萬娜，于洋，王淑芹，張春艷，張小建，袁慶伶，賈燕瑞

體外膜肺氧合治療(Extracorporeal Membrane Oxygenation, ECMO)作為一種有效的心肺支持手段，已廣泛應用于心肺衰竭患者救治。ECMO 期間易發(fā)生急性腎損傷和容量超負荷[1]，連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous Renal Replacement Therapy，CRRT)能最大限度地模擬腎臟對水和溶質的清除模式，持續(xù)、大量、緩慢地清除體內(nèi)水和溶質，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境和減輕肺水腫[2]，ECMO聯(lián)合CRRT治療作為救治危重患者的新手段安全有效，但其聯(lián)合應用期間的治療管理經(jīng)驗尚處于探索階段。CRRT治療中由于各種原因導致的非計劃性下機會使治療終止，不僅影響危重患者的治療效果，與ECMO聯(lián)合進行CRRT管路的連接操作復雜，反復進行CRRT上下機增加患者發(fā)生導管相關血流感染的概率及護理人員工作量[3]。如何減少CRRT非計劃性下機，保障ECMO聯(lián)合CRRT治療的順暢進行是管理重點及難點。有關CRRT非計劃性下機已有較多相關報道[4-6]，但ECMO聯(lián)合應用期間發(fā)生的CRRT非計劃性下機有哪些影響因素需進一步深入探討。本研究對ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的影響因素進行分析，建立預測模型并評估其效能，以期對ECMO聯(lián)合CRRT患者進行有效管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1對象 采用連續(xù)入組方便取樣的方法，選擇2017年7月至2021年7月在北京市某三級甲等醫(yī)院呼吸重癥監(jiān)護病房行ECMO聯(lián)合CRRT治療的患者為研究對象。納入標準：年齡>18周歲；接受ECMO聯(lián)合CRRT治療；CRRT治療模式為連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(Continuous Veno-venous Hemofiltration，CVVH)。排除臨床資料不完善者。本研究所有研究對象或家屬均知情同意，愿意參與本研究。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理號：2017-科-129)。共納入患者45例，男33例，女12例；年齡23～72歲，中位年齡53(41，66)歲。其中重癥肺炎呼吸衰竭38例，絨毛膜癌肺轉移1例，多發(fā)傷1例，重癥心力衰竭5例。

1.2方法

1.2.1ECMO聯(lián)合CRRT實施方案 ECMO聯(lián)合CRRT的連接方式多樣，本組患者均采用CRRT管路與ECMO管路并聯(lián)的方式，利用ECMO管路預留接口作為CRRT的引血端及回血端，連接口的選擇遵循體外膜式氧合治療成人重癥呼吸衰竭推薦意見[7]中建議的膜肺后引血膜肺前回血的連接方式。ECMO裝置采用德國邁柯唯公司的Rotaflow或Cardiohelp，均采用微創(chuàng)穿刺進行體內(nèi)置管留置，治療模式根據(jù)患者疾病類型選擇靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)或靜脈-動脈體外膜肺氧合(VA-ECMO)，血泵轉速為1 510～5 370 RPM，血流量為1.43～6.39 L/min。CRRT采用瑞典金寶Prismaflex 或德國費森Multifiltrate及其配套裝置，治療模式為CVVH(連續(xù)性靜-靜脈血液濾過)，置換液采用青山利康公司生產(chǎn)的血液濾過置換基礎液，根據(jù)患者檢驗結果進行電解質添加，置換液速度為2 000 mL/h，臨床上依據(jù)患者病情、生命體征、凝血情況確定CRRT上機時間、頻次、是否應用抗凝劑及類型、置換液稀釋方式、血泵及脫水速度，給予個體化治療方案。

1.2.2ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的指征 對未完成CRRT治療目標或未達到CRRT計劃時間而終止治療的界定為CRRT非計劃性下機，反之稱為CRRT計劃性下機[8]。查閱文獻結合臨床確定ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的標準：以濾器凝血 Ⅱ 級或以上、壓力上升速度明顯，機器提示管路凝血，各種報警不能排除導致下機為標準。濾器凝血以《血液凈化治療標準手冊》[9]Ⅲ 級凝血為標準：0級，無凝血或數(shù)條纖維凝血；Ⅰ 級，<10%纖維凝血；Ⅱ 級，<50%纖維凝血；Ⅲ 級，>50%纖維凝血。

