吳宇,李勇,何健,劉小偉

隨著電子醫(yī)療設(shè)備與人工智能技術(shù)在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域發(fā)揮著日益重要的作用，越來越多的醫(yī)療器械在疾病治療過程中參與應(yīng)用，但也隨之給部分患者的皮膚黏膜造成了壓力性損傷，這種由于醫(yī)療器械使用帶來的壓力損傷也逐漸引起關(guān)注。醫(yī)療器械相關(guān)壓力性損傷(Medical device-related pressure injury, MDRPI)指在醫(yī)療過程中發(fā)生的壓力性相關(guān)損傷，也稱為醫(yī)院獲得性壓力性損傷[1]。部分學(xué)者認(rèn)為MDRPI是由使用診斷性或治療性醫(yī)療器械所引起，從而導(dǎo)致的組織受壓形狀與器械構(gòu)造相一致的壓力性損傷，損傷形狀通常與所使用器械的形狀高度一致[2]，是一種非常值得醫(yī)護(hù)人員關(guān)注的臨床現(xiàn)象[3]。其中的黏膜壓力性損傷被認(rèn)為是特定部位的醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷，這些部位包括鼻黏膜、口腔黏膜、陰道黏膜等[1]。黏膜部位發(fā)生的壓力性損傷相關(guān)報(bào)道較發(fā)生于皮膚處的損傷更少，因此黏膜壓力性損傷一直以來得到的重視度并不足。

胃鏡檢查是上消化道疾病診治的常用手段，已經(jīng)成為全球大多數(shù)國家鑒別上消化道癥狀的一線工具[4]。研究統(tǒng)計(jì)2012年我國共有6128家醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展消化內(nèi)鏡診療，全年開展消化內(nèi)鏡診療病例2877萬例[5]，目前開展內(nèi)鏡診療的機(jī)構(gòu)和醫(yī)師數(shù)量正在明顯增加。然而，口咽部病變在胃鏡檢查過程中常常被內(nèi)鏡醫(yī)生所忽略[6,7]，胃鏡檢查引起的口咽部損傷更是鮮有關(guān)注。在臨床實(shí)踐中可以發(fā)現(xiàn)有少部分患者在胃鏡操作后，口腔或者咽部出現(xiàn)了卵圓形的急性黏膜損傷，大多表現(xiàn)為淺表的黏膜潰瘍。這種胃鏡操作所致的黏膜損傷降低了這部分患者的胃鏡體驗(yàn)質(zhì)量，同時(shí)可能會(huì)增大患者對于胃鏡檢查的恐懼心理，不利于后續(xù)診療[8]。這種上消化道內(nèi)鏡治療相關(guān)的黏膜損傷與上述描述的黏膜壓力性損傷表現(xiàn)極其類似。然而，引起這一現(xiàn)象的原因尚不清楚，同時(shí)由于黏膜的快速的自我修復(fù)，臨床上醫(yī)護(hù)患者關(guān)注不夠，鮮有研究報(bào)道。

因而，本研究目的旨在探究引起內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的口咽部損傷的發(fā)生因素，探究內(nèi)鏡下壓力性黏膜損傷的特定形成方式，進(jìn)而進(jìn)一步在臨床上規(guī)避這類風(fēng)險(xiǎn)，指導(dǎo)臨床內(nèi)鏡的診療，提高患者的內(nèi)鏡診治上的依從性。

1 資料與方法

1.1 研究資料

回顧性納入于2020年6月至2021年6月就診于我院消化內(nèi)鏡中心行上消化道內(nèi)鏡下治療的患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①納入患者的年齡為18～65歲;②納入的患者需要符合上消化道內(nèi)鏡手術(shù)的治療指征，滿足國家衛(wèi)生計(jì)生委規(guī)定內(nèi)鏡下3～4級的手術(shù)操作[9];③納入患者對本研究的治療藥物無過敏反應(yīng)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有干燥綜合征、口咽部病變或損傷的患者;②行氣管插管的患者;③合并有精神異常或嚴(yán)重肝腎功能不全等疾病的患者;④內(nèi)鏡操作中尖端對黏膜的直接損傷。本研究為回顧性研究，僅對患者的臨床資料進(jìn)行收集分析，未對患者進(jìn)行特殊干預(yù)，經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批。

