孫志成，申 斗，劉 昭，陶莎莎，趙 琨，劉躍華，3

(1.清華大學萬科公共衛(wèi)生與健康學院，北京 100084；2.清華大學醫(yī)院管理研究院，廣東 深圳 518055；3.清華大學健康中國研究院，北京 100084)

縣域是國家基層治理的關鍵環(huán)節(jié)與重要基礎，基層醫(yī)療則是居民健康的首道防線和提高醫(yī)療可及性的關鍵切口。我國基層醫(yī)療曾長期面臨“醫(yī)療資源匱乏、服務水平低下、供需矛盾突出、治理能力不足”的困局，在“?；?、強基層、建機制”的改革原則指導下，“促進基層醫(yī)療組織提供高質量服務”成為新醫(yī)改的一項核心任務，“縣域醫(yī)共體”則成為整合縣域醫(yī)療資源、優(yōu)化資源配置、增強基層服務能力的有效形式[1]。當前各地醫(yī)共體試點建設進度及組織形式多樣，涌現(xiàn)出不少發(fā)展中的問題，引發(fā)社會各界關注，如“象征性執(zhí)行(象征性合作)”[2]“資源分配失靈”[3]“名為聯(lián)合實則競爭”[4]等，醫(yī)共體建設有待進一步完善提高。

研究基于中國國際經(jīng)濟交流中心和龍巖紫荊創(chuàng)新研究院聯(lián)合發(fā)起的中國慢病協(xié)同管理體系建設項目子課題“2020年中國縣域醫(yī)共體建設進展調查”，針對縣域醫(yī)共體建設進展、組織管理形式、基本醫(yī)療服務供給、縣域慢病管理能力等方面進行調研評估，為進一步實施應用整合型醫(yī)療提出針對性建議，為縣域醫(yī)共體建設水平與服務能力提升貢獻思路。

1 資料與方法

課題組2021年3月對全國23個省份開展建設的533家縣域醫(yī)共體牽頭醫(yī)院進行問卷調查，抽樣考慮樣本醫(yī)院級別與地區(qū)分布情況。為保證問卷質量，由專人填報，以確保數(shù)據(jù)的真實性，調查表回收后進行核查清洗。其中三級醫(yī)院159家(29.83%)，二級醫(yī)院374家(70.17%)；東部地區(qū)217家(40.71%)，中部地區(qū)192家(36.03%)，西部地區(qū)124家(23.26%)。

問卷內(nèi)容包括“醫(yī)院基本情況”(醫(yī)院性質、醫(yī)院級別、醫(yī)院類型、醫(yī)院編制等)、“醫(yī)院管理運營情況”(財務收支、醫(yī)療服務提供、醫(yī)院服務效率、醫(yī)保基金支付等)、“醫(yī)共體建設情況”“新冠爆發(fā)和常態(tài)化對醫(yī)院運營管理的影響”4個維度的內(nèi)容。

采用描述性統(tǒng)計方法(頻數(shù)、中位數(shù)、均值以及百分比等)進行分析。

2 結果

2.1 縣域醫(yī)共體建設進展

533家醫(yī)院中有260家醫(yī)院(48.8%)已正式成立縣域醫(yī)共體，其中21家(3.94%)采取全面托管模式，93家(17.45%)建立起松散性醫(yī)共體，146家(27.39%)建成緊密型醫(yī)共體；另有273家正籌建中，其中102家(19.14%)擬建成松散型醫(yī)共體，171家(32.08%)擬建成緊密型醫(yī)共體。見表1。

成立的單位中醫(yī)共體作為獨立法人單位，其中東部地區(qū)占40.35%，中部占42.70%，西部占24.56%。

2.2 縣域醫(yī)共體運行資金統(tǒng)籌使用情況

對已正式成立醫(yī)共體的260家單位運行資金包括醫(yī)?；稹⒇斦ｍ椯Y金、公共衛(wèi)生資金的統(tǒng)籌使用情況進行分析。3類資金主流分配方式依然是由醫(yī)保/財政部門直接撥付給各參與單位，占比分別為35.77%、36.92%、39.23%，該方式下各單位的撥付額度完全由醫(yī)保/財政部門決定；但隨著緊密型醫(yī)共體的建立，牽頭單位的資金主導作用日漸明顯，3類資金采取“醫(yī)保/財政部門全額撥付給牽頭單位后由牽頭醫(yī)院主導分配”成為第二大分配方式，占比分別為25.77%、25.38%、23.08%；另外也存在一定比例的“醫(yī)保/財政部門直接分配給各參與單位，分配額度參考牽頭單位對下屬醫(yī)療機構的考核結果”及“醫(yī)保部門打包撥付給醫(yī)共體，醫(yī)共體內(nèi)部協(xié)商分配”等多種過渡階段的分配方式。見表2。

