宋瑋，黃丹，陳明嶺，艾儒棣，肖敏，沈濤

(成都中醫(yī)藥大學(xué),四川 成都 610075)

艾儒棣(1944-)，全國著名皮外科專家，第四、五、六批全國老中醫(yī)專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，四川省十大名中醫(yī)，四川省學(xué)術(shù)和技術(shù)帶頭人，榮獲“中醫(yī)皮膚科學(xué)科建設(shè)與學(xué)術(shù)發(fā)展突出貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”以及“中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師”稱號(hào)。艾教授恪守“傳承不泥古，發(fā)揚(yáng)不離宗，立足臨床，重在創(chuàng)新”的治學(xué)思想，對(duì)膽堿能性蕁麻疹提出了獨(dú)到見解和創(chuàng)新療法。

既往名中醫(yī)傳承多采用“師承口授”“紙質(zhì)書籍”“電子文獻(xiàn)”等形式，這樣可能使名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)“零散、泛化”“神化、絕對(duì)化”“簡單化、經(jīng)驗(yàn)化”，從而造成名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)缺乏系統(tǒng)化的理論升華與提升[1]。中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)能夠客觀反映數(shù)據(jù)本身，為傳統(tǒng)名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)傳承注入了結(jié)構(gòu)化、可視化的信息力量，或可成為創(chuàng)新型名老中醫(yī)傳承新途徑[2-3]。

膽堿能性蕁麻疹是一種特殊蕁麻疹亞型，主要在運(yùn)動(dòng)、遇熱、情緒激動(dòng)后發(fā)生，為1～3 mm的小風(fēng)團(tuán)，周圍有明顯的紅暈，不融合，伴有瘙癢，主要累及軀體和四肢近端，掌趾部不出現(xiàn)風(fēng)團(tuán)，風(fēng)團(tuán)持續(xù)30～60 min消退，發(fā)作嚴(yán)重時(shí)，可伴有頭暈、發(fā)熱等全身癥狀和感染灶的局部癥狀，因其機(jī)制不明[4]，目前尚無特定藥物針對(duì)膽堿能性蕁麻疹起效[5]。西醫(yī)多采用抗組胺對(duì)抗和抑制炎癥介質(zhì)，均有一定的控制效果，但易復(fù)發(fā)[6]。根據(jù)其臨床癥候特征，該病屬于中醫(yī)“癮疹、風(fēng)疹塊”的范疇，目前多從風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱、陰虛等角度立論。本文對(duì)艾教授教授治療膽堿能性蕁麻疹的用藥規(guī)律進(jìn)行數(shù)據(jù)挖掘。

1 資料與方法

1.1 病案來源

選取自2018年3月1日至2019年10月31日就診于成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院艾儒棣教授門診治療膽堿能性蕁麻疹患者的312張?zhí)幏?，年齡最大78歲，最小12歲，平均(40.06±12.21)歲，其中男性160例，女性152例。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照《中國蕁麻疹診療指南(2018)版》[7]《皮膚性病學(xué)》(第八版)[8]，被臨床確診為膽堿能性蕁麻疹的患者，病案完整，且堅(jiān)持服用湯藥并取得療效者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合納入標(biāo)準(zhǔn)；合并其他皮膚病、嚴(yán)重內(nèi)科疾病、精神異常者或無法配合者等。

1.3 分析軟件

“中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)”(V 2.5)，由中國中醫(yī)科學(xué)院中藥研究所提供[9]。

1.4 病案處方資料的統(tǒng)一規(guī)范

依據(jù)2020年版《中國藥典》[10]規(guī)范藥名，如“白土苓”規(guī)范為“土茯苓”。

1.5 數(shù)據(jù)分析

將數(shù)據(jù)庫錄入分析軟件，并由雙人核對(duì)，通過軟件里的“數(shù)據(jù)分析”模塊分析組方規(guī)律，包括頻率統(tǒng)計(jì)、組方規(guī)律和新方分析[11]。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次分析

對(duì)艾儒棣治療膽堿能性蕁麻疹的312張?zhí)幏街邪?33味中藥進(jìn)行“頻次統(tǒng)計(jì)”，并將頻次降序排列，發(fā)現(xiàn)用藥頻數(shù)≥60的有34味藥，頻數(shù)最高的前5位為牡丹皮(297)、生甘草(297)、川射干(267)、紫蘇葉(222)、龍骨(216)(詳見表1)。

