胡靜

聊城市中醫(yī)院 252000

糖尿病是因胰島素分泌不足或胰高血糖素活性增大而引起的代謝性疾病，患者多表現(xiàn)為多尿、多飲、多食等代謝紊亂癥狀〔1〕。報(bào)道數(shù)據(jù)顯示〔2〕，我國(guó)18歲以上成人中糖尿病發(fā)病率約為12%，且糖尿病患者中2型糖尿病占比為90%～95%。研究顯示〔3〕，2型糖尿病是環(huán)境、遺傳等多因素相互作用所致，臨床治療以防控為主，所涉措施有運(yùn)動(dòng)治療、藥物控制、血糖監(jiān)測(cè)等。中醫(yī)認(rèn)為2型糖尿病是肺、胃、腎等臟器陰津虧損、燥熱偏盛所致，強(qiáng)調(diào)對(duì)糖尿病實(shí)施中醫(yī)證候分型，據(jù)此確定護(hù)理措施〔4〕。研究在2型糖尿病患者中應(yīng)用問(wèn)題導(dǎo)向式教育聯(lián)合辨證施護(hù)，探究其對(duì)血糖水平及應(yīng)對(duì)方式的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇聊城市中醫(yī)院2017年8月至2019年8月收治的2型糖尿病患者200例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過(guò)尿糖測(cè)定、血糖測(cè)定及其他檢查確診為2型糖尿?。虎谖春喜?yán)重性并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等；③能正常交流、溝通；④簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、腎等臟器功能不全；②伴有惡性腫瘤、重度感染性疾病；③既往有精神疾病史。按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組100例和觀察組100例，對(duì)照組中男63例，女37例；年齡(62.5±5.7)歲；病程(4.25±1.26)年；體重指數(shù)(BMI)(28.23±1.28)kg/m2。觀察組中男37例，女63例；年齡(62.9±5.4)歲；病程(4.31±1.18)年；BMI(28.09±1.32)kg/m2。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組采取常規(guī)護(hù)理，包括遵醫(yī)囑用藥，如鹽酸二甲雙胍片等，或遵醫(yī)囑注射胰島素；定期血糖監(jiān)測(cè)，包括空腹血糖、餐后2 h血糖；康復(fù)活動(dòng)指導(dǎo)，包括八段錦、太極拳等。觀察組采取問(wèn)題導(dǎo)向式教育聯(lián)合辨證施護(hù)，思維導(dǎo)圖見(jiàn)圖1，具體如下。

圖1 2型糖尿病思維導(dǎo)圖

1.2.1問(wèn)題導(dǎo)向式教育 ①問(wèn)題引導(dǎo)式自學(xué)。入院1 d，護(hù)理人員即開展問(wèn)題導(dǎo)向式教育，向患者發(fā)放2型糖尿病健康知識(shí)問(wèn)答卡，所涉問(wèn)題包括2型糖尿病癥狀表現(xiàn)、動(dòng)態(tài)血糖檢測(cè)操作、2型糖尿病藥物治療方法、2型糖尿病運(yùn)動(dòng)干預(yù)、2型糖尿病飲食干預(yù)、2型糖尿病中醫(yī)治療、2型糖尿病常見(jiàn)并發(fā)癥及其防控等，并同期發(fā)放2型糖尿病健康手冊(cè)、推介健康視頻，指導(dǎo)患者通過(guò)閱讀健康手冊(cè)、觀看推介視頻學(xué)習(xí)相關(guān)知識(shí)，逐一解答問(wèn)答卡所涉問(wèn)題，初步擬定各問(wèn)題答案，時(shí)長(zhǎng)2 d。②問(wèn)題引導(dǎo)式教學(xué)。護(hù)理人員以抽查提問(wèn)方式檢查患者自學(xué)成果，對(duì)其答案進(jìn)行評(píng)價(jià)，并以2型糖尿病為核心，以藥物管理、血糖檢測(cè)、飲食干預(yù)、運(yùn)動(dòng)干預(yù)中醫(yī)護(hù)理為分支主題繪制思維導(dǎo)圖，據(jù)此實(shí)施展開式教學(xué)，以強(qiáng)化患者對(duì)各知識(shí)點(diǎn)的記憶，展示2型糖尿病飲食清單，說(shuō)明2型糖尿病治療藥物類型及臨床效果，如鹽酸二甲雙胍片、米格列醇片、金納多等，詳細(xì)解說(shuō)胰島素注射方法及技巧，包括安裝筆芯-安裝針頭-排氣-確定注射部位并消毒(包括腹部、大腿外側(cè)及胳膊外側(cè)等)-注射(短針頭則90°垂直進(jìn)針，長(zhǎng)針頭則45°進(jìn)針)-丟棄針頭；重點(diǎn)介紹2型糖尿病中醫(yī)護(hù)理，包括辨證分型、辨證施護(hù)，明確中醫(yī)護(hù)理配合要求。通過(guò)情景模擬教學(xué)法演示2型糖尿病運(yùn)動(dòng)，包括糖友養(yǎng)生保健操、八段錦等，以糖友養(yǎng)生保健操為例，包括2部分，第1部分所涉動(dòng)作有升降練習(xí)、開合練習(xí)、躬身練習(xí)、放松練習(xí)，第2部分所涉動(dòng)作有開合手練習(xí)、頂天立地、開門見(jiàn)山、單臂獨(dú)秀、象鼻戲水、水中撈月、劃槳蕩舟、江風(fēng)擺柳、倦鳥歸巢，配合說(shuō)明各動(dòng)作細(xì)節(jié)，而后指導(dǎo)患者練習(xí)，并推送練習(xí)視頻〔5〕。