表2 260家縣域醫(yī)共體內(nèi)部資金分配情況

2.3 縣域醫(yī)共體基層醫(yī)療服務提供情況

自醫(yī)共體組建以來，大部分受訪醫(yī)院表示居民域內(nèi)就診率、牽頭單位業(yè)務量、下屬醫(yī)療機構業(yè)務量均有明顯提升，對縣域醫(yī)共體在提升縣域和基層醫(yī)療服務能力、增強居民就醫(yī)可及性方面的突出作用表示肯定?？h域醫(yī)共體組建以來，居民域內(nèi)就診率、牽頭單位業(yè)務量、下屬醫(yī)療機構業(yè)務量均有明顯提升，但上轉人數(shù)仍大于下轉人數(shù)，這在西部地區(qū)更為明顯，見表3。醫(yī)共體建設有效促進了成員單位間的交流協(xié)作與業(yè)務互助，東中西部地區(qū)牽頭醫(yī)院每月下派專家坐診人次分別為13人次、9人次、3.5人次；牽頭醫(yī)院每月下派專家開展培訓人次的中位數(shù)分別為5人次、6人次、3人次；下屬醫(yī)療機構前往牽頭醫(yī)院學習人次的中位數(shù)分別為6人次、8人次、6人次。

表3 260家縣域醫(yī)共體基層醫(yī)療服務提供情況n(%)

2.4 慢病管理中心建設情況

樣本醫(yī)院中188家(35.27%)開展了縣域慢病管理中心建設。其中具備獨立慢病管理中心的醫(yī)院122家(64.89%)。絕大多數(shù)醫(yī)院已完成院內(nèi)慢病管理相關制度(77.13%)、院內(nèi)慢病管理培訓計劃(72.34%)、培訓內(nèi)容考核細則(63.83%)的制定落實，且多數(shù)醫(yī)院對慢病管理工作實施了同質化管理(69.68%)?？h域醫(yī)共體內(nèi)慢病管理中心的成立有利于較好開展慢病篩查、主要慢病高危人群和患者健康教育與技能培訓、主要慢病高危人群和患者生活方式干預管理、主要慢病高危人群和患者的隨訪等慢病管理業(yè)務。

3 討論

3.1 緊密型醫(yī)共體建設仍需進一步完善

從已成立或者籌備中的醫(yī)共體建設情況來看，全面托管型與緊密型醫(yī)共體占相當大的份額。建設緊密型醫(yī)共體符合“通知”政策要求。在建設工作落實過程中，大部分醫(yī)院仍保持原有獨立法人不變，牽頭醫(yī)院主要是在技術和管理方面對基層醫(yī)療機構指導幫扶，缺乏實質的“責權利”明晰界定，導致約束力不強，醫(yī)共體內(nèi)部績效考核、人力資源配置與共享等關鍵環(huán)節(jié)聯(lián)系緊密程度亟待加強。

3.2 醫(yī)共體內(nèi)部資金財務整合及績效分配機制有待加強

資金的財務整合管理對緊密型醫(yī)共體建設有著重要意義，做好財務統(tǒng)一管理，實行獨立核算管理制度，理順“績效分配關系”，充分發(fā)揮財務指揮棒的作用。目前不少單位的資金分配和撥付額度仍由資金發(fā)放部門直接撥付給各參與單位，不利于縣域醫(yī)共體間建立利益共享機制，也不利于資源整合。但資金直接撥付給牽頭單位，由牽頭單位主導分配，在醫(yī)共體治理架構不清晰、議事決策制度和工作章程不完善、分配工作不透明且缺乏外部監(jiān)管的情況下，可能會導致基層醫(yī)療機構利益受損?？冃Х峙潢P系處理不好，會帶來平均主義大鍋飯。因此，在推進醫(yī)共體財務整合的過程中，完善財務管理體系制度網(wǎng)、提高內(nèi)部各單位財務信息透明度、強化內(nèi)控機制等工作尤為重要。

