陶小燕，鄭葉平，高蘇楠，陶開蓉，路建

腹腔鏡手術(shù)后，因CO2氣腹引起的非切口疼痛稱之為CO2氣腹后遺效應(yīng)，表現(xiàn)為肩痛、腹脹、惡心、嘔吐等，其發(fā)生率高達(dá)35%～65%[1]。不同的手術(shù)體位對術(shù)后肩背部酸痛的影響不同，頭低足高位引起術(shù)后肩痛發(fā)生率較高[2]。而婦科腹腔鏡手術(shù)多數(shù)需要頭低腳高位，更容易引起氣腹后遺效應(yīng)。多項研究顯示，術(shù)后早期運動，可以減輕術(shù)后肩痛的程度、降低肩痛的發(fā)生率[3-4]及減輕腹脹[5]。但術(shù)后早期運動存在患者依叢性差、護(hù)患溝通不良和遺忘等問題。近年來，六步愛心溝通法[即接觸(Connect，C)、介紹(Introduce，I)、溝通(Communicate，C)、詢問(Ask，A)、回答(Respond，R)和離開(Exit)，CICARE]備受關(guān)注，通過有序的6個步驟與患者溝通[6]，可以提高護(hù)患溝通效率和改善患者依從性等[7-9]。但CICARE模式無法解決患者對宣教內(nèi)容的遺忘問題。而“互聯(lián)網(wǎng)+”決策輔助工具被廣泛用于提升患者自我管理能力和協(xié)助醫(yī)患共享決策過程[10]，并且可以重復(fù)自主學(xué)習(xí)，解決遺忘的問題。因此，本研究擬通過圍手術(shù)期應(yīng)用CICARE溝通模式聯(lián)合“互聯(lián)網(wǎng)+”教育(線下模擬聯(lián)合線上教育)的早期運動探討其對婦科腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹后遺效應(yīng)的影響，建立一種預(yù)防腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹后遺效應(yīng)的護(hù)理方案，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年11月至2020年8月?lián)衿谛袐D科腹腔鏡手術(shù)患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①診斷明確、符合腹腔鏡手術(shù)適應(yīng)證并擬行腹腔鏡手術(shù)；②認(rèn)知功能正常，有溝通能力；③既往無焦慮或精神疾病史；④無心肺等并存疾??；⑤四肢健全，肢體運動功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不合作、理解能力差、躁動；②原發(fā)性頸椎病、肩周炎等肩痛疾??；③長期服用非甾體抗炎藥等止痛劑藥物；④有胃腸道功能障礙史。本研究已獲本院倫理委員會批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號2019JX162)，并與患者簽署知情同意書。納入126例患者，將2019年11月至2020年3月收治的63例設(shè)為對照組，2020年4～8月收治的63例設(shè)為觀察組。觀察組1例患者術(shù)中改為開腹手術(shù)，對照組1例轉(zhuǎn)入ICU。最終觀察組和對照組各62例完成全程研究。研究對象術(shù)中人工氣腹壓為12 mmHg，術(shù)后均未使用鎮(zhèn)痛泵。兩組患者一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)溝通宣教的早期運動：術(shù)前1 d教會患者深呼吸及上下肢運動的方法，按“理論講解-模擬示教-對照練習(xí)”的模式進(jìn)行。術(shù)后返病房麻醉清醒后，讓患者主動實施早期運動，術(shù)后1 d評估措施落實情況。觀察組采用CICARE溝通模式，建立腹腔鏡手術(shù)早期運動的溝通服務(wù)流程，同時依托“互聯(lián)網(wǎng)+”進(jìn)行輔助指導(dǎo)早期運動，具體如下。

1.2.1成立專門小組并行溝通培訓(xùn) ①成立CICARE溝通培訓(xùn)小組：組長為護(hù)理部副主任，副組長為婦科護(hù)士長，組員為科室護(hù)理人員，其中2名為護(hù)理組長。② CICARE溝通培訓(xùn)：包括CICARE溝通方式、護(hù)士儀表、語言溝通、非語言溝通(表情、空間距離、肢體語言等)、溝通相關(guān)心理學(xué)知識。揣摩患者潛意識層面的需要，進(jìn)行分析、歸納總結(jié)。

