組，干預(yù)后SAS、SDS評分均低于對照組，提示圍術(shù)期6S管理法聯(lián)合戴明循環(huán)可減輕人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者生理和心理應(yīng)激，保持血流動力學(xué)平穩(wěn)，有利于手術(shù)安全、順利的實(shí)施。分析原因發(fā)現(xiàn)，6S管理法通過整理、整頓、清掃等步驟，可滿足良好的硬件設(shè)施，保證各物品、儀器、器械等正常應(yīng)用，并能在手術(shù)室規(guī)范管理操作流程，讓諸多細(xì)節(jié)及雜亂無章的項目有規(guī)則、標(biāo)準(zhǔn)可依，為手術(shù)順利實(shí)施、保證手術(shù)安全等提供了堅實(shí)的基礎(chǔ)，且在素養(yǎng)階段，術(shù)前對患者進(jìn)行訪視，告知手術(shù)技術(shù)的成熟性，并對伴有焦慮等情緒患者，給予針對性的寬慰，能減少心理應(yīng)激，故有利于保持心率、血壓的相對穩(wěn)定。且戴明循環(huán)加強(qiáng)并重視心理干預(yù)，入室后與患者交流，鼓勵患者，進(jìn)一步減輕了患者心理負(fù)擔(dān)，使患者以坦然的心態(tài)面對手術(shù)，故對生理和心理影響較小。

如何提高護(hù)理質(zhì)量是護(hù)理領(lǐng)域普遍關(guān)注的熱點(diǎn)與難點(diǎn)。本研究顯示，圍術(shù)期6S管理法聯(lián)合戴明循環(huán)可提升護(hù)士管理、環(huán)境管理、物品藥品管理、護(hù)理安全管理、急救物品、消毒隔離評分與患者護(hù)理滿意度，改善護(hù)理質(zhì)量。馬迪麗〔17〕報道顯示，手術(shù)室護(hù)理應(yīng)用6S管理，可提高護(hù)理質(zhì)量，從側(cè)面論證了本研究結(jié)論。同時本研究還發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期6S管理法聯(lián)合戴明循環(huán)能降低感染、壓力性損傷等人工髖關(guān)節(jié)置換等圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，有利于患者術(shù)后早期康復(fù)。6S管理法保證了硬件設(shè)施的正常應(yīng)用，并為手術(shù)室各項工作的實(shí)施提供了規(guī)章流程，保障了各項基礎(chǔ)護(hù)理的貫徹落實(shí)，且戴明循環(huán)在策劃階段預(yù)設(shè)了人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期可能面臨的問題，并制定了對應(yīng)解決方案，如壓力性損傷、感染等的預(yù)防干預(yù)，實(shí)施后對各項措施進(jìn)行了評估與改進(jìn)，形成良性循環(huán)，能保證制定的方案能切合實(shí)際解決對應(yīng)的問題，故能減少并發(fā)癥的發(fā)生。值得注意的是，6S管理法聯(lián)合戴明循環(huán)的順利實(shí)施，要求護(hù)理人員正確理解、熟練掌握兩種策略的概念，并擁有扎實(shí)的護(hù)理理論與豐富的實(shí)踐經(jīng)驗，所以護(hù)理人員應(yīng)在工作中不斷提高自身素養(yǎng)，為崗位、患者帶來更多的受益。

綜上所述，圍術(shù)期6S管理法聯(lián)合戴明循環(huán)可改善人工髖關(guān)節(jié)置換患者生理與心理應(yīng)激，提高護(hù)理質(zhì)量與患者滿意度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突