陳秀文，賀吉群，林莉，閆曉晨，陶子榮

給藥錯(cuò)誤是指在處方正確的情況下，給藥環(huán)節(jié)發(fā)生偏離醫(yī)囑或處方內(nèi)容而造成的用藥錯(cuò)誤[1]。2021年世界衛(wèi)生組織指出，給藥錯(cuò)誤是造成患者傷害的主要原因，全球范圍內(nèi)每年與藥物錯(cuò)誤相關(guān)的成本約為420億美元[2]。而圍手術(shù)期用藥安全面臨著更嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，在患者整個(gè)住院周期中，圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤最為常見(jiàn)，發(fā)生率高達(dá)26%，每1例手術(shù)或每20次給藥中即有1次給藥錯(cuò)誤發(fā)生，且近1/3的給藥錯(cuò)誤對(duì)患者造成傷害[3-5]。與病房不同，圍手術(shù)期給藥通常會(huì)省略一些安全檢查的步驟，如缺乏特定藥物給藥前的藥房審批、給藥時(shí)的多項(xiàng)護(hù)理檢查[4]。此外，圍手術(shù)期緊急搶救頻繁，口頭醫(yī)囑較多，手術(shù)室高壓力、快節(jié)奏、緊張的工作環(huán)境均可增加給藥錯(cuò)誤的發(fā)生，加重對(duì)患者結(jié)局的影響，導(dǎo)致傷害、殘疾，甚至死亡[4,6-12]。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外陸續(xù)發(fā)表了相關(guān)專家共識(shí)[13-15]，對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤提供了一些推薦意見(jiàn)，但其證據(jù)質(zhì)量尚待考證。本研究系統(tǒng)檢索國(guó)內(nèi)外預(yù)防圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤的最佳證據(jù)，旨為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1證據(jù)檢索 按照循證資源6S模型[16-17]從上向下的原則計(jì)算機(jī)檢索圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤相關(guān)的指南、證據(jù)總結(jié)、臨床決策、最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐、專家共識(shí)及系統(tǒng)評(píng)價(jià)。檢索的數(shù)據(jù)庫(kù)包括BMJ Best Practice、UpToDate、英國(guó)國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究所(NICE)、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)(NGC)、圍手術(shù)期注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(AORN)、Cochrane Library、JBI Library、PubMed、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、醫(yī)脈通等；檢索的專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)址有美國(guó)國(guó)家藥品信息中心(NMIC)、安全用藥實(shí)踐研究所(ISMP)、美國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學(xué)會(huì)(ASHP)、美國(guó)醫(yī)師醫(yī)藥責(zé)任協(xié)會(huì)(PCRM)、英國(guó)皇家醫(yī)藥學(xué)會(huì)(RSMP)、加拿大醫(yī)院藥師協(xié)會(huì)(CPhA)、澳大利亞和新西蘭麻醉師學(xué)院(ANZCA)、中國(guó)藥師協(xié)會(huì)、中國(guó)藥理學(xué)會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)。在指南網(wǎng)和專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站檢索時(shí)，英文檢索詞為“perioperative，intraope-rative，preoperative，pos-toperative，operative，operating rooms” “medication errors，medication reconciliation，administration errors，dispensing error，medication management，drug management，drug safety”；中文檢索詞為“圍手術(shù)期，術(shù)前，術(shù)中，術(shù)后，麻醉”“給藥錯(cuò)誤，給藥安全，用藥錯(cuò)誤，用藥安全，藥物管理”。在數(shù)據(jù)庫(kù)檢索時(shí)，增加英文檢索詞“guideline，consensus，evidence summary，clinical practice，best practice，recommended practice，systematic review，meta ”，增加中文檢索詞“指南，專家共識(shí)，證據(jù)總結(jié)，臨床決策，最佳實(shí)踐，推薦實(shí)踐，系統(tǒng)評(píng)價(jià)，系統(tǒng)綜述，薈萃分析，meta分析”。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2021年4月30日。

