姚冰洋，陳清江

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院醫(yī)學人文學院，河南 新鄉(xiāng) 453003)

2021年6月，國務院辦公廳印發(fā)《關于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》(國辦發(fā)〔2021〕18號)，明確了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標、方向、舉措等，提出了新體系、新趨勢、新效能、新動力、新文化、堅持和加強黨對公立醫(yī)院的全面領導6個方面的“規(guī)定動作”，為新階段公立醫(yī)院改革發(fā)展繪制了藍圖。因此，在新的時代背景下，如何實現(xiàn)公立醫(yī)院從量的積累轉(zhuǎn)向質(zhì)的提升、如何兼顧“外強體魄與內(nèi)塑靈魂”的關系，成為一個重要的現(xiàn)實課題。

1 當代公立醫(yī)院所面臨的發(fā)展機遇

公立醫(yī)院是我國醫(yī)療服務體系的構成主體，也是人民群眾身心健康的重要保障。公立醫(yī)院改革涉及面廣、社會影響大，需要統(tǒng)籌兼顧、協(xié)同推進。當前公立醫(yī)院改革已進入機遇期，不僅有新醫(yī)改的政策助推，還有醫(yī)療信息化的技術機遇和人口老齡化的市場機遇[1]。

1.1 新醫(yī)改持續(xù)深入推進為公立醫(yī)院改革提供政策機遇

新醫(yī)改是推動我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系高質(zhì)量發(fā)展的重要指南，也是滿足群眾日益增長的多樣化衛(wèi)生服務需求的有力舉措。新醫(yī)改從多個方面、多個角度對我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制的發(fā)展改革方向作出了謀篇布局，公立醫(yī)院改革是其中最核心和最具挑戰(zhàn)性的領域之一。伴隨著近年來新醫(yī)改的持續(xù)深入推進，公立醫(yī)院的改革發(fā)展方向日漸明晰。2021年6月國務院辦公廳印發(fā)的《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2021年重點工作任務》明確指出，要進一步推廣三明醫(yī)改經(jīng)驗，以公立醫(yī)院綜合改革為切入點，統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革；要積極推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的擴容和區(qū)域的均衡布局，推進醫(yī)療聯(lián)合體建設，持續(xù)提高縣級醫(yī)院的綜合能力；要強化基層公共衛(wèi)生體系，提升重大公共衛(wèi)生應急和防控能力，建立健全重大疫情救治體系；要逐步構建中國特色優(yōu)質(zhì)高效的整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務體系。顯然，一系列具體的改革政策從頂層設計上為公立醫(yī)院改革提供了指導思想和基本思路，彌補了公立醫(yī)院發(fā)展方向與政策供給上的短板，也留給各地方公立醫(yī)院改革充足的自由空間，為公立醫(yī)院改革提供了更多政策紅利。

1.2 醫(yī)療信息化為公立醫(yī)院發(fā)展提供技術機遇

在醫(yī)智融合的新時代，以信息技術、媒體技術、數(shù)字技術為主導的新興科學技術，將在醫(yī)療場景的供給與需求側(cè)發(fā)揮顯著作用，深刻改變傳統(tǒng)的醫(yī)療服務手段與模式。比如，公立醫(yī)院可借助人工智能技術、遠程診療技術、電子病例等，實現(xiàn)基礎服務、診斷設備、運營管理、應急防控等領域的智慧發(fā)展，打造以患者為中心的公立醫(yī)院服務新模式，構建信息化、智能化的公立醫(yī)院衛(wèi)生服務體系。顯然，醫(yī)療信息化能夠全方位賦能公立醫(yī)院區(qū)域醫(yī)療，推進公立醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型，使公立醫(yī)院將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、數(shù)字醫(yī)療等從理論概念變?yōu)楝F(xiàn)實實踐[2]。根據(jù)國家衛(wèi)生健康委辦公廳2021年3月下發(fā)的《關于2019年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關情況的通報》(以下簡稱為《通報》)顯示，2019年全國三級公立醫(yī)院中參與電子病歷應用水平分級評價的有1874家，較2018年增加了110家，比例高達99.36%，創(chuàng)歷史新高[3]。這為提高公立醫(yī)院醫(yī)療信息化發(fā)展創(chuàng)造了堅強有利條件。

