代恒茂，明偉，周志強(qiáng)，陳罡，劉尚昆，余遙

麻醉后蘇醒室(Post-anesthetic Care Unit，PACU)患者由于手術(shù)和殘余麻醉藥物等因素的影響，在拔除氣管導(dǎo)管后，常會(huì)因呼吸遺忘、舌后墜及喉痙攣等引起脈搏血氧飽和度下降，嚴(yán)重者可致低氧血癥，需再次氣管插管甚至死亡[1-3]。既往研究顯示，PACU全麻蘇醒期患者血氧飽和度下降的發(fā)生率處于較高水平[4]。目前血氧飽和度是常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)，然而其存在易受干擾和監(jiān)測(cè)延遲的問(wèn)題，單純的血氧飽和度監(jiān)測(cè)已不能滿足臨床安全的需要。呼氣末二氧化碳分壓(End-Tidal Carbon Dioxide Partial Pressure，PetCO2)是指人體呼氣終末期呼出的混合肺泡氣含有二氧化碳的壓力，對(duì)其監(jiān)測(cè)連續(xù)、無(wú)創(chuàng)且操作簡(jiǎn)便，可以反映呼吸、循環(huán)以及代謝等身體機(jī)能，已經(jīng)廣泛應(yīng)用到急診、麻醉、重癥監(jiān)護(hù)及術(shù)后蘇醒等領(lǐng)域[5-8]。臨床指南均推薦將PetCO2監(jiān)測(cè)作為有呼吸抑制風(fēng)險(xiǎn)非插管患者的常規(guī)監(jiān)測(cè)手段[9-10]，但國(guó)內(nèi)報(bào)道的PetCO2監(jiān)測(cè)在PACU的應(yīng)用多見(jiàn)于帶氣管插管患者蘇醒期監(jiān)測(cè)[11]，在拔管后自主呼吸患者的監(jiān)測(cè)中少有報(bào)道。本研究將旁流式PetCO2監(jiān)測(cè)應(yīng)用于全麻拔管后蘇醒期患者，結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用便利抽樣法，選取2021年4～6月在我院全身麻醉手術(shù)結(jié)束并拔除氣管導(dǎo)管轉(zhuǎn)入PACU的患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心肺功能異常；②入PACU即刻血氧飽和度低于0.95；③術(shù)后鼻腔不通暢，只能張口呼吸；④其他原因不能配合者。共納入320例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各160例。兩組一般資料及入PACU時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料及入PACU時(shí)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 患者轉(zhuǎn)入PACU后常規(guī)單孔鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min，采用Mindray Bene View T8 Super監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征，包括心電圖、呼吸、無(wú)創(chuàng)血壓、血氧飽和度。通過(guò)觀察患者的胸廓起伏、呼吸頻率和血氧飽和度來(lái)監(jiān)測(cè)呼吸狀態(tài)的變化，當(dāng)患者呼吸異常，血氧飽和度下降時(shí)，根據(jù)具體情況給予護(hù)理干預(yù)，包括喚醒患者囑其深呼吸、面罩吸氧、加大吸氧流量、單(雙)手抬下頜、放置鼻(口)咽通氣道、面罩加壓給氧、藥物拮抗、動(dòng)脈血?dú)夥治龌蛟俅螝夤懿骞堋；颊咴赑ACU內(nèi)行蘇醒觀察，當(dāng)滿足改良Aldrete量表[12]評(píng)分≥12分，達(dá)到出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)后，將患者轉(zhuǎn)送至普通病房。