1.2納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：國(guó)內(nèi)外公開(kāi)發(fā)表的臨床決策、指南、專家共識(shí)、證據(jù)總結(jié)、最佳實(shí)踐、推薦實(shí)踐及系統(tǒng)評(píng)價(jià)；涉及圍手術(shù)期用藥錯(cuò)誤預(yù)防及管理的相關(guān)內(nèi)容；結(jié)局指標(biāo)為給藥錯(cuò)誤發(fā)生情況；發(fā)表語(yǔ)言為中文或英文。排除標(biāo)準(zhǔn)：已被更新的指南；指南的翻譯版及述評(píng)；已被指南采納的系統(tǒng)評(píng)價(jià)；摘要、草案、計(jì)劃書以及未通過(guò)文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)的研究。

1.3文獻(xiàn)篩選及質(zhì)量評(píng)價(jià) 由2名護(hù)理學(xué)全日制碩士研究生(均獲得澳大利亞JBI循證護(hù)理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書和復(fù)旦大學(xué)循證護(hù)理培訓(xùn)結(jié)業(yè)證書)根據(jù)文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，獨(dú)立對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行篩選和評(píng)價(jià)，并交叉核對(duì)。意見(jiàn)沖突時(shí)由本校循證實(shí)踐中心進(jìn)行裁決，該中心由2名具有博士學(xué)位的循證護(hù)理專家和6名循證核心成員組成。當(dāng)不同文獻(xiàn)的證據(jù)有沖突時(shí)，本研究遵循循證證據(jù)優(yōu)先、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先、最新發(fā)表權(quán)威文獻(xiàn)優(yōu)先的納入原則；當(dāng)證據(jù)內(nèi)容相同或相互補(bǔ)充時(shí)，根據(jù)證據(jù)的邏輯關(guān)系將證據(jù)合并成一個(gè)證據(jù)體。

1.4質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 指南采用AGREE Ⅱ[18]進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心系統(tǒng)評(píng)價(jià)工具(2016版)進(jìn)行評(píng)價(jià)；專家意見(jiàn)或共識(shí)采用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心專家共識(shí)的質(zhì)量評(píng)價(jià)工具(2016版)[19]進(jìn)行評(píng)價(jià)；臨床決策、證據(jù)總結(jié)的質(zhì)量評(píng)價(jià)通過(guò)追溯所提取條目相對(duì)應(yīng)的原始研究，并依據(jù)原始研究的文獻(xiàn)類型選擇相應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)。

1.5證據(jù)推薦級(jí)別 根據(jù)澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心2014版證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)[20]對(duì)納入最佳證據(jù)的原始文獻(xiàn)進(jìn)行l(wèi)evel 1～5證據(jù)分級(jí)(level 1 為最高級(jí)別，level 5 為最低級(jí)別)，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高。召開(kāi)專家論證會(huì)對(duì)證據(jù)綜合的合理性及證據(jù)的推薦級(jí)別進(jìn)行判斷，專家根據(jù)證據(jù)的可行性、適宜性、臨床意義、有效性及經(jīng)濟(jì)性確定證據(jù)的推薦級(jí)別，分為 A 級(jí)推薦(強(qiáng)推薦)和 B 級(jí)推薦(弱推薦)。

2 結(jié)果

2.1納入文獻(xiàn)的基本特征 本研究共納入19篇文獻(xiàn)，其中指南9篇[14, 21-28]，系統(tǒng)評(píng)價(jià)4篇[29-32]，專家共識(shí)4篇[15, 33-35]，證據(jù)總結(jié)2篇[36-37]，見(jiàn)表1。

表1 納入文獻(xiàn)的一般特征

2.2文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1指南的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入9篇指南[14，21-28]，除1篇指南[21]為A外，其余均為B。

