龐婷婷 秦鳳芝 陳冰

菏澤市立醫(yī)院 274031

腦卒中后認知障礙(PSCI)是腦卒中后大腦與思維認知學習能力有關(guān)的智能加工過程出現(xiàn)異常，表現(xiàn)為記憶、注意、視空間、執(zhí)行和理解判斷等多維度功能的障礙，是腦卒中最常見、最嚴重并發(fā)癥之一〔1〕。在阻止腦卒中患者認知能力進一步下降或恢復腦卒中患者認知功能方面尚缺乏有力的臨床證據(jù)。因此，腦卒中后PSCI的非藥物治療方法越來越受到人們的重視〔2〕。敘事護理是護理人員通過傾聽患者故事，對患者實施護理干預的方法〔3〕。本研究將敘事護理用于腦卒中后PSCI及抑郁的干預，旨在為臨床護理模式提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年12月至2019年11月在菏澤市立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、康復科治療的PSCI患者106例作為研究對象。納入標準：①腦卒中保守治療患者，并確診存在腦卒中后PSCI；②患者和家屬知情同意，并配合干預治療；③無溝通障礙(例如失語和耳聾等)。排除標準：①聽力、視力功能障礙者；②先天性PSCI；③合并嚴重心、肝、肺、腎功能不全；④合并急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(例如帕金森病，腦腫瘤，硬膜下血腫，阿爾茨海默病等)；⑤有自殺風險或最近6個月內(nèi)對抑郁癥不規(guī)律治療的患者。將全部患者隨機分為對照組和試驗組，每組53例。試驗組男28例，女25例，年齡(57.02±11.00)歲，平均住院天數(shù)(29.19±2.56)天；缺血性腦卒中6例，出血性腦卒中9例，出血合并梗死性腦卒中38例。對照組男26例，女27例，年齡(59.36±8.99)歲，平均住院天數(shù)(28.70±2.12)天；缺血性腦卒中5例，出血性腦卒中12例，出血合并梗死性腦卒中36例。兩組患者一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 處理方法

兩組患者均根據(jù)《中國腦卒中康復治療指南》(2011完全版)[4]進行常規(guī)治療、康復及護理。常規(guī)治療包括溶栓治療和解痙治療等。(1)常規(guī)康復治療：腦卒中單元康復師在患者入院的次日即給予常規(guī)肢體康復鍛煉指導，對照組患者給予常規(guī)護理措施，患者接受卒中單元護士給予的常規(guī)健康知識宣教，包括腦卒中的危險因素、預防措施、健康飲食、服藥注意事項等。(2)試驗組患者給予基于敘事的護理干預，護士均接受統(tǒng)一護理方法培訓和管理，以保證干預方法一致性。具體干預方法：利用開放性的問題展開每個模塊的有目的的對話，促使患者表達自我。①地點：鑒于腦卒中患者身體虛弱和科室條件，多在患者床旁進行交流，避免因研究給患者帶來不適。②時間：由于干預多在病房進行，而上午為集中治療時間，因此盡可能選擇治療和探視人員相對較少的下午這一時間段。③干預頻次和周期：住院患者每天干預1次，住院時間少于4 w的患者可延續(xù)至居家進行基于敘事的護理干預，全部患者接受干預的時間為 4 w。④形式：采取“一對一”方式傾聽患者的講述。故事收集的過程是通過護士向患者詢問問題開始的，為取得“敘事”療法對改善情緒狀況的最佳效果，建議選擇“一對一”的形式。

1.3 評價標準

①全部患者入院后1 w內(nèi)進行CT檢查，采用Philips iCT256螺旋CT掃描儀收集掃描參數(shù)，選取連續(xù)橫斷層面中紋狀體與海馬結(jié)構(gòu)顯示最佳的斷層圖像上測量，檢測海馬回鉤間距、大腦橫徑、顳角寬度，計算海馬指數(shù)，海馬指數(shù)=海馬回鉤間距/大腦橫徑。采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)對全部患者進行認知評估〔5〕，總分30分，25分及以下為認知功能障礙，≥26分為正常。②采用抑郁自評量表(SDS)評估患者的抑郁狀態(tài)。③采用心理彈性量表〔6〕評估患者的心理狀態(tài)。④采用社會支持量表〔7〕評估患者的社會支持情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者CT檢查顳角寬度和海馬指數(shù)的比較