1.2.2基于CICARE模式設(shè)計腹腔鏡手術(shù)早期運動的溝通模擬情景并行溝通宣教 設(shè)計腹腔鏡手術(shù)早期運動的溝通模擬情景，分別在術(shù)前、術(shù)后回病房及術(shù)后第1天進(jìn)行CICARE模式溝通宣教[11]。根據(jù)6個步驟，設(shè)計溝通模擬情景，通過情景模擬演練，達(dá)到深入強化的目的。運動療法包括上肢運動、下肢運動和深呼吸運動。早期運動溝通模擬情景見樣表1。

樣表1 婦科腹腔鏡手術(shù)CICARE模式的早期運動溝通模擬情景

1.2.3借助“互聯(lián)網(wǎng)+”教育進(jìn)行指導(dǎo) 將模擬過程拍攝成視頻，并制作成二維碼，術(shù)前1 d宣教之余，通過“5G云隨訪”平臺，將視頻鏈接推送給患者，同時視頻二維碼也張貼于病房宣教欄，患者遺忘時可隨時查看，平臺可以顯示患者是否查看視頻鏈接。如未查看進(jìn)一步和患者溝通落實。

1.3評價方法 ①早期運動依從性：于術(shù)后6 h、24 h、36 h、48 h時記錄患者對早期運動完全完成的例數(shù)并計算依從率。依從率=完全完成例數(shù)/總例數(shù)×100%。②肩部疼痛：于術(shù)后6 h、24 h、36 h、48 h評估患者肩痛程度并記錄不同程度肩痛發(fā)生例數(shù)。肩部疼痛的判斷[12]：用數(shù)字疼痛評估量表(Numerical Rating Scale，NRS)評估疼痛程度，分值范圍0～10分，0分表示無痛，評分越高表明程度越重。③腹脹：術(shù)后6 h、24 h、36 h、48 h評估兩組患者腹脹程度并記錄不同程度腹脹發(fā)生例數(shù)。腹脹程度分為4級[13]。無腹脹(0級)，腹部平坦，無任何腹脹感覺；輕度腹脹(1級)，腹部平坦，自述腹部輕微脹氣；中度腹脹(2級)，腹部稍膨隆，叩診呈鼓音，自述腹脹可以忍受；重度腹脹(3級)，腹部膨隆，叩診呈鼓音，自述腹脹難以忍受。④術(shù)后胃腸蠕動功能恢復(fù)情況：記錄術(shù)后首次排氣和排便時間。⑤記錄術(shù)后首次下床時間：術(shù)后回病房至第1次下床時間。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)后不同時間運動療法依從率比較 見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間運動療法依從率比較 例(%)

2.2兩組術(shù)后不同時間肩痛評分及48 h內(nèi)肩痛發(fā)生率比較 見表3。

表3 兩組術(shù)后不同時間肩痛評分及48 h內(nèi)肩痛發(fā)生率比較

2.3兩組術(shù)后不同時間腹脹程度及48 h內(nèi)腹脹發(fā)生率比較 見表4。

表4 兩組術(shù)后不同時間腹脹程度及48 h內(nèi)腹脹發(fā)生率比較

2.4兩組術(shù)后首次排氣、排便時間及下床時間比較 見表5。

表5 兩組術(shù)后首次排氣、排便及下床時間比較

3 討論

3.1線下模擬聯(lián)合線上教育的早期運動可以提高腹腔鏡手術(shù)患者對運動療法的依從性 常規(guī)宣教以理論灌輸為主，信息量大，容易遺忘，患者難以完全接受健康教育的信息，且健康知識的接收程度與患者的年齡、文化水平密切相關(guān)。部分患者雖然被動地接受了運動療法的步驟及其益處，但缺乏主觀能動性，未能付諸行動或難以堅持，同時也存在容易遺忘的問題。向邱等[14]研究表明，基于CICARE溝通的動機性訪談有利于提高穩(wěn)定期COPD患者的運動鍛煉依從性。解紅文等[15]利用“互聯(lián)網(wǎng)+”目標(biāo)管理模式有利于提高GDM孕婦自我管理依從性，促進(jìn)其健康行為改變。本研究采用CICARE溝通方式建立腹腔鏡手術(shù)早期運動的溝通服務(wù)流程，可以促進(jìn)護(hù)患之間的良好溝通，提高患者對宣教知識的接受程度，達(dá)到讓患者更愿意積極參與早期運動的目的。并且聯(lián)合“5G云隨訪”平臺推送視頻鏈接及微信掃碼進(jìn)行視頻教育，讓患者可以實時查看宣教視頻，幫助患者解決對宣教知識的遺忘問題。線下模擬聯(lián)合線上教育的早期運動的整體干預(yù)模式，可以提高患者實施早期運動的依從性，為臨床工作提供一種更有效的健康教育模式。本次結(jié)果顯示，術(shù)后不同時間觀察組運動療法依從率顯著優(yōu)于對照組(P<0.05,P<0.01)。