1.3 人口老齡化為公立醫(yī)院發(fā)展提供市場機遇

當前我國老年人口總量持續(xù)上升，老年群體的慢性病診療及康復護理需求明顯增加。在這樣的時代背景下，作為現(xiàn)有醫(yī)療機構體系的重要力量，公立醫(yī)院擁有優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源與良好政策環(huán)境，能夠以較低的社會成本，解決老年人多層次、多元化的醫(yī)療衛(wèi)生需求。此外，在人口老齡化程度不斷加重的客觀環(huán)境下，公立醫(yī)院發(fā)展將大有可為、大有作為，有望成為向老年人群體提供醫(yī)康養(yǎng)一體化綜合服務的最佳市場選擇。顯然，人口老齡化為公立醫(yī)院提供了巨大的市場空間，有助于公立醫(yī)院朝著普惠型、公益型、高質(zhì)量的方向轉(zhuǎn)型發(fā)展[4]。

2 當代公立醫(yī)院所面臨的現(xiàn)實挑戰(zhàn)

雖然醫(yī)改政策、醫(yī)療信息化和人口老齡化等為公立醫(yī)院改革提供了良好的發(fā)展機遇，但是公立醫(yī)院在發(fā)展中也面臨許多現(xiàn)實挑戰(zhàn)，如公立醫(yī)院運行機制不靈活，新醫(yī)改政策沖擊公立醫(yī)院營收，醫(yī)院之間競爭日漸明顯等。

2.1 公立醫(yī)院運行機制不靈活

人事薪酬制度與內(nèi)部組織管理制度的不科學、不完善，是當代公立醫(yī)院運行中需要解決的現(xiàn)實問題。就內(nèi)部組織管理制度而言，部分公立醫(yī)院仍舊延續(xù)中心化的管理模式、科層制的組織模式，繁多的管理層次、條塊分割的組織架構，使得公立醫(yī)院內(nèi)部官僚氣味濃厚，形成“好事?lián)屩伞㈦y事沒人干”的不良風氣。就人事薪酬制度而言，部分公立醫(yī)院實行藥品、化驗、檢查與收入相掛鉤的績效考核體系，使得內(nèi)部醫(yī)生人員的薪酬水平高低不一，無法合理拉開收入差距，容易加劇內(nèi)部醫(yī)護人員的矛盾。

2.2 新醫(yī)改沖擊公立醫(yī)院營收

從近些年來的新醫(yī)改實踐看，解決人民群眾看病難、看病貴的現(xiàn)實問題，治理公立醫(yī)院粗放式增收模式，著力推動把以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行牡?，既是新醫(yī)改的初衷，也是今后一段時期的鮮明指向。然而，新醫(yī)改中所涉及到的醫(yī)保支付方式改革、取消藥品耗材加成等意見措施，也在一定程度上影響了公立醫(yī)院的營收，對公立醫(yī)院的運營管理能力提出了更高要求。根據(jù)《通報》顯示，2019年，295家醫(yī)院醫(yī)療盈余率(即收支結余)為負的三級公立醫(yī)院中，部分醫(yī)院的人員經(jīng)費占比超過40%。39.04%的醫(yī)院資產(chǎn)負債率大于50%，在化解公立醫(yī)院符合規(guī)定的長期債務的同時，完善落實公立醫(yī)院補償機制、調(diào)整收支結構、加強運營管理的任務仍然艱巨[3]，從而應促使公立醫(yī)院提質(zhì)、增效、降耗，進一步優(yōu)化收入結構。