干預后，兩組顳角寬度和海馬指數(shù)均下降，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；且干預后試驗組相比對照組顳角寬度和海馬指數(shù)均下降更多，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者顳角寬度和海馬指數(shù)的比較

2.2 兩組患者認知評估比較

干預后，試驗組患者的MoCA總得分、視空間與執(zhí)行功能、命名能力、注意力、語言能力、抽象能力、延遲回憶能力、定向能力得分均高于干預前，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)；對照組患者的MoCA總得分、抽象能力和延遲回憶能力得分均顯著高于干預前，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。干預后兩組間比較，試驗組患者MoCA總得分、視空間與執(zhí)行功能、命名能力和注意力得分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者認知評估比較(分，

續(xù)表2 兩組患者認知評估比較(分，

2.3 兩組患者SDS評分比較

干預后，兩組患者的SDS總得分和各維度評分均低于干預前，且試驗組患者總分和各維度得分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者SDS評分比較(分，

2.4 兩組患者心理彈性評分比較

干預后，試驗組和對照組患者的心理彈性評分均顯著高于干預前(P<0.05)。干預后組間進行比較，試驗組患者的心理彈性評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者心理彈性評分比較(分，

2.5 兩組患者社會支持評分比較

干預后，兩組患者的社會支持量表總評分、客觀支持、主觀支持和對社會支持的利用度評分顯著高于干預前；且試驗組患者的社會支持量表總評分、主觀支持和對社會支持的利用度評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者社會支持評分比較(分，

3 討論

當前醫(yī)療保健服務的進一步改善，已顯著降低了與腦卒中相關(guān)的死亡率〔8〕，但腦卒中后的幸存者，更多的伴有諸多后遺癥，包括認知障礙。患者卒中后通常即刻就會出現(xiàn)一定程度的認知障礙〔9-10〕，極大降低了日常生活的自主權(quán)和生活質(zhì)量。本研究所用的敘述護理干預是一種新穎的基于敘事護理理論的護理干預模式，包括常規(guī)護理和敘事護理，通過故事的融入開展對患者的注意力、計算力、記憶力和定向能力的訓練。該康復護理干預模式針對患者實施一對一的護理康復計劃，旨在通過引導患者回憶并講述自己的“故事”全面訓練認知功能，從而促進腦卒中康復并改善卒中后認知障礙。

海馬指數(shù)與記憶功能密切相關(guān)。尤其在AD中，海馬萎縮被認為是一個明顯的特征標志〔11〕。盡管缺血后記憶障礙的潛在病理生理學很復雜，但已證實海馬參與了認知的重要組成部分，包括空間和識別記憶〔12-13〕。因此，本研究將顳角寬度和海馬指數(shù)作為評估認知功能改善的CT影像學指標。結(jié)果顯示經(jīng)應用基于敘事的干預后的患者的顳角寬度和海馬指數(shù)顯著低于干預前。基于敘事的干預對腦卒中認知障礙患者影像學客觀指標的影響印證了本課題組研究發(fā)現(xiàn)的應用基于敘事的干預提高了腦卒中認知障礙患者MoCA量表的得分，提示本研究中的基于敘事的干預能顯著改善腦卒中患者的認知障礙。

本研究發(fā)現(xiàn)，基于敘事護理的腦卒中患者干預后SDS得分顯著降低，提示基于敘事理論的護理干預模式能顯著降低腦卒中認知功能障礙患者低落、抑郁、焦慮的負性情緒。此外，本研究還探索了基于敘事護理的腦卒中患者干預模式對心理彈性、社會支持等抑郁相關(guān)影響因素的干預效果。結(jié)果顯示基于敘事護理的腦卒中干預模式不僅降低了患者的抑郁，而且提高了患者的心理彈性和社會支持水平。提示基于敘事的護理干預模式通過引導患者以故事形式敘述自己的經(jīng)歷，使患者對身邊親人朋友的正面評價增高，更有利于接受身邊親朋好友的支持，同時也有利于改善自己的抑郁、焦慮的負性情緒。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)應用基于敘事的護理干預能改善腦卒中患者認知功能障礙，患者抑郁的負性情緒得到改善，心理彈性和社會支持顯著提高。本研究可為制定卒中后認知功能障礙及抑郁患者的有效護理干預方案提供參考依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突