1.2 研究方法

在內(nèi)鏡手術(shù)時(shí)，分別采集患者上消化道內(nèi)鏡進(jìn)鏡及退鏡時(shí)的口咽部圖像和視頻錄像。內(nèi)鏡手術(shù)操作主要由具有10年以上內(nèi)鏡經(jīng)驗(yàn)的高級職稱醫(yī)師完成。分別由3名五年臨床經(jīng)驗(yàn)的消化內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立地比較，評估內(nèi)鏡手術(shù)前后的圖像，比較有無口咽部損傷，具體損傷示意圖如圖1及圖2所示。根據(jù)有無口咽部損傷分為損傷組及無損傷組。患者在手術(shù)過程中抬高床頭，由麻醉醫(yī)師進(jìn)行全程監(jiān)護(hù)，如出現(xiàn)由返流或窒息風(fēng)險(xiǎn)將由麻醉醫(yī)師進(jìn)行鼻咽通氣管或喉罩插入防止誤吸發(fā)生。在內(nèi)鏡操作過程中，為了避免操作引起的損傷，本內(nèi)鏡中心操作醫(yī)生常規(guī)會(huì)間隔10～20 min退鏡抽吸口腔分泌物并觀察口咽部有無損傷。通過電子病歷系統(tǒng)收集患者的臨床及手術(shù)資料，具體的結(jié)果如表1所示。

圖1 內(nèi)鏡手術(shù)治療下口咽部壓力性損傷示意圖 A:內(nèi)鏡檢查前口咽部示意圖;B:內(nèi)鏡手術(shù)治療中的口咽部示意圖;C:內(nèi)鏡檢查后口咽部損傷示意圖;D:內(nèi)鏡檢查后口咽部損傷實(shí)圖

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示計(jì)量資料，采用t檢驗(yàn)，用[n(%)]%表示計(jì)數(shù)資料，行卡方檢驗(yàn)。采用單因素分析及多因素分析比較內(nèi)鏡手術(shù)下患者口咽部損傷的影響因素。若P<0.05，則提示存在差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究主要運(yùn)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 25.0進(jìn)行分析。

2 研究結(jié)果

2.1 納入患者的一般資料

本研究最終共納入482名患者，其中57.9%為男性患者。納入患者的平均年齡為(46.5±12.6)歲，其中37.8%的患者有吸煙史，63.6%的患者有糖尿病史。根據(jù)口咽部有無損傷進(jìn)行分組比較，其中，有11名患者出現(xiàn)不同程度的口咽部損傷，占比2.3%，在損傷的部位上均位于口咽部的軟腭處，其中72.7%的患者為右軟腭損傷。具體的結(jié)果如表1所示。

表1 內(nèi)鏡手術(shù)后口咽部有損傷組患者的具體情況表

2.2 內(nèi)鏡手術(shù)下咽部損傷的因素分析

單因素分析結(jié)果顯示，相比于非損傷組，口咽部損傷組的患者手術(shù)時(shí)間更長(P=0.002)，患有糖尿病的比例更高(P=0.002)。此外，有72.7%的患者口咽部損傷組的患者在術(shù)中使用山莨菪堿，而非損傷組僅有27.4%的患者在術(shù)中使用了山莨菪堿(P=0.001)。具體的結(jié)果如表2所示。

表2 內(nèi)鏡手術(shù)后咽部有無損傷組的基線資料比較

通過Logistic回歸進(jìn)一步分析顯示，術(shù)中使用山莨菪堿是影響口咽部損傷的獨(dú)立影響因素(OR=3.412，95%CI=2.411-4.736，P=0.007)。具體結(jié)果如表3所示。

