王 艷，許 波，劉先富

三陰性乳腺癌(triple negative breast cancer，TNBC)特指雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)表達均為陰性，且人表皮生長因子受體(HER-2)表達缺失的一種復雜難治的乳腺癌亞型[1]。在ECOG-2100試驗中，TNBC的發(fā)生率為32%，在RIBBOn-1和AVADO試驗中，TNBC的發(fā)生率分別為23%和22%。TNBC侵襲性高，易發(fā)生內(nèi)臟轉(zhuǎn)移和神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移[2]。除了手術(shù)、化療、放療，缺乏有效的靶向治療，同時由于TNBC表現(xiàn)出來的臨床和遺傳特征，有效低毒的化療方案選擇有限，有必要尋找到新的評估預后的方法和治療手段。有報道[3]稱在黑素瘤、乳腺癌、結(jié)腸癌中腫瘤浸潤淋巴細胞(tumor infiltrating lymphocytes，TILs)的存在與對免疫療法的增強反應(yīng)有關(guān)，腫瘤淋巴細胞浸潤和活化是宿主抗腫瘤免疫應(yīng)答的關(guān)鍵組分，是預后良好的標志。本研究主要探討TILs在TNBC中的浸潤情況及其與預后的關(guān)系。現(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 標本來源 收集2017年1月至2018年6月在蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院甲乳病區(qū)就診的45例女性TNBC病人的臨床和病理資料，統(tǒng)計腫瘤的位置、腫塊大小、陽性淋巴結(jié)個數(shù)、組織學分級、臨床分期、手術(shù)方式、化療方案、基質(zhì)中和癌巢的TILs浸潤情況等數(shù)據(jù)。所有病人的手術(shù)均由同一治療團隊完成。入組的所有病人在手術(shù)前均未進行過輔助性的化療、放療及靶向治療。用蘇木精-伊紅染色法檢測TNBC瘤巢和基質(zhì)內(nèi)的TILs表達情況。截至2021年10月，隨訪39～57個月，中位隨訪年齡50歲。

1.2 TILs在TNBC中的表達 TILs浸潤程度在0%～10%之間為低表達，11%～40%為中表達，41%～100%為高表達(見圖1)。此過程由病理科2位高年資醫(yī)生雙盲完成。

1.3 隨訪 使用電話詢問和門診隨訪形式，術(shù)后病人依照乳腺癌CSCO指南進行治療。末次化療結(jié)束后病人遵照指南前兩年每3個月復查一次，第3年每半年復查一次，之后若無病情變化可一年復查一次。常規(guī)復查首先需對患側(cè)胸壁、對側(cè)乳房、雙側(cè)腋窩、雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)域及肝臟部位進行彩超評估，并進行血常規(guī)、CA153、胸部CT檢查，頭顱磁共振1年一次。TNBC轉(zhuǎn)移復發(fā)作為研究終點。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Spearman秩相關(guān)性檢驗、Kaplan-Meier分析。TNBC預后相關(guān)因子用COX比例風險模型進行單變量和多變量分析。

2 結(jié)果

2.1 ITILs在TNBC中的表達情況 根據(jù)TNBC標本原發(fā)灶中基質(zhì)中TILs(STILs)和癌巢內(nèi)TILs(ITILs)的表達情況，按照浸潤水平的高低進行統(tǒng)計分類，整體TILs取ITILs和STILs的平均值見表1。

表1 TILs在TNBC基質(zhì)和癌巢中的表達分布情況[n；百分率(%)]

2.2 TNBC 總生存率(OS)和無病生存率(DFS)影響因素的單因素分析 用不同病人的臨床病理參數(shù)作為自變量，用OS及DFS作為因變量，進行COX單因素分析，結(jié)果顯示，淋巴結(jié)陽性的個數(shù)多少和臨床分期是OS、DFS的相關(guān)因素；STILs、ITILs、ITILs也是OS、DFS的相關(guān)因素(見表2)。

表2 TNBC OS和DFS影響因素的單因素分析

續(xù)表2

2.3 TNBC OS及DFS影響因素的多因素分析 把P<0.05認定為有統(tǒng)計學意義，把COX單因素分析篩選出來的5個指標進一步進行多因素分析，可以得出以下結(jié)論： STILs、ITILs、ITIL是OS、DFS的保護因素。STILs、ITILs、ITIL的表達水平越高，病人的OS和DFS越高，病人預后越好(見表3)。

表3 TNBC OS和DFS影響因素的多因素分析

3 討論

乳腺癌是女性最主要的腫瘤類型，是女性與腫瘤相關(guān)的死亡的第二大原因。雖然進行了幾十年的流行病學和臨床研究，乳腺癌的發(fā)病率仍在持續(xù)上升。乳腺癌是一組疾病的集合，浸潤性導管癌和浸潤性小葉癌是比較常見的類型。根據(jù)激素受體表達情況乳腺癌可分為LuminalA型、LuminalB型、HER2陽型、三陰性四種亞型。LEHMANN等按照基因表達的不同進一步將TNBC細分為基底樣1、基底樣2、管腔雄激素受體亞型以及以腫瘤浸潤淋巴細胞和腫瘤相關(guān)間充質(zhì)細胞為特征的M型四種分子亞型。這種組織病理學的分型是對乳腺癌實施精準治療的第一個關(guān)鍵步驟。TNBC中ER、PR、HER-2表達均為陰性，多為高級別浸潤性導管癌，早期復發(fā)率高，常伴有遠處轉(zhuǎn)移，絕經(jīng)前女性常見，在非裔美國人的后代中更普遍[4]。雖然手術(shù)、化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療等手段聯(lián)合明顯改善了乳腺癌總體的預后，但是TNBC的臨床結(jié)果仍然不容樂觀。TNBC比其他乳腺癌亞型早期復發(fā)率更高，約1/3的病人會在確診5年內(nèi)復發(fā)。轉(zhuǎn)移性TNBC的總生存時間約為18個月[5]。這一事實更凸顯了為TNBC病人開發(fā)更有說服力的預后標志物和更有效的治療方法的迫切性。