1.2.1.2觀察組 ①監(jiān)測(cè)。在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用Mindray旁流式二氧化碳監(jiān)測(cè)模塊持續(xù)監(jiān)測(cè)PetCO2數(shù)值和波形的變化。二氧化碳設(shè)置如下：窒息延遲即系統(tǒng)進(jìn)行窒息報(bào)警的時(shí)間設(shè)置為20 s；氧氣濃度設(shè)置為33%；抽氣速率設(shè)置為150 mL/min；波形模式選擇以填充方式顯示波形；波形標(biāo)尺設(shè)置為80；波形速度設(shè)置為6.25 mm/s；RR來(lái)源選擇二氧化碳；選擇非插管模式。選擇管腔直徑為2.6 mm，長(zhǎng)度為1.2 m的特制一次性使用壓力型采樣管，機(jī)器端連接二氧化碳監(jiān)測(cè)模塊上的水槽組件，患者端約10 mm放入未吸氧一側(cè)的鼻孔，妥善固定。操作模式設(shè)置為“測(cè)量”，患者平靜呼吸時(shí)，監(jiān)護(hù)儀上將看到持續(xù)且穩(wěn)定的PetCO2波形和數(shù)值。②護(hù)理干預(yù)。當(dāng)PetCO2數(shù)值穩(wěn)定且持續(xù)高于50 mmHg時(shí)，考慮患者出現(xiàn)高碳酸血癥，對(duì)于清醒患者在良好鎮(zhèn)痛的前提下，鼓勵(lì)其深呼吸并有效咳嗽，以加快體內(nèi)二氧化碳排出；對(duì)于尚未清醒或是呼吸肌力減弱的患者，給予暢通呼吸道，適當(dāng)輔助呼吸，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予拮抗藥以減少二氧化碳在體內(nèi)蓄積。當(dāng)PetCO2波形突然消失，數(shù)值為0時(shí)，考慮患者已發(fā)生呼吸暫停，立即喚醒患者并囑其深呼吸；若呼吸和意識(shí)仍沒(méi)有恢復(fù)，立即呼吸球囊面罩加壓給氧。當(dāng)PetCO2波形呼氣上升支趨于平緩，呼氣平臺(tái)斜率增加，給予單(雙)手托下頜，呼氣末數(shù)值顯著增加可以證明氣道梗阻的存在，根據(jù)患者的情況給予改變頭頸位或體位、放置鼻(口)咽通氣道以暢通呼吸道。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①低氧血癥：指患者在PACU蘇醒過(guò)程中，在單孔鼻導(dǎo)管3 L/min吸氧的前提下SpO2<0.95的情況。分為輕度(0.90～0.95)、中度(0.85～0.90)、重度(<0.85)3個(gè)等級(jí)。②高碳酸血癥：當(dāng)PetCO2數(shù)值高于50 mmHg、持續(xù)時(shí)間超過(guò)15 s，或動(dòng)脈血?dú)夥治鯬aCO2結(jié)果高于50 mmHg判斷為高碳酸血癥。③呼吸暫停：若患者發(fā)生多次呼吸暫停只計(jì)1次。④實(shí)施面罩加壓給氧的例數(shù)。⑤蘇醒時(shí)間：患者入PACU后開(kāi)始計(jì)時(shí)，至其達(dá)到出蘇醒室標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)間。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組蘇醒期各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較，見(jiàn)表2。

表2 兩組蘇醒期各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較

3 討論

3.1PetCO2監(jiān)測(cè)可減少PACU拔管后患者低氧血癥的發(fā)生 PACU內(nèi)患者處于全身麻醉手術(shù)后蘇醒和自主呼吸功能逐漸恢復(fù)的初期，由于手術(shù)和殘余麻醉藥物等因素的影響，其維持自主呼吸及氣道通暢的能力尚未完全恢復(fù)，尤其是在拔除氣管導(dǎo)管后，失去了人工氣道的支持，易發(fā)生低氧血癥。對(duì)照組患者在持續(xù)單孔鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min的情況下，低氧血癥發(fā)生率為13.13%，處于較高水平，與王樹(shù)欣等[4]的研究結(jié)果類(lèi)似。脈搏血氧飽和度是檢測(cè)低氧血癥的傳統(tǒng)指標(biāo)，但它不是最早直接發(fā)現(xiàn)潛在致命氣道問(wèn)題的指標(biāo)，因?yàn)槿毖跏禽^晚才出現(xiàn)的氣道問(wèn)題[13]。在持續(xù)吸氧條件下，通氣不足的患者血氧飽和度仍可以正常，在血氧飽和度低于0.90之前，患者可能存在因通氣不足而導(dǎo)致的嚴(yán)重高碳酸血癥和二氧化碳麻醉的風(fēng)險(xiǎn)[14]?？梢?jiàn)僅憑血氧飽和度很難及時(shí)發(fā)現(xiàn)輕度的呼吸抑制或氣道阻塞等氣道問(wèn)題。PetCO2監(jiān)測(cè)是無(wú)創(chuàng)的監(jiān)測(cè)方法，可以反映患者直接和即時(shí)的通氣情況，實(shí)現(xiàn)了對(duì)血氧飽和度的補(bǔ)充監(jiān)測(cè)[15]。通過(guò)旁流式PetCO2監(jiān)測(cè)儀對(duì)拔除氣管導(dǎo)管后自主呼吸患者通氣情況監(jiān)測(cè)的準(zhǔn)確性和有效性已經(jīng)得到證實(shí)[9]。根據(jù)實(shí)時(shí)的PetCO2數(shù)值和波形，可以掌握患者肺通氣狀態(tài)，并能鑒別通氣不足的原因[16]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組比較，觀察組蘇醒期發(fā)生低氧血癥的狀況顯著改善(P<0.05)。值得注意的是，使用旁流式PetCO2監(jiān)測(cè)時(shí)，采樣管扭曲或分泌物堵塞均可影響監(jiān)測(cè)的連續(xù)性，另外注意將采樣口置于合適的位置并妥善固定，以避免采樣室吸入室內(nèi)空氣影響測(cè)定結(jié)果的準(zhǔn)確性。