表3 影響內(nèi)鏡手術(shù)下口咽部損傷的多因素分析

3 討論

器械相關(guān)性壓力損傷不僅會(huì)影響住院患者的生活質(zhì)量，還會(huì)增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，以及社會(huì)醫(yī)療總體經(jīng)濟(jì)成本[3,10]。醫(yī)護(hù)人員對于器械相關(guān)性壓力損傷的了解也存在明顯不足，既往的研究顯示僅有23.1%的護(hù)士對于醫(yī)療器械相關(guān)性壓更易導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生[17]。這與本研究的結(jié)果相符。提示在上消化道內(nèi)鏡操作中，對于預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間較長的患者應(yīng)更注意MDRPI的發(fā)生。然而，通過多因素分析顯示手術(shù)時(shí)間并非其獨(dú)立的影響因素，這可能是由于手術(shù)時(shí)間受多種因素的調(diào)控，進(jìn)一步提示在臨床實(shí)踐中，對于手術(shù)預(yù)期時(shí)間較長的患者，適當(dāng)?shù)卦谄淇趬|處加用濕潤紗布來緩解黏膜的損傷可能是一個(gè)解決的方案。另外，對于手術(shù)時(shí)長較長的患者，在術(shù)后也應(yīng)當(dāng)引起重視，可以適當(dāng)予以口服康復(fù)新液等相關(guān)藥物促進(jìn)咽部黏膜的修復(fù)，但相關(guān)的療效仍需進(jìn)行進(jìn)一步的前瞻性研究調(diào)查。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)手術(shù)時(shí)間與患者的口咽部損傷相關(guān)。既往的不少研究顯示重癥監(jiān)護(hù)室的入住的時(shí)間長短是影響器械相關(guān)壓力損傷的重要因素[15-16]。重癥監(jiān)護(hù)室的入住時(shí)長與本研究中的手術(shù)時(shí)間相似，其主要是用于衡量患者的皮膚或黏膜受壓的時(shí)間。隨著醫(yī)療設(shè)備使用時(shí)間的增長，對患者皮膚或黏膜造成的重復(fù)受壓機(jī)會(huì)也會(huì)越來越高，患者的個(gè)人因素也是不能忽視的一項(xiàng)重要影響因素。HANONU等人[18]發(fā)現(xiàn)重癥監(jiān)護(hù)室病房的患者本身病情也更重，患者由于自身無法很好的自由活動(dòng)，自身缺乏自行移動(dòng)身體位置的能力，同時(shí)這類危重患者反饋?zhàn)陨眢w感與癥狀的能力也相對較低，發(fā)生MDRPI后更不容易被發(fā)現(xiàn)。在此之外，研究表明年齡、性別、體重指數(shù)、住院期間手術(shù)與否、水腫、糖尿病和血清白蛋白水平等與壓瘡的發(fā)生都存在一定的相關(guān)性[19-20]。本研究也發(fā)現(xiàn)糖尿病與患者的咽部損傷有關(guān)(P<0.05)，這與既往的研究相似。糖尿病患者普遍存在神經(jīng)血管的病變，容易引發(fā)血管硬化及管腔狹窄，從而進(jìn)一步導(dǎo)致微循環(huán)障礙，引發(fā)皮膚及黏膜組織灌注不足[21]，在長時(shí)間的受壓過程中尤其是胃鏡操作下更容易發(fā)生口腔及咽部黏膜的損傷。因此，對于患有糖尿病的患者在臨床操作上應(yīng)當(dāng)格外注意，盡量避免此類壓瘡的發(fā)生。另外，對于內(nèi)鏡手術(shù)圍術(shù)期血糖的控制常常被忽略，尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前的研究常規(guī)推薦對于圍手術(shù)期的患者其空腹血糖目標(biāo)應(yīng)小于10 mmol/L[22]。因此，在圍手術(shù)期對于糖尿病患者的血糖控制也應(yīng)當(dāng)引起消化內(nèi)科醫(yī)生的關(guān)注，做好患者的血糖監(jiān)測，必要時(shí)可予以胰島素進(jìn)行調(diào)節(jié)。而對于糖尿病患者的術(shù)后護(hù)理同樣需要引起重視。高血糖狀態(tài)對于術(shù)后傷口的愈合影響重大，糖尿病患者常表現(xiàn)出成熟的肉芽組織形成障礙，傷口的抗張強(qiáng)度降低，會(huì)出現(xiàn)持續(xù)的炎癥狀態(tài)[23-24]。對于有器械相關(guān)壓力性損傷的糖尿病患者其術(shù)后的血糖控制應(yīng)當(dāng)更為嚴(yán)格，然而需要控制在何種范圍內(nèi)仍需要進(jìn)一步探究。

