段宇祺，王宗斌，周書鐸，梁志生，尹 慧，鄭志杰

(北京大學公共衛(wèi)生學院全球衛(wèi)生學系，北京 100191)

煙草流行是全球最大的公共衛(wèi)生威脅之一，研究顯示，煙草使用是20多種非傳染性疾病的主要危險因素，每年導(dǎo)致約800萬人死亡，造成超過1萬億美元的直接與間接經(jīng)濟損失[1]。面對煙草使用導(dǎo)致的巨大威脅，世界衛(wèi)生組織先后于2003年與2008年推出了《世衛(wèi)組織煙草控制框架公約》(以下簡稱“《公約》”)與MPOWER系列政策，旨在通過提供具有法律約束力的文書與基于證據(jù)的最佳實踐來指導(dǎo)各國的煙草控制行動[2，3]。然而，盡管各國在煙草控制行動與效果方面皆取得了長足進展，但差距仍然存在[4]。本研究以全球視角，刻畫了全球煙草流行負擔的整體變化，并根據(jù)煙草流行初始水平及發(fā)展趨勢的不同將所有國家劃分為不同的類別，為全球煙草流行負擔的變化及差異提供了整體圖景，進而為確定影響煙草流行的風險因素、完善全球煙草控制實踐、減少煙草流行危害提供了參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

國家/地區(qū)煙草流行數(shù)據(jù)來自世界衛(wèi)生組織全球衛(wèi)生觀察站[5]，該數(shù)據(jù)庫通過各個國家/地區(qū)特定人口的煙草流行調(diào)查及貝葉斯負二項式Meta回歸模型獲得，并基于世界衛(wèi)生組織標準人口進行年齡標準化處理[6]。由于其高度的可靠性及可比性，已被廣泛地應(yīng)用于科學研究[7，8]。以國家/地區(qū)為單位的15歲及以上人群當前煙草使用率被選定為本研究的響應(yīng)變量。其中，當前煙草使用率是指調(diào)查時吸煙人群在全部人群中所占的百分比。最終，研究納入了2007年、2010年、2012年、2014年、2016年、2018年全球149個國家/地區(qū)的數(shù)據(jù)。

1.2 統(tǒng)計方法

增長混合模型(Growth Mixture Modeling，GMM)[9-11]被用于趨勢聚類分析，即將研究期間全球149個國家/地區(qū)劃分為具有不同煙草流行軌跡的潛在類別。具體模型如下：

(公式1)

(公式2)

(公式3)

研究中，依次增加潛在類別數(shù)目，并根據(jù)模型的擬合指標、類別概率及實際意義，確定體現(xiàn)煙草流行軌跡差異的最佳分類。其中，擬合指標包括赤池信息準則(AIC)、貝葉斯信息準則(BIC)、樣本校正的貝葉斯信息準則(aBIC)，較低的AIC、BIC、aBIC代表較佳的擬合；Lo-Mendell-Rubin似然比檢驗(LMR)、基于Bootstrap的似然比檢驗(BLRT)，顯著的P值表明該類別數(shù)的擬合優(yōu)于上一個類別數(shù)；Entropy，其值≥0.80表明分類精確性較好[12]。參數(shù)估計采用穩(wěn)健較大似然(MLR)估計，模型設(shè)定為增長因子方差變異跨類別等同模型[13]，所有統(tǒng)計分析和模型擬合均在Mplus 8.7中進行。

2 結(jié)果

2.1 全球煙草流行的整體趨勢

2007-2018年，全球149個國家/地區(qū)的煙草流行水平整體上呈下降趨勢，總煙草使用率的均值由26.85%下降到22.18%，不同國家/地區(qū)的煙草流行水平存在較大差異，各年份總煙草使用率的極差均約達50%以上，見表1。