1.2.3資料收集方法 在參照相關文獻[2-5,10]并咨詢重癥醫(yī)學、護理學專家的基礎上制訂ECMO聯(lián)合CRRT資料收集表。記錄項目包括患者一般資料、ICU住院時間、ECMO聯(lián)合應用期間CRRT運行總時間及例次、ECMO治療模式及血流速度、CRRT血流速度及脫水速度、抗凝方式、稀釋方式、CRRT機型、治療時長、血常規(guī)、血氣分析、感染及凝血指標、下機原因、是否使用血制品等。其中檢驗指標為每次治療前的測量值，包括紅細胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細胞壓積、血小板、活化部分凝血活酶時間、凝血酶原時間、國際標準化比值、降鈣素原、血氣分析中的pH值、游離鈣離子及乳酸水平。由經(jīng)科室資質授權的ECMO護士實施ECMO聯(lián)合CRRT監(jiān)測與護理，并據(jù)實填寫ECMO聯(lián)合CRRT資料收集表。資料收集完成后由經(jīng)培訓的研究小組成員進行復核，確認無誤后行計算機錄入。

1.2.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用頻數(shù)及百分比表示，計量資料用均數(shù)±標準差或中位數(shù)與四分位間距表示，采用獨立樣本t檢驗、Mann-WhitneyU檢驗、χ2檢驗。采用logistic回歸方程構建預測模型，運用ROC曲線下面積檢驗模型預測效果，采用Hosmer-Leme show檢驗對模型一致性進行評判。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1ECMO聯(lián)合應用期間CRRT治療完成情況 45例患者完成ECMO聯(lián)合CRRT治療343例次。因達到治療目的或治療時間CRRT下機92例次(26.8%)；因患者放棄治療、死亡下機11例次(3.2%)；因撤除ECMO、更換膜肺、外出CT檢查等治療相關因素下機22例次(6.4%)；因濾器凝血Ⅱ級或以上、機器提示管路凝血及各種報警不能排除導致的非計劃性下機218例次(63.6%)。218例次中無明確誘因212例次，運行時間19.0(12.0，29.0)h，≤24 h內(nèi)下機的占57.1%；有明確誘因6例次，包括血濾機故障被迫下機2例次，濾器破膜1例次，ECMO膜肺血栓導致血濾機血泵多次停轉下機3例次。

2.2ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的單因素分析 見表1。

表1 ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的單因素分析

2.3ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的多因素分析 以是否發(fā)生非計劃性下機為因變量(否=0，是=1)，單因素分析有統(tǒng)計學意義的因素為自變量行多因素logistic回歸分析，結果見表2。

表2 ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃下機的logistic回歸分析

2.4預測模型及效果評價 ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的風險因素計算公式為：Logit(P)=7.599-0.079×CRRT血流速度+0.534×ECMO血流速度+1.561×ECMO模式，根據(jù)預測模型計算繪制ROC曲線(見圖1)，最終得到ROC曲線下面積為0.812，95%CI(0.754,0.869)，約登指數(shù)最大值為0.521，最佳診斷值為0.694，靈敏度為0.825，特異度為0.696。該預測模型使用Hosmer-Leme show檢驗，χ2=10.113，P=0.257，擬合度較好。

圖1 預測ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的ROC曲線

3 討論

3.1構建ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機預測模型的臨床意義 ECMO聯(lián)合CRRT的主要技術難點是連接方式的選擇、抗凝藥物的調(diào)整和管路相關并發(fā)癥的監(jiān)測與處理[11]。國外相關研究就ECMO聯(lián)合CRRT的開始時機、不同連接方式的對比及抗凝劑的選擇進行了有益的探索[12-14]，國內(nèi)相關文章多為經(jīng)驗性總結，缺乏高質量的數(shù)據(jù)支持[2]。本研究采用前瞻性隊列研究的形式觀察分析ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的影響因素并構建預測模型，為臨床早期預警識別CRRT非計劃性下機高?；颊撸瑴p少ECMO聯(lián)合CRRT治療期間管路相關不良事件提供了一定數(shù)據(jù)支撐。本預測模型將ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機風險因素直觀的展現(xiàn)在公式中，針對現(xiàn)存風險因素進行積極干預，如適當調(diào)整ECMO血流速度及CRRT血流速度，有利于減少ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機發(fā)生，提高醫(yī)療資源利用率，減輕家屬負擔及醫(yī)務人員工作量。

3.2ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機影響因素分析

3.2.1CRRT血流速度 本研究發(fā)現(xiàn)，ECMO聯(lián)合應用期間CRRT血流速度是CRRT非計劃性下機的保護因素，CRRT血流速度越快越不容易發(fā)生非計劃性下機，與單獨行CRRT治療的多項研究結果一致[4,8]。本研究中計劃下機組血流速度中位數(shù)為135 mL/min，非計劃性下機組為120 mL/min，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。單獨行CRRT 治療時最佳血流速度推薦為150～200 mL/min[15]，本研究中兩組血流速度均低于推薦值，雖然充足的血流量是CRRT順利實施的保障，但ECMO聯(lián)合CRRT治療患者病情危重，CRRT血流速設定要依據(jù)患者血流動力學、ECMO運行情況及抗凝方式的選擇等多方面因素考慮綜合確定。