此外，本研究還發(fā)現(xiàn)術(shù)中山莨菪堿的使用是影響口咽部損傷的獨(dú)立影響因素。在內(nèi)鏡手術(shù)操作中，操作帶來的刺激通常會(huì)引起蠕動(dòng)反射，延長手術(shù)操作時(shí)間，增加操作難度，甚至可能導(dǎo)致術(shù)中出血及穿孔[25]。山莨菪堿是一種阻斷M膽堿受體的抗膽堿藥，可發(fā)揮抑制消化道蠕動(dòng)的作用，從而利于手術(shù)操作的進(jìn)行，目前常應(yīng)用于我國各級醫(yī)院的內(nèi)鏡手術(shù)中，增加手術(shù)的可操作性。盡管山莨菪堿也可以用于緩解微血管的痙攣，促進(jìn)血液循環(huán)[26]，從而在一定程度也可以緩解局部缺血損傷的可能性。但這與我們的研究結(jié)果卻是不相符的，可能是由于山莨菪堿還具有抑制唾液分泌的作用，唾液分泌降低帶來的是口腔及咽部黏膜的干澀，在胃鏡與此處黏膜的壓迫處摩擦作用增高帶來的便是更高的黏膜損傷可能。在未來開發(fā)出既具胃腸解痙作用，又不抑制唾液分泌的藥物，應(yīng)用于上消化道內(nèi)鏡診療，將有助于解決這類問題。

通過本次研究發(fā)現(xiàn)，即便在標(biāo)準(zhǔn)的操作流程下，上消化道內(nèi)鏡操作也可能會(huì)在上述分析的各種因素參與下導(dǎo)致MDRPI的發(fā)生，需要提前留意這類型損傷的發(fā)生，并對存在易發(fā)因素的患者提前做好預(yù)防措施。當(dāng)存在肌內(nèi)注射山莨菪堿及術(shù)中發(fā)現(xiàn)口腔黏膜干澀導(dǎo)致內(nèi)鏡進(jìn)出有明顯的阻力時(shí)，需要仔細(xì)觀察患者口腔特別是口咽部的軟腭處是否有損傷，在內(nèi)鏡外表面抹上石蠟油或腸鏡潤滑膠漿等能夠有效減小摩擦力，減輕口咽部黏膜的損傷，同時(shí)當(dāng)預(yù)計(jì)本次內(nèi)鏡操作時(shí)間會(huì)較長時(shí)，也應(yīng)提前做好上述應(yīng)對措施的準(zhǔn)備。除此之外，尋找一種既能抑制胃腸蠕動(dòng)又不會(huì)引起黏膜干澀的藥物對于未來內(nèi)鏡診療十分重要。

本研究存在一些局限性。本研究為回顧性研究，在循證證據(jù)層面較弱，在后續(xù)的研究上，進(jìn)一步開展多中心的前瞻性研究來進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論將是十分必要的。其次，本研究為回顧性研究，雖納入患者的操作醫(yī)生皆為高級職稱，但操作過程中的手法是否輕柔僅通過錄制視頻進(jìn)行間接判斷，這也對結(jié)果造成了一定的影響。最后，口咽部損傷的患者樣本量較少，可能在某個(gè)程度上產(chǎn)生了偏倚。