3.2PetCO2監(jiān)測(cè)可提高呼吸異常事件的檢出率并縮短蘇醒時(shí)間 本研究結(jié)果顯示，通過(guò)PetCO2監(jiān)測(cè)，觀察組呼吸暫停檢出率顯著高于對(duì)照組(P<0.01)。在麻醉后蘇醒期確認(rèn)患者呼吸道梗阻尤其是部分梗阻對(duì)護(hù)士臨床經(jīng)驗(yàn)要求較高，上呼吸道梗阻并不是通氣不足的唯一誘因，臨床上僅憑呼吸頻率無(wú)法評(píng)估通氣效率。即使在理想的護(hù)患比為1∶1的工作環(huán)境中，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉科護(hù)士也不能可靠地監(jiān)測(cè)到呼吸暫停等呼吸異常事件[14]。目前，PACU常規(guī)監(jiān)測(cè)通過(guò)觀察胸廓起伏和血氧飽和度很難發(fā)現(xiàn)早期低通氣和呼吸暫停，由于各種原因無(wú)法及時(shí)喚醒患者增加通氣是造成蘇醒期患者高碳酸血癥的主要原因之一。當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸暫?；蚝粑拦Ｗ璧惹闆r時(shí)，PetCO2波形和數(shù)值即刻發(fā)生變化，基于PetCO2監(jiān)測(cè)麻醉科護(hù)士可以早期發(fā)現(xiàn)通氣參數(shù)的改變，及時(shí)喚醒患者并囑其深呼吸；若呼吸和意識(shí)仍未恢復(fù)，可緊急呼吸球囊面罩加壓給氧進(jìn)行呼吸支持。同時(shí)PetCO2與動(dòng)脈血二氧化碳分壓有很好的一致性，能持續(xù)動(dòng)態(tài)地反映動(dòng)脈血二氧化碳分壓的變化[8，15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組高碳酸血癥檢出率顯著高于對(duì)照組(P<0.05)，觀察組發(fā)生嚴(yán)重呼吸事件需要面罩加壓給氧處理的比例顯著降低(P<0.05)。由此可見(jiàn)，PetCO2監(jiān)測(cè)可及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理早期出現(xiàn)的呼吸異常事件，防止病情進(jìn)一步惡化，更好地保證患者蘇醒期的安全。觀察組蘇醒時(shí)間顯著縮短(P<0.05)，分析其原因，及時(shí)的干預(yù)可以促進(jìn)患者自主呼吸功能恢復(fù)，減少呼吸相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而縮短蘇醒時(shí)間，提高工作效率。

4 小結(jié)

對(duì)全身麻醉后蘇醒期拔除氣管插管的患者，實(shí)施PetCO2監(jiān)測(cè)可有效彌補(bǔ)血氧飽和度監(jiān)測(cè)的滯后性，提高麻醉后蘇醒期患者呼吸暫停、高碳酸血癥等呼吸異常事件的檢出率，降低低氧血癥的發(fā)生率，提高麻醉蘇醒的安全性并縮短蘇醒時(shí)間。