2.2.2系統(tǒng)評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 本研究3篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[30-32]其質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果的所有條目均為“是”；另外1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[29]除條目6“是否由2名或2名以上的評(píng)價(jià)者獨(dú)立完成文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)”的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”，其余條目均為“是”。4篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)的研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高。

2.2.3專家共識(shí)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 見(jiàn)表2。

表2 4篇專家共識(shí)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.4證據(jù)總結(jié)的文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 納入的2篇證據(jù)總結(jié)[36-37]來(lái)源于UpToDate，提取的證據(jù)主要來(lái)源于1篇指南[14]、2篇專家共識(shí)[15,33]、2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[38-39]、1篇前瞻性隊(duì)列研究[40]。其中指南[14]和專家共識(shí)[15,33]與本研究納入的研究重復(fù)，2篇隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)[38-39]的文獻(xiàn)質(zhì)量應(yīng)用JBI隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)評(píng)價(jià)工具對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，各條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)完整，整體質(zhì)量較高，準(zhǔn)予納入；1篇前瞻性隊(duì)列研究應(yīng)用JBI隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隊(duì)列研究評(píng)價(jià)工具[41]對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)果顯示，除條目5“是否采取措施控制了混雜因素”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“不清楚”和條目6“是否描述在暴露或研究開(kāi)始時(shí)，研究對(duì)象未出現(xiàn)觀察結(jié)局”的評(píng)價(jià)結(jié)果為“否”外，其余條目評(píng)價(jià)結(jié)果均為“是”，研究設(shè)計(jì)較完整，整體質(zhì)量較高。

2.3最佳證據(jù)總結(jié) 對(duì)最終納入的19篇文獻(xiàn)進(jìn)行內(nèi)容提取，共獲得相關(guān)證據(jù)118條；再通過(guò)對(duì)證據(jù)的綜合、評(píng)價(jià)和分級(jí)，嚴(yán)格遴選、合并與整理，得到證據(jù)71條；再將以上證據(jù)及證據(jù)來(lái)源以PPT形式呈現(xiàn)于專家論證會(huì)，專家根據(jù)證據(jù)的質(zhì)量及可行性、適宜性、臨床意義與有效性進(jìn)行評(píng)價(jià)，刪除不符合我國(guó)臨床應(yīng)用的證據(jù)3條，并確定推薦級(jí)別，最終獲得證據(jù)68條，主要涉及藥物采購(gòu)及存儲(chǔ)、藥物審查、高危藥物/受管制藥物、用藥流程、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、醫(yī)囑管理、給藥錯(cuò)誤監(jiān)測(cè)、標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)簽、臨床決策支持、患者決策輔助、流程制度、安全文化、多學(xué)科合作、質(zhì)量改進(jìn)和教育與培訓(xùn)15個(gè)方面，見(jiàn)表3。

表3 預(yù)防圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤的最佳證據(jù)

3 討論

3.1本研究的最佳證據(jù)形成過(guò)程具有科學(xué)性 本研究基于循證方法學(xué)，根據(jù)“6S模型”[17]全面檢索了數(shù)據(jù)庫(kù)、指南網(wǎng)以及專業(yè)學(xué)會(huì)網(wǎng)站預(yù)防圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)過(guò)嚴(yán)格篩選，提取高質(zhì)量、充分聚焦且科學(xué)可靠的證據(jù)。召開(kāi)專家論證會(huì)對(duì)證據(jù)綜合的合理性及證據(jù)的推薦級(jí)別進(jìn)行判斷，將證據(jù)的利弊與臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)充分結(jié)合，提高了本證據(jù)總結(jié)的臨床適用性。整個(gè)過(guò)程嚴(yán)格遵守循證護(hù)理學(xué)的原則，保證了最佳證據(jù)的科學(xué)性。