1.2.2中醫(yī)辨證施護(hù)

1.2.2.12型糖尿病辨證分型 中醫(yī)理論強(qiáng)調(diào)對(duì)2型糖尿病實(shí)施辨證治療，將其主證分為7類：肝胃郁熱證-開郁清熱，胃腸實(shí)熱證-通腑泄熱，脾虛胃熱證-辛開苦降，上熱下寒證-清上溫下，陰虛火旺證-滋陰降火，氣陰兩虛證-益氣養(yǎng)陰，陰陽(yáng)兩虛證-陰陽(yáng)雙補(bǔ)；兼證分為4類，包括瘀證-活血化瘀、痰證-行氣化痰、濕證-健脾燥濕、濁證-消膏降濁〔6〕。

1.2.2.2辨證取穴按摩 ①辨證取穴。主穴取中脘穴、內(nèi)關(guān)穴、足三里、八會(huì)穴；配穴:肝胃郁熱證取期門、關(guān)元、肝俞，胃腸實(shí)熱證取胃俞、天樞，脾虛胃熱證取心俞，陰虛火旺證取神闕，氣陰兩虛證取關(guān)元穴、通里，陰陽(yáng)兩虛證取關(guān)元穴、脾俞。②穴位按摩。護(hù)理人員基于拇指、示指指腹對(duì)中脘、內(nèi)關(guān)、足三里、關(guān)元穴、天樞、通里等穴位實(shí)施點(diǎn)按或輕叩，10～20次/min，基于掌心對(duì)神闕穴、脾俞等穴位實(shí)施順時(shí)針旋轉(zhuǎn)按摩，以產(chǎn)生脹、麻、熱感為宜，每天2次，每次20 min，連續(xù)7 d〔7〕。

1.2.2.3取穴貼敷干預(yù) ①貼敷組方。選取延胡索、川芎、細(xì)辛、當(dāng)歸各15 g，黨參20 g，冰片8 g。②取穴貼敷。照方取藥研磨成細(xì)粉末狀，而后加醋調(diào)和成糊狀，均勻涂抹于干凈紗布上，制成中藥貼，選取患者神闕穴、三陰交、足三里穴位，經(jīng)75%的乙醇溶液消毒處理后，粘貼中藥貼，每天1劑，連續(xù)干預(yù)1個(gè)月〔8〕。

1.2.2.4辨證耳穴埋籽 ①辨證取穴。主穴：選取患者胰膽、內(nèi)分泌、阿是穴；配穴：肝胃郁熱證取肝、胃，胃腸實(shí)熱證取胃，脾虛胃熱證取脾，陰虛火旺證取胃，氣陰兩虛證取肺，陰陽(yáng)兩虛證取脾。②耳穴埋籽。護(hù)理人員借助酒精棉球?qū)颊叨ㄎ?、區(qū)點(diǎn)進(jìn)行消毒處理，取醫(yī)用膠布粘王不留行籽并貼壓在所選穴位或區(qū)點(diǎn)處，指導(dǎo)患者每天早、中、晚各按揉1次，每穴位1～2 min，至耳廓產(chǎn)生熱、脹、酸感，對(duì)應(yīng)手法為平補(bǔ)平泄法，每3 d更換1次耳貼，兩耳交替實(shí)施，連續(xù)干預(yù)4 w〔9〕。