3.2.2ECMO血流速度 ECMO血流速度是ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的風險因素，ECMO血流速度越快越易發(fā)生CRRT非計劃性下機，這與Pelenc等[16]研究結果一致。ECMO的高流速會使CRRT各壓力閾值超范圍，易導致CRRT壓力紊亂，反復停機從而影響運行效率，甚至出現(xiàn)極端情況破膜發(fā)生[17]。本研究中也出現(xiàn)1例次因管路壓力過高導致濾器破膜下機。單獨行CRRT治療時常根據(jù)濾器前壓(PFP)、跨膜壓(TMP)及靜脈壓(PV)數(shù)值判斷管路凝血[18]，ECMO并聯(lián)后CRRT壓力參數(shù)并不能真正反映管路凝血情況，需更關注壓力上升趨勢，如壓力上升明顯，機器提示管路凝血及時下機，避免濾器或靜脈壺完全阻塞無法回血造成血液丟失。針對如何減少ECMO血流速度對CRRT管路壓力影響可借鑒文獻經(jīng)驗選擇相應方法。許程飛等[19]通過旋轉ECMO與CRRT連接處三通，降低血液流經(jīng)三通時流速，使三通起到限流作用，降低ECMO血流速度對CRRT引血壓力影響。陳麗花等[20]通過選用可正負壓調(diào)節(jié)CRRT機器，使用正壓控制模式避免CRRT高壓報警。有學者研究顯示，在CRRT引血端、回血端使用額外的壓力控制線可提高CRRT管路壽命[21]。

3.2.3ECMO模式 本研究結果顯示，VV-ECMO模式下CRRT非計劃性下機發(fā)生率是VA-ECMO模式的4.764倍，與Na等[21]研究結果一致，其研究發(fā)現(xiàn)ECMO聯(lián)合應用期間CRRT管路72 h內(nèi)更換概率VV-ECMO模式是VA-ECMO模式的1.33倍。考慮可能與ECMO模式不同的適用人群特點有關。VV-ECMO模式主要針對呼吸衰竭患者，支持力度高且運行時間長，而VA模式主要針對心臟衰竭患者，支持力度相對低且運行時間短。支持力度、運行時間等不同可能對CRRT運行產(chǎn)生影響，后期需要進一步研究加以證實，本研究結果提示醫(yī)務人員在VV-ECMO模式下更應關注CRRT運行情況。

3.3ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機預測模型的預測效能較好 本研究采用Hosmer-Lemeshow評價模型的擬合優(yōu)度．驗證結果顯示差異無統(tǒng)計學意義，說明該模型預測結果與實際發(fā)生率吻合度較高。當ROC曲線下面積為0.5～0.7時，表示預測效果低；當曲線下面積為0.7～0.9時，表示預測效果中等；當曲線下面積>0.9時，表示預測效果好[22]。本研究模型的ROC曲線下面積為0.812，約登指數(shù)最大值為0.521，最佳診斷值為0.694，靈敏度為0.825，特異度為0.696，證明該模型預測和鑒別ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機的效果良好。當預測模型評分≥0.694分時，表明患者極可能發(fā)生CRRT非計劃性下機，應引起醫(yī)護人員的重視，必要時進行治療參數(shù)調(diào)整；當評分接近臨界值時，醫(yī)護人員也應提高警惕，根據(jù)患者病情制訂前瞻性干預方案，最大限度地避免CRRT非計劃性下機的發(fā)生。

4 小結

本研究通過收集ECMO聯(lián)合CRRT治療患者住院期間相關數(shù)據(jù)構建ECMO聯(lián)合應用期間CRRT非計劃性下機預測模型，該模型具有較好的預測性能，為臨床醫(yī)護人員早期識別CRRT非計劃性下機高?；颊咛峁┝吮憬莸暮Y查工具。但本研究為單中心研究，且缺乏外部驗證，未來需要進行多中心、更大樣本的前瞻性隊列研究，以完善模型預測效能。此外，相關研究顯示ECMO聯(lián)合CRRT的不同連接方式對CRRT的運行有明顯影響，本研究并未采取多種連接方式，未來可在不同的中心采取不同的ECMO聯(lián)合CRRT連接方式，評估不同連接方式對CRRT非計劃性下機的影響，構建更完善的預測模型。