3.2本證據(jù)總結(jié)內(nèi)容豐富、實(shí)用，可為臨床實(shí)踐提供系統(tǒng)指導(dǎo) 本研究從藥物采購(gòu)及存儲(chǔ)、藥物審查、高危藥物/受管制藥物、用藥流程、轉(zhuǎn)運(yùn)交接、醫(yī)囑管理、給藥錯(cuò)誤檢測(cè)、標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)簽、臨床決策支持、患者決策輔助、流程制度、安全文化、多學(xué)科合作、質(zhì)量改進(jìn)和教育與培訓(xùn)15個(gè)方面對(duì)預(yù)防圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤進(jìn)行了系統(tǒng)、全面的總結(jié)。

藥物采購(gòu)及存儲(chǔ)的7條證據(jù)從采購(gòu)政策、藥品標(biāo)簽和包裝、特殊藥品采購(gòu)、藥品抽屜和工作空間、檢查制度等預(yù)防措施進(jìn)行了總結(jié)，可為進(jìn)一步規(guī)范圍手術(shù)期藥品使用管理，推進(jìn)藥品劑型、規(guī)格、包裝標(biāo)準(zhǔn)化提供較為全面的借鑒。藥物審查的4條證據(jù)梳理了結(jié)構(gòu)化藥物審查的對(duì)象、人員資質(zhì)要求及開(kāi)展過(guò)程中的注意事項(xiàng)等，藥物審查對(duì)預(yù)防圍術(shù)期給藥錯(cuò)誤具有重要意義[23]。高危藥物/受管制藥物的4條證據(jù)明確了成人和兒童圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤的常見(jiàn)藥物，并強(qiáng)調(diào)了風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的重要性，但尚未檢索到關(guān)于評(píng)估工具的證據(jù)，后續(xù)研究可深入特異性評(píng)估工具的開(kāi)發(fā)。用藥流程的10條證據(jù)從開(kāi)藥、發(fā)藥、配藥、給藥、身份核對(duì)、劑量計(jì)算、監(jiān)測(cè)等總結(jié)了預(yù)防圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤動(dòng)態(tài)、全面的措施，建議開(kāi)展干預(yù)性研究來(lái)探索和驗(yàn)證。轉(zhuǎn)運(yùn)交接的5條證據(jù)強(qiáng)調(diào)了圍手術(shù)期藥物的標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范交接，目前轉(zhuǎn)運(yùn)交接推薦清單大多是參考SBAR(S: situation，患者目前的狀況；B: background，患者的手術(shù)信息；A: assessment，可能出現(xiàn)的問(wèn)題；R:recommendation，推薦的患者管理措施標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)制定，暫無(wú)全面的圍術(shù)期藥物交接清單，因此，證據(jù)應(yīng)用過(guò)程中可結(jié)合臨床實(shí)際情況制定清單，我們未來(lái)研究也將朝這方向發(fā)展。

醫(yī)囑管理的2條證據(jù)總結(jié)了醫(yī)囑的書寫要求和規(guī)范執(zhí)行，可促進(jìn)醫(yī)院的科學(xué)化、制度化、規(guī)范化管理。給藥錯(cuò)誤檢測(cè)的2條證據(jù)明確了圍術(shù)期常見(jiàn)的給藥錯(cuò)誤類型和檢測(cè)方法，有助于醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)、分析和改進(jìn)給藥錯(cuò)誤相關(guān)的不良事件；自愿報(bào)告、計(jì)算機(jī)化監(jiān)督、病歷回顧和直接觀察為檢測(cè)給藥錯(cuò)誤的常用方法，每種方法都有其優(yōu)缺點(diǎn)，目前尚缺乏檢測(cè)藥物不良事件的金標(biāo)準(zhǔn)，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)安全文化特點(diǎn)選擇檢測(cè)方法。針對(duì)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)簽的相關(guān)證據(jù)，多篇納入文獻(xiàn)提出的推薦意見(jiàn)明確一致，且在臨床廣泛應(yīng)用，均表明藥品標(biāo)簽錯(cuò)誤是導(dǎo)致圍手術(shù)期用藥錯(cuò)誤最常見(jiàn)的原因，管理人員應(yīng)推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化標(biāo)簽的執(zhí)行。臨床決策支持的7條證據(jù)推薦臨床決策支持系統(tǒng)在臨床的應(yīng)用，隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能的推進(jìn)，臨床數(shù)據(jù)呈爆炸式增長(zhǎng)，基于人工智能的臨床決策支持系統(tǒng)被認(rèn)為是改善患者就醫(yī)質(zhì)量和提高醫(yī)務(wù)人員工作效率的有效工具，整合術(shù)中給藥、實(shí)時(shí)生命體征和患者電子病歷的臨床決策支持系統(tǒng)，可為麻醉醫(yī)生提供實(shí)時(shí)決策支持。患者決策輔助的3條證據(jù)鼓勵(lì)患者參與用藥決策及用藥安全管理，提高患者醫(yī)療決策認(rèn)知能力和自主決策權(quán)。