3.3 醫(yī)共體內(nèi)部雙向轉診面臨向下轉診難

“雙向轉診”普遍存在“上轉人數(shù)”遠高于“下轉人數(shù)”?；鶎俞t(yī)療機構“不敢接”(認為下轉患者病情偏重)與“不愿意接”(認為接下轉病人周轉時間比較長)成為“向下轉診難”的重要原因。下轉困難的情況在西部欠發(fā)達地區(qū)更突出，西部的醫(yī)療機構分布不均衡，農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源更為薄弱。

醫(yī)共體內(nèi)部利益分配補償機制不完善、內(nèi)部資源與信息共享不足、地區(qū)配套支持政策缺乏等原因均是制約雙向轉診的關鍵要素，導致未能很好實現(xiàn)醫(yī)共體“小病基層治、大病進醫(yī)院、康復回社區(qū)(村)”的設計初衷。縣域醫(yī)共體在促進雙向轉診和牽頭醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源下沉有待加強。

3.4 縣域慢病管理建設與實施存在短板

從調查結果來看，當前縣域慢病管理工作需要進一步加強，64.73%的單位沒有成立慢病管理中心。加強體系、制度與能力建設，加快補足慢病管理方面的短板成為未來縣域醫(yī)共體建設下一步的重點任務。

4 對策建議

4.1 將整合型醫(yī)療理念下推進縣域醫(yī)共體建設中

中國的醫(yī)改實踐證明，發(fā)展整合型醫(yī)療是醫(yī)療資源不發(fā)達地區(qū)改進基本醫(yī)療服務的有效途徑[5]。在整合型醫(yī)療模式下，縣域醫(yī)共體能更好地依托內(nèi)部分工協(xié)作機制實現(xiàn)醫(yī)療資源貫通，提供涵蓋“公共衛(wèi)生-健康管理-全科-?？啤钡倪B續(xù)性醫(yī)療服務，推動基層醫(yī)療服務模式從“碎片化、分離型”向“系統(tǒng)化、連續(xù)型”轉變，實現(xiàn)醫(yī)療服務可及性、安全性、可支付性之間的價值鏈協(xié)同，促進縣域有限資源高效利用，為患者提供系統(tǒng)連續(xù)、優(yōu)質高效的基礎醫(yī)療與公共衛(wèi)生服務。

因此，縣域醫(yī)共體必需堅持基于整合型醫(yī)療理念的發(fā)展戰(zhàn)略，通過組織整合帶動業(yè)務整合。在組織結構整合層面，應重點實施人財物一體化管理、一個獨立法人的緊密型縣域醫(yī)共體建設，加強管理的協(xié)調性與一致性；保障醫(yī)共體內(nèi)部人力資源流動暢通，引導牽頭醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)師資源下沉基層[5]。在業(yè)務整合方面，明確縣域醫(yī)共體內(nèi)部各層級醫(yī)療機構的職責定位，要發(fā)揮好縣域醫(yī)共體在“頂天立地”醫(yī)療服務體系中的樞紐作用，全科醫(yī)師與家庭醫(yī)生團隊“立地”做好健康管理與基層首診，縣域綜合醫(yī)院與重點專科提供優(yōu)質?？圃\療服務，區(qū)域醫(yī)學中心與專家團隊“頂天”瞄準疑難重癥，通過整合健康促進、疾病預防、治療等各類機構業(yè)務，加強各級各類機構之間服務的協(xié)調性，實現(xiàn)縣域就診率、醫(yī)療可及性、患者就醫(yī)體驗和醫(yī)藥資源利用率的提高。

4.2 優(yōu)化醫(yī)共體內(nèi)部管理機制

縣域醫(yī)共體服務能力提升有賴于內(nèi)部管理機制的優(yōu)化，一是需要合理引導縣域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，引導縣域醫(yī)共體從“注重規(guī)模擴張”轉向“聚焦內(nèi)部提質增效”[6]；二是完善績效評估機制，落實“兩個允許”要求，合理確定醫(yī)共體內(nèi)各級公立醫(yī)院薪酬水平和績效工資總量，合理確定人員支出占公立醫(yī)院業(yè)務支出的比例，優(yōu)化薪酬結構，落實牽頭醫(yī)院資金分配自主權，同時注重分配方式的公正科學，打破平均主義、“大鍋飯”現(xiàn)象，凸顯勞動價值，適當拉開內(nèi)部績效薪酬差距，以發(fā)揮績效考核的激勵作用；三是推進醫(yī)院精細化管理，完善工作制度和流程，通過優(yōu)化服務流程，提高醫(yī)療服務效率。