表1 處方中使用頻次60以上的中藥

2.2 基于關(guān)聯(lián)規(guī)則的組方規(guī)律分析

運(yùn)用軟件 “組方規(guī)律”模塊進(jìn)行數(shù)據(jù)預(yù)讀后[12]，設(shè)置支持度個(gè)數(shù)和置信度分別為200和0.95，獲得14對(duì)常用藥物組合(詳見表2)。通過高置信度關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，共獲得中藥組合17對(duì)。然后將支持度個(gè)數(shù)分別設(shè)置為130和200，置信度為0.95，進(jìn)行組方規(guī)律網(wǎng)絡(luò)展示(圖1、2)。

表2 常用中藥組合比較

2.3 基于熵聚類的方劑組合規(guī)律研究

2.3.1 基于改進(jìn)互信息法的藥物間關(guān)聯(lián)度分析

表4示，設(shè)置相關(guān)度為12、懲罰度為3進(jìn)行聚類分析，得到相關(guān)聚類系數(shù)大于0.02的藥物關(guān)聯(lián)共37對(duì)。

表3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

注:支持度個(gè)數(shù)≥130,置信度0.95圖1 組方規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖注:支持度個(gè)數(shù)≥200,置信度0.95圖2 組方規(guī)則網(wǎng)絡(luò)展示圖

表4 中藥關(guān)聯(lián)系數(shù)表

2.3.2 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類潛在新方組合分析

表5圖3示，根據(jù)懲罰度與相關(guān)約束的原理，設(shè)置相關(guān)度為8、懲罰度為2，演化出潛在新方11個(gè)。

表5 基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類的不同證型的新方列表

圖3 治療膽堿能性蕁麻疹潛在新方網(wǎng)絡(luò)

3 討論

3.1 扶正祛邪，重建平衡

艾儒棣教授認(rèn)為膽堿能性蕁麻疹屬于“本虛標(biāo)實(shí)”之證，主要病因?yàn)榉A賦不耐，導(dǎo)致營衛(wèi)失和氣血凝滯而發(fā)，與風(fēng)、濕、熱、虛關(guān)系密切[13]。據(jù)用藥頻次將艾教授治療膽堿能性蕁麻疹常用藥物組合分為6類。艾教授多用牡丹皮、青蒿、水牛角、生地黃、玄參等清熱涼血藥治療血熱型膽堿能性蕁麻疹，因膽堿能性蕁麻疹血熱型多因七情內(nèi)傷等因素導(dǎo)致心火熾盛，兼受外感風(fēng)毒之邪，郁于體內(nèi)，久而化熱，風(fēng)血搏結(jié)，客于腠理，發(fā)于肌膚而成[14]。艾儒棣教授提出，皮膚病固陰護(hù)陰宜早，不待傷陰才固陰[15]。故臨證善用南沙參、女貞子、墨旱蓮、麥冬等補(bǔ)陰藥治療膽堿能性蕁麻疹等皮膚病，有治未病之義。清代吳謙《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》記載:“此證俗名鬼飯疙瘩。由汗出受風(fēng),或露臥乘涼,風(fēng)邪多中表虛之人,初起皮膚作癢,次發(fā)扁疙瘩,形如豆瓣,堆累成片”[16]，艾教授善用紫蘇葉、麻黃、防風(fēng)、桑葉等解表祛風(fēng)藥，因勢利導(dǎo)治療膽堿能性蕁麻疹，因肺應(yīng)皮毛，若肺氣虛，衛(wèi)表不固則易感風(fēng)邪，發(fā)病迅速，感風(fēng)邪即發(fā)為風(fēng)團(tuán)、瘙癢[17]。膽堿能性蕁麻疹皮膚黏膜由于暫時(shí)性血管通透性增加而發(fā)生局限性水腫[18]，濕邪氤氳彌漫，阻滯氣機(jī)，易導(dǎo)致三焦氣化失權(quán)，上下氣機(jī)不通，水濕停聚，也必然泛溢肌膚，郁久化熱，潛于體內(nèi)，伺機(jī)而發(fā)。艾教授因地治宜，結(jié)合四川地區(qū)多濕的氣候特點(diǎn)，善用祛風(fēng)除濕藥物治療膽堿能性蕁麻疹，如地膚子、忍冬藤、刺猬皮之品。四川文氏皮外科流派治療皮膚病首重脾胃[19]，跟診過程中，艾老多次教導(dǎo)，膽堿能性蕁麻疹等慢性皮膚病更要注重患者的脾胃情況，臨證善用生白術(shù)、黃芪、茯苓、炒白術(shù)等藥健脾扶正。膽堿能性蕁麻疹瘙癢難耐，每每影響患者睡眠，加重病情，艾教授常用龍骨、石決明、珍珠母、磁石等重鎮(zhèn)安神藥物治療，療效明顯。艾教授治療膽堿能性蕁麻疹高頻中藥的功效分類主要集中在清熱涼血、清熱解毒、祛風(fēng)除濕熱、健脾養(yǎng)陰，此與膽堿能性蕁麻疹病因病機(jī)相契合，亦體現(xiàn)了艾教授“扶正祛邪，重建平衡”的治療總則。