2.3 醫(yī)院之間的競爭日漸明顯

加速布局社會辦醫(yī)、鼓勵社會資本進入醫(yī)療市場等是新醫(yī)改優(yōu)化我國醫(yī)療服務體系建設的重要方向。民營醫(yī)院如雨后春筍般的發(fā)展，給公立醫(yī)院發(fā)展帶來了一定挑戰(zhàn)，特別是基礎設施落后、服務能力不足的一級、二級醫(yī)院，往往面臨諸多生存壓力。此外，由于大型公立醫(yī)院往往擁有先進的醫(yī)療器械、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務以及優(yōu)秀的醫(yī)務團隊，給中小醫(yī)院帶來較大壓力，常常出現(xiàn)大醫(yī)院人滿為患、小醫(yī)院門庭冷落的兩極分化現(xiàn)象。除此以外，一級、二級公立醫(yī)院人才流失也是影響其可持續(xù)發(fā)展的重要問題，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、大醫(yī)院更加豐厚的福利薪酬、先進的硬件設備等現(xiàn)實因素，使得一級、二級公立醫(yī)院人才外流現(xiàn)象與日俱增[5]。

3 當代公立醫(yī)院改革發(fā)展的應對之策

從總體上看，當代公立醫(yī)院面臨新醫(yī)改持續(xù)深入推進、醫(yī)療信息化、人口老齡化等發(fā)展機遇，也面臨運行機制不靈活、營收水平下滑、醫(yī)院間競爭加劇等現(xiàn)實挑戰(zhàn)。為此，公立醫(yī)院應當揚長避短、趨利避害，積極推動運行機制優(yōu)化和運營模式改革，提高公立醫(yī)院服務患者、服務社會的能力。

3.1 優(yōu)化公立醫(yī)院管理和運行機制

首先，加快合作共建的內(nèi)部組織管理制度創(chuàng)新。要積極探索醫(yī)管分工合治的管理模式與基于學科構建下的扁平化管理結構，理順醫(yī)護人員與管理人員之間的關系，推行黨委領導下的院長負責制與大部制改革[6]。其次，要深化公立醫(yī)院薪酬制度改革。要深入貫徹《關于深化公立醫(yī)院薪酬制度改革的指導意見》等新醫(yī)改政策，以薪酬考核評價機制、薪酬激勵約束機制為出發(fā)點，以以崗定薪、責薪相適為基本原則，引進諸如協(xié)議工資薪酬制度、項目工資薪酬制度等體現(xiàn)崗位職責的醫(yī)護人員薪酬制度，將醫(yī)護人員的患者滿意度、服務質(zhì)量等指標納入薪酬考核體系；同時也要在避免平均主義的前提下，縮小各科室各部門醫(yī)護人員之間的收入差距。此外，應當加快推動醫(yī)共體建設，建立以重點醫(yī)院為龍頭、社區(qū)醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等共同參與的醫(yī)療共同體。要圍繞醫(yī)療資源貫通、醫(yī)療體系通融等，推動醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付方式、醫(yī)護人員管理等改革，促進不同類型公立醫(yī)院的協(xié)同發(fā)展。

3.2 提高公立醫(yī)院的醫(yī)護人員素質(zhì)

提高醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)和職業(yè)技能等是公立醫(yī)院改革的重要內(nèi)容，也是建設以人民健康為中心的公立醫(yī)院的客觀要求。首先，要做好醫(yī)護人員的人才引進工作。人才是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的第一因素，所以公立醫(yī)院要轉(zhuǎn)變醫(yī)護人員引進理念，破除傳統(tǒng)的重論文、重從業(yè)年限、重學位的人才引進觀念，樹立重能力、重素質(zhì)的醫(yī)護人才觀；要圍繞醫(yī)院人才隊伍建設需求，實現(xiàn)先試工、后面試的人才引進模式，運用考試、考察、考核等多種方法，做好高層次醫(yī)護人員引進工作[7]。其次，要做好醫(yī)護人員的再教育培訓工作。堅持德才兼?zhèn)涞呐嘤^，做好醫(yī)護人員的能力與素養(yǎng)培訓工作，通過組織醫(yī)護人員外出學習、專家講座、區(qū)域醫(yī)護人員職業(yè)交流、互聯(lián)網(wǎng)學習、傳幫帶等多重方式，促使醫(yī)護人員自覺踐行規(guī)范診療、風情氣正、愛崗敬業(yè)的醫(yī)德規(guī)范，遵守醫(yī)學倫理道德，掌握高水平、專業(yè)化的職業(yè)技能。