4.3 完善雙向轉診配套機制，促進分級診療

強化基層成員單位對下轉患者的承接能力，鼓勵牽頭醫(yī)院通過下派專家坐診、輪轉培訓等形式加強幫扶指導，基層醫(yī)療機構試點設立康復病床，放寬下轉患者在醫(yī)保付費、藥品使用等方面的限制條件。落實雙向轉診綠色通道，對通過基層首診、家庭醫(yī)生團隊等渠道上轉的患者，在專家號源、住院床位、醫(yī)保起付、醫(yī)保梯度報銷等方面予以優(yōu)待[7]。注重完善醫(yī)共體內(nèi)部機構間的交流協(xié)作，如建一體化信息平臺，整合不同機構的數(shù)據(jù)、居民的健康數(shù)據(jù)，實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享，為各級各類機構之間的協(xié)作提供信息基礎和保障。提倡建設緊密型醫(yī)共體，引導松散型醫(yī)共體完善內(nèi)部利益分配補償機制，激勵各級各類機構協(xié)同合作提供連續(xù)型、全方位的服務，促進分級診療的實現(xiàn)。

4.4 全專融合、醫(yī)防協(xié)同，提高縣域慢病管理能力

服務模式和運行模式轉向“以健康為中心”，加強慢病管理、健康促進工作，構建全專融合、醫(yī)防結合的防治體系。一方面，要夯實家庭醫(yī)生團隊簽約服務，搭建以全科醫(yī)生為主體，醫(yī)務社工、藥劑師、中醫(yī)師、護理師、康復師等協(xié)助配合的優(yōu)質家醫(yī)團隊，落實基層首診、慢病管理以及基本公共衛(wèi)生服務；另一方面，鼓勵牽頭醫(yī)院?？漆t(yī)師定期到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診出診、巡診，指導和支撐家庭醫(yī)生團隊開展慢病健康管理，在提升基層醫(yī)療機構慢病管理能力的同時提升患者對基層的信任度和服務簽約率。此外，還要強化牽頭醫(yī)院與基層醫(yī)療機構的在健康管理方面的合作聯(lián)動，形成“未病早預防、小病就近看、大病能會診、慢病有管理、轉診幫對接”的防治體系。

在醫(yī)共體架構下建立基于健康管理的激勵機制，將慢病患者簽約率、基層就診率、雙向轉診情況、住院率、規(guī)范管理率、醫(yī)保費用支出情況等列為牽頭醫(yī)院績效評價指標，以結果為導向，促進醫(yī)共體對健康管理的重視；同時理順不同層級機構間的經(jīng)濟關系與利益機制，將健康管理收益在醫(yī)共體內(nèi)部科學合理分配，提升醫(yī)護人員工作積極性。

4.5 創(chuàng)新醫(yī)保支付方式，完善內(nèi)部合作激勵機制

充分發(fā)揮醫(yī)保“約束-引導-激勵”作用，探索縣域緊密型醫(yī)共體總額付費制度，建立涵蓋區(qū)域健康風險調節(jié)、居民健康狀態(tài)評估、家庭醫(yī)生團隊工作績效等指標的評估機制和人頭預算模型，進一步發(fā)揮好“錢隨人走、結余留用”的激勵機制，引導基層醫(yī)療機構實現(xiàn)“服務好、留住人，少生病、多健康”，以此來獲得醫(yī)?；鸾Y余留用和健康管理績效獎勵，引導落實健康管理工作[8]。將符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和慢性病醫(yī)療機構按規(guī)定納入基本醫(yī)療保險定點范圍，加快建立長期護理險[9]。積極發(fā)展商業(yè)健康保險，探索相互保險嵌入醫(yī)共體健康管理業(yè)務的新模式，擴寬基層健康管理業(yè)務融資渠道，完善家庭醫(yī)生團隊補償和激勵機制[10]。