3.2 源于“玄府”，多用風(fēng)藥宣通開竅

在解表的高頻用藥中，紫蘇葉辛溫偏燥，溫經(jīng)散寒；桑葉輕清疏散，清熱祛風(fēng)?！氨t通，氣薄則發(fā)泄”，紫蘇葉是溫經(jīng)散寒，表汗止痛的好藥，其治療外感，不分寒暑，均能夠湊效[20]。艾教授常紫蘇葉與桑葉相配伍，取其開通玄府，寒溫互透之效。地膚子為祛風(fēng)除濕高頻藥物的核心，其味苦甘寒，功能利濕清熱止癢，去皮膚中積熱，除皮膚外濕癢。忍冬藤為忍冬帶葉嫩枝，具有生發(fā)之氣，清熱疏風(fēng)。艾教授認(rèn)為，藤能宣通營衛(wèi)，清透疏達(dá)，滲入經(jīng)絡(luò)，故治療膽堿能性蕁麻疹常用忍冬藤祛風(fēng)通絡(luò)。在清熱解毒高頻藥物中，艾教授用紫荊皮治療皮膚過敏癢癥，認(rèn)為紫荊樹雖然粗大，微搔其皮則全枝皆動(dòng)，動(dòng)則風(fēng)生，運(yùn)用象思維本其義以治風(fēng)癢。艾儒棣在治療膽堿能性蕁麻疹時(shí)提倡“開通玄府”，玄府郁滯不通易化熱、化火、生濕、甚至成毒，故治宜“宣”“通”“清”，旨在驅(qū)除邪氣，盡快恢復(fù)玄府的通利功能[21-23]。

3.3 源于“正宗”，固護(hù)脾胃

《外科正宗·癰疽治法總論第二》曰：“脾胃者，倉廩之官，……得土者昌，失土者亡……所以命賴以活，病賴以安”[24]，艾教授治療膽堿能性蕁麻疹重視顧護(hù)脾胃。高頻藥物34味，其中清熱藥有18味，占53%，并且14項(xiàng)高頻中藥組合中均含有清熱藥。多用清熱藥恐傷及脾胃，脾胃傷則運(yùn)化失權(quán)，藥效難顯。故高頻藥中含有生甘草、黃芪、生白術(shù)、炒白術(shù)等健脾之品。

3.4 源于“伏邪”，清透、通絡(luò)

針對(duì)伏邪隱匿、潛伏纏綿難愈的特點(diǎn)，總體治療原則當(dāng)為扶正、透邪。伏邪有郁而化熱的特性,諸醫(yī)家都很重視“泄熱”之法[25]。高頻清熱涼血藥以牡丹皮運(yùn)用最為廣泛，牡丹皮味苦性微寒，善透營血，涼血活血之力專，但涼血而不傷陰，艾教授常用于膽堿能性蕁麻疹血熱甚者[26]。水牛角味咸性寒，專入血分，善清心肝胃三經(jīng)之火而具涼血解毒之功，為治血熱毒盛之要藥，既善清心涼營，又有涼血定驚之功[27]。膽堿能性蕁麻疹皮損色紅，遇熱加重，“血分有熱”在膽堿能性蕁麻疹中表現(xiàn)突出者，艾教授認(rèn)為水牛角是涼血清熱的首選。扶正不僅是補(bǔ)氣健脾，滋陰養(yǎng)陰亦為重要。在補(bǔ)陰的高頻藥物中，南沙參養(yǎng)陰清熱，配合麥冬清養(yǎng)肺胃。女貞子、墨旱蓮為二至丸，善滋補(bǔ)肝腎[28]。相互配合，可潤肺滋腎，金水相生。膽堿能性蕁麻疹若病程日久，多由邪伏支絡(luò)所致，取用蟲蟻類藥物,以血肉有情之品直達(dá)病所[29]。高頻藥物中，刺猬皮味苦屬心，具有涼血解毒止癢之效[30]。