既往觀念一直認為乳腺癌是低免疫原性腫瘤，但近年來越來越多的學者在乳腺癌的樣本中發(fā)現(xiàn)了免疫浸潤。宿主微環(huán)境是預測免疫檢查點反應(yīng)的一個重要因素，尤其是TILs作為免疫原性指標備受關(guān)注。TILs主要是指浸潤在癌巢周圍和周邊間質(zhì)里的一組淋巴細胞[6]，被認為是離開血液進入腫瘤的單核免疫細胞，是多種T細胞、B細胞、自然殺傷細胞、Treg細胞等跟炎癥相關(guān)的一系列免疫細胞的混合物，同時包括在原發(fā)性乳腺癌腫瘤和周圍微環(huán)境中發(fā)現(xiàn)的B細胞和調(diào)節(jié)性CD4+T細胞[7]。TILs是腫瘤微環(huán)境的重要組成部分，它們在腫瘤微環(huán)境中的作用可以用免疫編輯理論解釋。2010年DENKERT首次報道了TILs與乳腺癌預后相關(guān)，尤其是CD8T細胞和基于蒽環(huán)類/紫杉的NAC方案的臨床療效是線性相關(guān)的。一項大型臨床試驗數(shù)據(jù)證實在TNBC中，TILs水平的升高和復發(fā)生存率的改善之間存在很強的線性關(guān)系[8]。另一項關(guān)于TNBC病人的前瞻性數(shù)據(jù)的綜合分析顯示，高數(shù)量的TILs表明獲得免疫反應(yīng)具有相對良好的預后[9]。TNBC暫時沒有發(fā)現(xiàn)特異性的靶點，找到與預后相關(guān)的評價指標在評估、制定方案方面具有極其重要的意義。

本研究一共篩選了45例病人，隨訪39～57個月，中位隨訪年齡50歲。從STILs、ITILs、TILs在TNBC中的浸潤分布可以看出，TNBC中腫瘤浸潤淋巴細胞低表達者較少，中、高表達者較多。BIG 02-98實驗進一步分析可發(fā)現(xiàn)在三陰性亞組里LPBC的預后明顯優(yōu)于非LPBC，在其他亞型的乳腺癌里并沒有發(fā)現(xiàn)同樣的規(guī)律。ECOG2197同樣證實了腫瘤浸潤淋巴細胞與預后相關(guān)。有學者在TNBC新輔助治療的研究中發(fā)現(xiàn)CD8+TIL、Foxp3+TIL與病理緩解率正相關(guān)，但也有學者得出Foxp3+TIL與病理緩解率負相關(guān)的結(jié)論。TILs可以細分為多種類型的淋巴細胞，不同淋巴細胞在疾病中的功能可能有所不同。TNBC病人STILs、ITILs以及TILs的浸潤水平可能是TNBC改善預后的重要靶點，這為研發(fā)針對TILs的新的免疫靶向治療藥物提供了新的思路。臨床上有必要常規(guī)檢測TNBC病人的TILs的表達情況。TNBC病人的OS和DFS影響因素的多因素分析顯示，STILs、ITILs、TILs在原發(fā)灶中的浸潤表達越高，病人的OS和DFS便越好。LOI收集了9項研究的2 148例病人的信息建立了一個多變量模型，在該模型中，STILs每增加10%，IDFS、DDFS、OS事件發(fā)生的風險分別降低10%、14%、12%。對來自6個新輔助化療聯(lián)合隨機臨床試驗的數(shù)據(jù)進行分析后發(fā)現(xiàn)，低、中、高表達的TILs的病理緩解率分別為31%、31%、50%。ECOG1199試驗得出的結(jié)論是TNBC中與DFS和OS有關(guān)的指標只是基質(zhì)中的TILs，我們的結(jié)果與之不一致。分析原因一方面是因為研究對象不同，不排除不同人種間存在一定差異；二是本研究樣本量較少，試驗結(jié)果存在一定局限性；最后可能與檢測方法不同有關(guān)，ECOG1199選用的是免疫組織化學的方法，而本研究應(yīng)用的是蘇木精-伊紅染色法。

TILs是抗腫瘤免疫反應(yīng)的重要組成部分[10]。近年來已被提出在惡性黑素瘤、胃腸道癌中有預后價值[11]。高水平的TILs特異性表型(CD4、CD8、FOXP3)對TNBC的遠期預后有積極的預測作用[12]。TNBC異質(zhì)性強，具有腫瘤相關(guān)巨嗜細胞微環(huán)境和獨特的TILs表達，TILs是腫瘤微環(huán)境中的重要因子，在腫瘤的發(fā)生和發(fā)展中發(fā)揮重要作用[13]，TILs甚至被用來預測新輔助治療后殘留疾病的預后。這可能與TILs支持B細胞激活和漿細胞產(chǎn)生抗體的綜合反應(yīng)的抗腫瘤反應(yīng)有關(guān)。TNBC目前的難題在于缺乏評估預后的指標和靶向治療[14-15]。本研究證實了STILs、ITILs、TILs與預后正相關(guān)。此結(jié)論尚需進一步開展大型研究驗證。TILs作為評估預后的指標具有簡便、獲得成本低等特點，臨床容易推廣。免疫治療作為TNBC常規(guī)治療的一部分，關(guān)于TIL的相關(guān)問題未來需要進一步探索研究，并結(jié)合臨床實際情況提出更多新的問題。