王曄，杜琴，黃凱，余曉君

（江西省兒童醫(yī)院，江西 南昌330006）

銅綠假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa,PA）是臨床最常見的條件致病菌， 尤其是在醫(yī)院內(nèi)感染中占有非常重要的地位[1]。兒童免疫力低,易發(fā)生醫(yī)院感染[2]，以重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）感染嚴(yán)重[3]。 近年來該菌在臨床標(biāo)本分離中呈現(xiàn)上升趨勢(shì)， 導(dǎo)致患兒發(fā)生菌血癥,嚴(yán)重者可致死亡。 本文對(duì)銅綠假單胞菌臨床分離株進(jìn)行回顧性分析， 旨在了解其在臨床感染中的分布及耐藥變遷的特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 收集2015 年至2018 年間我院患兒感染PA 的菌株（319 株）。

1.2 培養(yǎng)基和抗菌藥物紙片 血瓊脂平板、巧克力瓊脂平板及藥物紙片均來自O(shè)XOID 公司。

1.3 菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) 319 株P(guān)A 采用美國(guó)自動(dòng)細(xì)菌鑒定藥敏儀Phdenix100 進(jìn)行試驗(yàn)， 中介歸耐藥統(tǒng)計(jì)，質(zhì)控菌株為銅綠假單胞菌ATCC27853。

1.4 結(jié)果分析 應(yīng)用WHONET 5.5 軟件進(jìn)行藥敏數(shù)據(jù)分析，用SPSS 23.0 軟件經(jīng)χ2檢驗(yàn)對(duì)分離株進(jìn)行耐藥率分析，P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2015 年至2018 年間銅綠假單胞菌標(biāo)本來源與科室分布 四年間分離到319 株P(guān)A。普外科108株主要為膿標(biāo)本，患兒預(yù)后良好。ICU 病房52 株主要為痰標(biāo)本，患兒感染死亡率最高。 泌尿科和腎內(nèi)科49 株主要來源于先天性尿道畸形、術(shù)后尿路反復(fù)感染的患兒，是感染PA 治療病程最長(zhǎng)的兩個(gè)病房。 骨科22 株全部來源于膿液標(biāo)本，血液科23 株主要為血液標(biāo)本，心臟中心21 株、新生兒及早產(chǎn)病房14 株， 另有30 株分布于其他病房和門診。

2.2 不同時(shí)間段PA 臨床分離株的耐藥率比較2000 年至2001 年分離出40 株P(guān)A 對(duì)常用4 種抗菌藥物除環(huán)丙沙星外，阿米卡星、慶大霉素、頭孢他定的耐藥率分別為10%、20%、60%[4]。 2015 年至2018 年間的319 株P(guān)A 對(duì)這四種抗菌藥物的耐藥率分別為2.2%、6.5%、7.6%、12.8%，耐藥率下降最大的是其頭孢他啶，下降達(dá)47.2%，其他兩種抗菌藥物也分別有不同程度的下降， 下降幅度都在10%左右。 見表1。

表1 319 株銅綠假單胞菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥變遷（耐藥率%）

2.3 PA 菌株對(duì)亞胺培南的耐藥性分析 四年間共檢出耐亞胺培南PA 菌株45 株， 占總菌株數(shù)14.1%。 2015 年至2018 年檢出株數(shù)分別為14、14、8、9 株。 菌株主要來源于PICU 和NICU,均為患兒第一次感染耐亞胺培南PA，而并非反復(fù)治療引起。PA 對(duì)亞胺陪南的耐藥情況，見表2。 亞胺培南敏感的銅綠假單胞菌除氨曲南耐藥率為27.7%，對(duì)其他藥物的耐藥率均為個(gè)位數(shù)。 阿米卡星對(duì)于耐和不耐亞胺陪南的耐藥率變化不大，耐亞胺培南PA 對(duì)頭孢吡肟耐藥率達(dá)82.2%， 對(duì)頭孢他啶耐藥率為77.7%，對(duì)哌拉西林和哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率分別為55.5%和53.3%，對(duì)左氧氟沙星的耐藥率大于環(huán)丙沙星，分別為26.7%和13.3%。

表2 2015 年-2019 年耐與不耐亞胺培南PA 耐藥性分析

3 討論

銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物天然耐藥，青霉素類有氨芐西林、 阿莫西林及第三代頭孢中的頭孢噻肟、頭孢曲松天然耐藥，也對(duì)替加環(huán)素、復(fù)方新諾明、氯霉素、厄他培南天然耐藥。 由于氨基糖苷類藥物對(duì)兒童有腎毒性和耳毒性， 喹諾酮類藥物影響兒童的骨骼發(fā)育，因此兒童感染PA 可供選擇治療的藥物非常有限。本院感染PA 的患兒從2000 年至2001 年兩年間共40 株到2005 年至2018 年四年間共319 株，結(jié)果表明，近年來兒童感染PA 人數(shù)有上升趨勢(shì)， 這可能與氣候冷暖多變、晝夜溫差加大有關(guān)[5]。資料顯示，在2002 年至2010年監(jiān)測(cè)PA 抗菌藥物的耐藥率的變化如阿米卡星、慶大霉素、 頭孢他啶分別由2002 年的耐藥率33.3% 、81.78% 、29.5% 下 降 至 6.3% 、44.1% 和25.3%[6]。 浙江地區(qū)數(shù)據(jù)顯示2013 年至2017 年阿米卡星、慶大霉素、頭孢他啶等耐藥率的變化，分別由13.14%、15.46%和14.95%下降至3.13%、6.27%和10.25%；PA 對(duì)喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、 環(huán)丙沙星由2013 年的18.56%、14.95%下降至2017 年7.98%、14.25%[5]。 本院2000 年至2001 年40 株P(guān)A[4]與2015 年至2018 年319 株P(guān)A 藥敏相比較，阿米卡星、慶大霉素、頭孢他啶耐藥率均有下降，下降最大的是頭孢他啶，達(dá)到47.2%。 PA 對(duì)常用抗菌藥物耐藥率下降臨床意義重大， 有助于防控其他耐藥菌上升趨勢(shì)。2015 年至2018 四年間耐藥率低、副作用小的抗菌藥物哌拉西林、哌拉西林他唑巴坦、 頭孢他啶的耐藥率分別為15.8%、10.3%、12.8%。 臨床抗感染用頭孢菌素和哌拉西林他唑巴坦比氨基糖苷類或粘菌素有更強(qiáng)的肺穿透性和更低的毒性[7-8]，可作為臨床治療兒童PA 感染的一線藥物。

本院2015 年至2018 四年間PA 對(duì)亞胺培南的耐藥率為14.1%，主要來源于PICU 和NICU，提示重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣插管治療， 患者呼吸衰竭等因素可能是PA 感染的主要危險(xiǎn)因素[9]。 耐亞胺培南PA 對(duì)除阿米卡星外的常用抗菌藥物耐藥性均高于亞胺培南敏感PA 組,以β-內(nèi)酰胺類藥物差別最顯著。 亞胺培南的使用程度和多重耐藥菌的發(fā)生有顯著的相關(guān)性[10]。

近年來我院多重耐藥PA 檢出率明顯下降，表明我院臨床已越來越重視多重耐藥的危害性，合理使用抗菌藥物，防止或減少耐藥菌株的產(chǎn)生，也為將來更好地使用抗菌藥物起到非常重要作用。