1.2.2.5辨證取穴施灸 ①辨證取穴。肝胃郁熱證取中脘、肝俞，胃腸實(shí)熱證取胃俞、天樞、脾俞，脾虛胃熱證取中脘、足三里，陰虛火旺證取神闕、中脘、足三里，氣陰兩虛證取中脘、天樞，陰陽(yáng)兩虛證取足三里、關(guān)元、氣海、腎俞。②取穴溫和灸。護(hù)理人員根據(jù)患者證型取穴，點(diǎn)燃艾條置于距定位1寸高處實(shí)施熏烤，每穴位施灸3～5 min，每天早晚各1次，每次20～30 min，1療程10 d，每療程間隔4 d〔10〕。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①血糖水平。護(hù)理人員于護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后，測(cè)定患者糖脂代謝指標(biāo)，包括空腹血糖水平(FBG)、餐后2 h血糖水平(2 h PG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)，并予以比較〔11〕。②應(yīng)對(duì)方式。護(hù)理人員于護(hù)理干預(yù)1個(gè)月后，借助簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式調(diào)查量表(SCSQ)，量表Cronbach α系數(shù)為0.90，包括積極應(yīng)對(duì)分量表(12條目)、消極應(yīng)對(duì)分量表(8條目)，共20條目，分量表Cronbach α系數(shù)分別為0.89、0.78，條目評(píng)價(jià)采取4級(jí)評(píng)分法，分別為從不采用(0分)、極少采用(1分)、有時(shí)采用(2分)、經(jīng)常采用(3分)，積極應(yīng)對(duì)分量表0～36分，消極應(yīng)對(duì)分量表0～24分，以分量表平均分表示結(jié)果，消極應(yīng)對(duì)分量表平均分越大，則心理問(wèn)題或癥狀越嚴(yán)重，積極應(yīng)對(duì)分量表平均分越大，則心理問(wèn)題或癥狀越輕〔12〕。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖水平控制比較

見(jiàn)表1。

表1 兩組患者血糖水平控制比較

2.2 兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)價(jià)比較

見(jiàn)表2。

表2 兩組患者應(yīng)對(duì)方式評(píng)價(jià)比較(分，

3 討論

2型糖尿病是一種常見(jiàn)內(nèi)分泌代謝性疾病，研究數(shù)據(jù)顯示〔13〕，我國(guó)中老年2型糖尿病患者中，約25%的患者伴有不同程度的糖尿病視網(wǎng)膜病變，且50%的患者可罹患糖尿病神經(jīng)病變。中醫(yī)理論將2型糖尿病歸為“消渴病”范疇，根據(jù)證候分型提出辨證施護(hù)，以調(diào)節(jié)氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)，從而控制血糖水平。

研究在2型糖尿病患者中應(yīng)用問(wèn)題導(dǎo)向式教育聯(lián)合辨證施護(hù)，結(jié)果顯示，觀察組空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白均低于對(duì)照組；觀察組積極應(yīng)對(duì)評(píng)分高于對(duì)照組，消極應(yīng)對(duì)評(píng)分低于對(duì)照組。問(wèn)題導(dǎo)向式教育通過(guò)“提出問(wèn)題”引導(dǎo)患者思考，據(jù)此實(shí)現(xiàn)自我學(xué)習(xí)，使其對(duì)疾病、治療及護(hù)理等知識(shí)具有初步認(rèn)知；思維導(dǎo)圖教學(xué)可實(shí)現(xiàn)對(duì)健康知識(shí)的網(wǎng)絡(luò)化管理，強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)間關(guān)聯(lián)性，以便于患者記憶，同時(shí)，通過(guò)情景模擬法演示相關(guān)護(hù)理操作，說(shuō)明護(hù)理配合要求，有助于改善護(hù)理配合度，強(qiáng)化干預(yù)效果。經(jīng)絡(luò)腧穴理論認(rèn)為，足三里屬胃經(jīng)合穴，具有清胃、健脾、補(bǔ)氣知曉，中脘屬胃經(jīng)募穴，而八會(huì)穴之腑會(huì)，有瀉胃火、安神、調(diào)理臟腑之效，基于對(duì)足三里、中脘、八會(huì)、內(nèi)關(guān)等穴位的按摩干預(yù)，能調(diào)節(jié)胃腸功能，增強(qiáng)食欲，緩解便溏、疲乏等癥狀〔14〕。黨參主補(bǔ)氣，可培本固元，當(dāng)歸、川芎等主入血分，可補(bǔ)血、行血，延胡索主入氣分，可行氣止痛，細(xì)辛可溫通血脈，冰片可增強(qiáng)皮膚滲透吸收；神闕穴為經(jīng)絡(luò)總樞，三陰交由健脾溫陽(yáng)化氣功效，足三里有調(diào)節(jié)氣血、疏通經(jīng)絡(luò)功效，基于以上藥物制貼作用于上述穴位，能溫通散結(jié)、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)節(jié)氣血。胰膽、內(nèi)分泌阿是穴有調(diào)節(jié)血糖代謝功效，配合各證型選取胃、肝、脾等配穴，通過(guò)埋籽按壓，能實(shí)現(xiàn)對(duì)血糖水平的有效調(diào)節(jié)，緩解胃熱、脾虛、肝火等癥狀〔15〕。對(duì)中脘、肝俞、天樞、脾俞、足三里、關(guān)元、氣海等穴位實(shí)施溫和灸，能溫通經(jīng)絡(luò)、祛寒除濁，可緩解患者多飲、多尿、易饑癥狀。

綜上所述，問(wèn)題導(dǎo)向式教育聯(lián)合辨證施護(hù)在2型糖尿病患者中的應(yīng)用，可降低血糖水平，改善其應(yīng)對(duì)方式。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突