3.3 提高公立醫(yī)院的醫(yī)療技術水平

首先，要做好公立醫(yī)院的硬件設施建設。推進公立醫(yī)院病房、藥房、診室、手術室等空間環(huán)境的現(xiàn)代化建設，按照發(fā)展需求更新公立醫(yī)院的醫(yī)療器械、打造數(shù)字化手術室、數(shù)字化病房等數(shù)字化醫(yī)療空間，強化各科室醫(yī)護人員的醫(yī)療技術建設，推進公立醫(yī)院數(shù)字化轉(zhuǎn)型進程，讓患者享受環(huán)境優(yōu)雅、技術一流的公立醫(yī)院服務[8]。其次，要做好公立醫(yī)院的軟件設施建設。要推進大數(shù)據(jù)、人工智能等數(shù)字技術在公立醫(yī)院醫(yī)服務中的應用，打造諸如在線診斷系統(tǒng)、手機終端數(shù)字化服務平臺、醫(yī)療云桌面、CAS計算機輔助手術系統(tǒng)、心電圖人工智能分析系統(tǒng)等，用科技打造智慧公立醫(yī)院。此外，公立醫(yī)院要將醫(yī)療技術能力建設作為轉(zhuǎn)型發(fā)展的著力點，不僅要改善醫(yī)療設備、硬件設施等，還應提高醫(yī)護人員的專業(yè)水平，努力引進專業(yè)技術過硬、醫(yī)療經(jīng)驗豐富的優(yōu)秀醫(yī)護人才，加大對醫(yī)護人員的專業(yè)技能訓練，提高醫(yī)護人員的醫(yī)療和服務能力。

3.4 構建全生命周期健康服務體系

在新的醫(yī)療服務場景下，人們的醫(yī)療服務需求發(fā)生了明顯的變化，由過去單一的治療疾病轉(zhuǎn)化為身體全面健康，也就是針對健康的潛在影響因素進行整體、系統(tǒng)的干預，而不是傳統(tǒng)意義上的“腳疼醫(yī)腳、頭疼醫(yī)疼”的“治標”方法。這從時間與空間上對公立醫(yī)院作出了新的要求，迫切需要公立醫(yī)院從治療實踐上構建全生命周期的健康服務體系，這是提高公立醫(yī)院競爭力的有效途徑，也是一級、二級公立醫(yī)院在激烈的市場競爭中立于不敗之地的法寶。首先，要實行醫(yī)生負責制。運用計算機網(wǎng)絡技術與醫(yī)院管理體系，促使病人與醫(yī)師形成特定階段的全生命周期負責關系，即一個病人由看診、治療以及后期療養(yǎng)，都由對應的醫(yī)師負責。其次，要打造整合式醫(yī)療服務。

深入研究疾病發(fā)生原理，構建以疾病為中心、整合治療為特點的全生命周期治療體系與團隊，保障患者的全面健康。

在新醫(yī)改政策下公立醫(yī)院面臨諸多發(fā)展機遇和現(xiàn)實挑戰(zhàn)，這些不僅僅源于政府的改革政策方面，還有醫(yī)療信息化、人口老齡化、群眾對醫(yī)療服務質(zhì)量要求越來越高等方面。所以，公立醫(yī)院不僅要順應新醫(yī)改的政策方向，還要順應醫(yī)療信息化、人口老齡化等發(fā)展方向，加強醫(yī)院管理制度、醫(yī)療服務體系和醫(yī)療服務能力等建設，不斷提高公立醫(yī)院的整體水平。