流程制度是規(guī)范行為的準(zhǔn)繩，本研究總結(jié)了4條預(yù)防圍術(shù)期用藥錯(cuò)誤相關(guān)的流程制度，可為管理者制定并落實(shí)相應(yīng)的流程制度提高借鑒。我國(guó)臨床中現(xiàn)行的用藥安全流程制度的缺陷之一在于缺乏對(duì)流程制度的效果評(píng)價(jià)。因此，管理者可將流程制度在臨床進(jìn)行試點(diǎn)干預(yù)，以評(píng)價(jià)其效果，并根據(jù)評(píng)價(jià)效果，對(duì)其進(jìn)行修改和完善。安全文化的3條證據(jù)強(qiáng)調(diào)非懲罰性的安全文化氛圍，鼓勵(lì)給藥錯(cuò)誤不良事件的報(bào)告，以識(shí)別和糾正機(jī)構(gòu)內(nèi)部的漏洞；所有醫(yī)院都應(yīng)有不良事件報(bào)告系統(tǒng)，并保護(hù)不良事件報(bào)告者的隱私，建立結(jié)構(gòu)化的機(jī)制及時(shí)審查報(bào)告和制訂行動(dòng)計(jì)劃，以確保改進(jìn)計(jì)劃的實(shí)施。此外，建議多學(xué)科合作，鼓勵(lì)外科醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士及藥劑師的良好溝通，并尋求全科醫(yī)生、藥劑師、醫(yī)務(wù)科等其他學(xué)科專業(yè)人員的建議，加大臨床藥學(xué)支持力度。最后，質(zhì)量改進(jìn)、教育與培訓(xùn)兩大方面從管理角度強(qiáng)調(diào)了規(guī)范化的質(zhì)量管理及培訓(xùn)體系對(duì)圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤的預(yù)防具有重要意義，護(hù)理管理者應(yīng)以國(guó)內(nèi)外調(diào)查研究為基礎(chǔ)，依據(jù)指南推薦意見(jiàn)，制訂質(zhì)量管理與培訓(xùn)方案。

4 小結(jié)

本研究總結(jié)預(yù)防圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤的最佳證據(jù)，內(nèi)容豐富，為臨床管理者改善相關(guān)工作流程、制度和培訓(xùn)方案提供了循證依據(jù)，對(duì)促進(jìn)圍手術(shù)期給藥安全、提高醫(yī)療質(zhì)量具有一定的指導(dǎo)意義。但由于本研究納入研究大多為外文文獻(xiàn)，考慮到醫(yī)療資源、文化環(huán)境、種族、人群等差異，建議在證據(jù)應(yīng)用時(shí)充分結(jié)合實(shí)踐醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境、安全目標(biāo)、臨床情境、患者意愿、經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)等針對(duì)性地選用證據(jù)，制訂本土化的管理方案，從而降低圍手術(shù)期給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率，提高醫(yī)療安全。