3.5 艾儒棣治療膽堿能性蕁麻疹主方分析

遣方用藥上，藥物組合規(guī)律分析及網(wǎng)絡(luò)展示可以看出，最核心的藥物是牡丹皮、川射干、龍骨、紫荊皮、連翹、紫蘇葉、生甘草、麻黃、杏仁。以藥測方，可知主方為麻杏石甘湯合簡化消風(fēng)散。艾教授認(rèn)為，膽堿能性蕁麻疹乃風(fēng)邪為患，風(fēng)邪羈留腠理之間，邪氣輕，外不得出腠理，內(nèi)不得入臟腑，故游于腠理之間沖擊作癢。邪在表宜汗而解之[31]，艾教授針對(duì)膽堿能性蕁麻疹熱邪壅遏于肺，肺失宣降，腠理開合失常，熱邪稽留于皮肉之間而瘙癢之證，常運(yùn)用麻杏甘石湯加味治療。簡化消風(fēng)散為艾教授經(jīng)驗(yàn)方，具有清熱解毒、疏風(fēng)止癢之效，適用于膽堿能性蕁麻疹風(fēng)熱甚者。

3.6 潛在新方分析

基于復(fù)雜系統(tǒng)熵聚類對(duì)膽堿能性蕁麻疹進(jìn)行潛在新方分析，新方1為宣肺祛風(fēng)、清熱利濕的組合。新方2類似于桂枝方加止癢之品，適用于膽堿能性蕁麻疹營衛(wèi)不和證者。新方3為清熱、涼血、解毒的新組合，適用于血熱證者。新方4為宣肺理脾、平肝潛陽的組合。新方5為解熱毒、養(yǎng)陰液、安心神的新組合。新方7類似于艾教授經(jīng)驗(yàn)方簡化消風(fēng)散，適用于膽堿能性蕁麻疹風(fēng)熱證者。新方8類似于四君子湯之配伍，適用于膽堿能性蕁麻疹氣陰兩虛證者。新方9為玉屏風(fēng)散加金蕎麥、白花蛇舌草清熱解毒之品。新方11為理氣健脾、清熱解毒之配伍。縱觀新方組合，多見健脾、滋陰、安神之品，體現(xiàn)了艾教授“首重脾胃扶其正，不待傷陰才固陰，安神助眠定其志”的皮膚病治療思路。

3.7 數(shù)據(jù)挖掘名老專家經(jīng)驗(yàn)研究的不足與思考

本研究也折射出數(shù)據(jù)挖掘名老中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)時(shí)的有待進(jìn)一步解決的問題[32]。如從數(shù)據(jù)挖掘得到的“新方”組成，或?qū)τ诩嬉姴煌C候時(shí)可以使用，如“茯苓、炒白術(shù)、太子參、南沙參、徐長卿”新方組合，或可在合并脾胃虛弱證，兼見腹瀉、面色萎黃、神疲倦怠、形體瘦弱等癥狀時(shí)可聯(lián)用，但不適于作為艾儒棣教授治療膽堿能性蕁麻疹的通病通方。據(jù)此，對(duì)名老中醫(yī)傳承經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)挖掘時(shí)，應(yīng)盡可能地訪問名老專家本人經(jīng)驗(yàn)，不可單純基于單一分析結(jié)果擅下“新方”的定論[33]。

綜上，通過數(shù)據(jù)挖掘證實(shí)了艾儒棣對(duì)于膽堿能性蕁麻疹的病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)，分析了艾儒棣治療膽堿能性蕁麻疹的潛在用藥規(guī)律，有助于艾儒棣學(xué)術(shù)思想的傳承與發(fā)揚(yáng)，為膽堿能性蕁麻疹的診治提供新的思路與用藥指導(dǎo)。