3.2線下模擬聯(lián)合線上教育的早期運動可以降低婦科腹腔鏡手術(shù)CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生率 CO2氣腹后遺效應(yīng)發(fā)生的機制主要有3點[16-17]：①術(shù)后殘留于人體疏松組織的CO2緩慢擴(kuò)散進(jìn)入血液循環(huán)造成酸性環(huán)境。②CO2氣體刺激膈神經(jīng)。③CO2氣腹壓對膈肌的擴(kuò)張與牽拉。為了避免不同氣腹壓力對試驗結(jié)果的干擾，術(shù)中兩組患者選擇同樣的氣腹壓。研究顯示，術(shù)后24 h肩部疼痛的發(fā)生率為70%[18]，常發(fā)生在術(shù)后第1天，嚴(yán)重者持續(xù)數(shù)日。氣腹并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者的術(shù)后活動和康復(fù)，雖然術(shù)后早期運動可以促進(jìn)體內(nèi)CO2清除，但在臨床護(hù)理工作中存在患者依叢性差、溝通不良、遺忘等問題。因此，需要建立一種可以提高患者依從性和解決遺忘的治療方案，將體內(nèi)殘余的CO2盡早清除。本研究采用CICARE溝通方式建立腹腔鏡手術(shù)早期運動的溝通服務(wù)流程，聯(lián)合“5G云隨訪”平臺推送視頻鏈接及微信掃碼進(jìn)行視頻教育的整體干預(yù)模式，有助于減少術(shù)后肩痛和腹脹的發(fā)生，為臨床工作提供一種新的以患者為中心的護(hù)理治療方案。本次結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后肩痛、腹脹程度和發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05,P<0.01)。

3.3線下模擬聯(lián)合線上教育的早期運動可以促進(jìn)婦科腹腔鏡手術(shù)術(shù)后快速康復(fù) 婦科腹腔鏡手術(shù)也影響術(shù)后胃腸蠕動的恢復(fù)，另外，由于術(shù)后CO2氣體殘留以及手術(shù)、麻醉等因素，均出現(xiàn)不同程度的腸功能抑制現(xiàn)象[19-20]。吸氧、早期床上運動、術(shù)后深呼吸可促進(jìn)血流加快，加速組織新陳代謝，促進(jìn)殘留CO2的排出。本次結(jié)果顯示，與對照組比較，觀察組患者術(shù)后首次排氣、排便、下床時間均明顯縮短(均P<0.01)，提示此種多元化的健康教育方式可以促進(jìn)婦科腹腔鏡術(shù)后患者胃腸蠕動功能的恢復(fù)及縮短首次下床時間，同時早期的下床活動也促進(jìn)CO2的清除，最終形成良性循環(huán)，促進(jìn)患者快速康復(fù)。

4 小結(jié)

早期運動可提高患者對早期運動的依從性，降低CO2氣腹后遺效應(yīng)的發(fā)生率，促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)。本研究借助“互聯(lián)網(wǎng)+”的模式實現(xiàn)了患者對宣教知識的線上觀看功能，但未涉及用戶與終端的雙向交互、信息數(shù)據(jù)的傳輸與管理等功能。后續(xù)研究需要進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+”模式的數(shù)據(jù)交互功能，觀察互聯(lián)網(wǎng)宣教手段的有效執(zhí)行轉(zhuǎn)化率等指標(biāo)。