表1 2007-2018年全球149個國家/地區(qū)煙草流行的描述性統(tǒng)計

2.2 不同國家/地區(qū)煙草流行趨勢的差異

使用增長混合模型識別國家/地區(qū)煙草流行趨勢的差異，最終根據(jù)煙草流行軌跡將149個國家/地區(qū)分為6個類別(見附錄A)。具體來看，線性增長模型的6個類別均具有顯著的截距因子及斜率因子，根據(jù)其反映的煙草流行初始水平-下降速度的相對大小，將6個類別依次定義為高流行-中高下降組(占比2.7%)、高流行-高下降組(占比2.0%)、中流行-低下降組(占比12.1%)、中流行-高下降組(占比8.7%)、中流行-中低下降組(占比40.9%)、低流行-中低下降組(占比33.5%)。其中，高流行組總煙草使用率在50%左右，絕對下降速度較快，約為每年0.75%或達1%，主要包括老撾、緬甸、智利以及部分太平洋島嶼國家/地區(qū)；中流行組總煙草使用率在30%左右，但變化趨勢差異較大，低下降組煙草流行水平保持相對穩(wěn)定，主要包括巴爾干半島地區(qū)、印度尼西亞地區(qū)的大部分國家/地區(qū)；高下降組以約每年1%的絕對下降速度快速下降，主要包括印度半島地區(qū)、北美洲北部地區(qū)、南美洲南部地區(qū)的部分國家/地區(qū)；中低下降組以約每年0.4%的絕對下降速度平穩(wěn)下降，主要涉及中、東亞地區(qū)、歐洲除巴爾干半島的大部分地區(qū)、北美洲南部地區(qū)及非洲北部地區(qū)；低流行組總煙草使用率在15%左右，下降速度約每年0.4%，主要涉及非洲大部分地區(qū)、南美洲北部地區(qū)及澳洲地區(qū)(見表2、見附錄B)。非線性增長模型的分類結(jié)果與線性增長模型類似，但總煙草使用率隨時間的變化速度呈現(xiàn)出逐漸放緩的趨勢。圖1直觀地展現(xiàn)了2007-2018年全球149個國家/地區(qū)煙草流行的6類發(fā)展軌跡。

附錄B 不同國家/地區(qū)的煙草流行趨勢類別

附錄A 煙草流行趨勢的增長混合模型的擬合指標

表2 煙草流行趨勢的增長混合模型的參數(shù)估計

圖1 不同類別國家/地區(qū)煙草流行趨勢圖

3 討論

《公約》與MPOWER政策推行10余年來，全球范圍內(nèi)煙草控制行動顯著加強，個體煙草使用意愿普遍降低，全球煙草流行整體呈下降趨勢[14，15]。本研究著眼于全球煙草流行水平和趨勢的差異化描述和橫向比較，結(jié)果顯示，全球大多數(shù)國家/地區(qū)處于中、低流行水平并保持平穩(wěn)下降；部分國家/地區(qū)由初始的中、高流行水平迅速下降，至2018年已達到低、中流行水平；但仍有部分中等流行水平國家/地區(qū)未展現(xiàn)出明顯的下降趨勢。

3.1 煙草控制政策的投入差異是導(dǎo)致煙草流行模式差異的根本原因

有關(guān)研究表明，煙草控制政策及行動的加強可有效改善煙草流行水平[16，17]，然而當前各個國家/地區(qū)對煙草控制政策的投入存在較大差異[5]，在根本上導(dǎo)致了煙草流行趨勢的差異。一方面，國家/地區(qū)的煙草流行負擔、衛(wèi)生與社會發(fā)展水平?jīng)Q定了其對煙草控制的客觀需求[18]；另一方面，煙草控制政策的決策過程跨越多個層級、涉及多個部門、涵蓋多個環(huán)節(jié)，一套科學、協(xié)調(diào)且完備的決策體系是政府破除煙草業(yè)的干擾，將煙草控制需求轉(zhuǎn)化為有效的政策決議的基礎(chǔ)[19]。此外，國家/地區(qū)的執(zhí)政黨風格以及社會文化傾向?qū)@一過程也具有重要影響，如在英國，工黨執(zhí)政是其由煙草控制政策落后者到領(lǐng)導(dǎo)者轉(zhuǎn)變的重要推手[20]；在埃及和伊朗，關(guān)于禁止吸煙的宗教宣言是早期煙草控制政策推行的直接動力[21]。

針對現(xiàn)狀，首先，應(yīng)以新冠疫情帶來的健康理念轉(zhuǎn)變?yōu)槠鯔C，通過推動煙草相關(guān)的衛(wèi)生經(jīng)濟學研究，進一步加深對煙草危害的認知，以強化國家/地區(qū)進行煙草控制政策投入的政治意愿。其次，應(yīng)完善各個國家/地區(qū)煙草控制政策的決策機制，提高政府的決策工作能力，削弱煙草業(yè)對決策過程的干擾，以強化煙草控制政策投入的體制機制效能。考慮到對經(jīng)濟利益的考量是制約煙草控制政策投入的最大阻礙，各個國家/地區(qū)在有關(guān)政策決策體系的發(fā)展中應(yīng)著力于剝離煙草生產(chǎn)管理部門的煙草控制職能及煙草相關(guān)企業(yè)的實質(zhì)性參與，強調(diào)政府尤其是衛(wèi)生部門在其中的絕對決策與管理權(quán)力。對于部分中低收入國家/地區(qū)，煙草業(yè)更易干擾其對煙草控制政策的理解，從而阻礙有關(guān)政策進入決策環(huán)節(jié)[19]。針對這些國家，國際社會應(yīng)探索更加完善的煙草控制政策技術(shù)支持機制，并增加對其的實地技術(shù)指導(dǎo)與資源支持，以促進并協(xié)助其完成有關(guān)政策的本地化應(yīng)用。

3.2 煙草控制政策的執(zhí)行過程是決定煙草控制實際效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)

衛(wèi)生政策有關(guān)研究表明，政策成就不足以減少疾病及其決定因素的流行，要將其轉(zhuǎn)化為理想的公共衛(wèi)生成效，必須改善治理及執(zhí)法過程，各個國家/地區(qū)在政策執(zhí)行方面的巨大差異最終導(dǎo)致了煙草控制效果的差異。一方面，煙草制品具有經(jīng)濟創(chuàng)收商品及健康危害產(chǎn)品的雙重性質(zhì)，國家商業(yè)部門與衛(wèi)生部門在煙草控制問題上具有相互對立的利益訴求，因此能否建立有效的跨部門合作機制是國家/地區(qū)能否解決煙草控制這一跨領(lǐng)域復(fù)雜問題的制度性核心。如新加坡通過健康促進委員會[22]、巴西通過建立世衛(wèi)組織煙草控制框架公約國家執(zhí)行委員會[23]，促進了多部門在煙草控制中共同努力，使得煙草流行狀況得到了較好的改善。另一方面，是否具有充足的人力、物力及財力支持是決定煙草控制政策具體執(zhí)行程度的資源基礎(chǔ)。以英國為例，過去10年其用于反煙草大眾媒體運動及提供戒煙幫助的公共衛(wèi)生預(yù)算大幅削減，限制了其煙草控制成就的持續(xù)發(fā)展[24，25]。而在中國，如何解決執(zhí)法人員數(shù)量及質(zhì)量低下的雙重問題是其破除煙草控制行動困境的痛點與難點[26]。

對此，應(yīng)構(gòu)建以衛(wèi)生部門為主導(dǎo)，財政部門、市場監(jiān)督部門、工業(yè)和信息化部門等共同參與的多部門煙草控制機制，促進各部門間以煙草控制為核心的資源整合與協(xié)作互動，明確不同部門和各個層級間的職責、權(quán)限、角色和關(guān)系定位，以實現(xiàn)對煙草生產(chǎn)、流通、消費等各個環(huán)節(jié)的全流程管理與監(jiān)督。另外，應(yīng)強化煙草控制人才投入及培養(yǎng)，建設(shè)一支具有全球視野及本土實踐能力的國家煙草控制隊伍。針對煙草控制專項預(yù)算與資金不足的問題，可通過加大政府專項預(yù)算、促進煙草稅的轉(zhuǎn)移利用、尋求官方發(fā)展援助支持等多途徑豐富煙草控制資金來源，并通過設(shè)立煙草控制基金進行資金的統(tǒng)一管理。其中，煙草稅的轉(zhuǎn)移利用是通過增加對煙草制品的稅收并將其轉(zhuǎn)移到煙草控制行動中，從而將解決與煙草相關(guān)的健康、經(jīng)濟和社會危害的成本負擔從政府轉(zhuǎn)移到煙草行業(yè)。

本研究創(chuàng)新地將增長混合模型應(yīng)用于全球煙草流行趨勢的描述中，但仍具有以下幾個局限。首先，受數(shù)據(jù)收集的限制，難以獲得全球所有國家/地區(qū)煙草流行水平的完整數(shù)據(jù)，部分數(shù)據(jù)代表性有待考察，但本研究仍在一定程度上代表了當前全球煙草控制的進程。其次，由于樣本量較少，增長混合模型易受數(shù)據(jù)分布等因素的影響而高估或低估實際存在的潛類別數(shù)目，但本研究已結(jié)合統(tǒng)計指標和實際意義最大程度地確保了保留潛類別個數(shù)的正確性，研究結(jié)果具有參考意義。最后，本研究是一項描述性研究，僅對煙草流行影響因素進行了方向性的探討，未來亟需進一步研究以精準識別影響煙草控制效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及其中的促進與阻礙因素，為完善全球煙草控制政策、制定具有針對性及成本效益的政策實施策略提供建議。

4 結(jié)論

《公約》與MPOWER政策推行10余年來，全球煙草流行整體呈下降趨勢，但不同國家/地區(qū)煙草流行水平與趨勢仍存在較大差異。煙草控制政策的投入強度與執(zhí)行效力可能是導(dǎo)致此種差異的主要原因，未來應(yīng)從提升政治意愿、優(yōu)化決策機制、完善組織架構(gòu)、增強資源保障等維度對煙草控制行動進行系統(tǒng)提升。