朱振云，余艮珍，陳錦秀，張曉樂

醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷(Medical Adhesive Related Skin Injury, MARSI)指在移除粘膠產(chǎn)品后30 min甚至更長時間內(nèi)，皮膚出現(xiàn)持續(xù)性紅斑伴或不伴水皰、糜爛或撕裂傷等異常癥狀[1]。入住新生兒重癥監(jiān)護室(Neonatal Intensive Care Unit, NICU)的新生兒是發(fā)生MARSI的高危人群，內(nèi)在因素包括皮膚屏障功能較差、自身疾病狀態(tài)等，使皮膚易損性增加；外在因素包括使用藥物治療、藍光治療、呼吸機輔助通氣等，使皮膚自我防御能力下降。另外，醫(yī)護人員粘膠產(chǎn)品使用方法不當(dāng)也會導(dǎo)致皮膚損傷的發(fā)生[2-3]。據(jù)文獻報道，新生兒MARSI發(fā)生率國外為8%～17%[1]，國內(nèi)為12.61%～25.59%[4-6]。新生兒發(fā)生MARSI，輕者會造成局部皮膚異常，如皮膚發(fā)紅、撕裂傷、皮疹、水皰等，重者造成皮膚大面積損傷、傷口經(jīng)久不愈，甚至引發(fā)全身感染，延長治療時間，增加醫(yī)療成本，威脅患兒生命[7-8]。目前針對MARSI的研究多聚焦于現(xiàn)況調(diào)查[5]、風(fēng)險評估[2,9-10]、認知研究[11-12]等，雖然也有防控措施相關(guān)內(nèi)容，但缺乏完善的標(biāo)準化預(yù)防管理方案。為降低新生兒MARSI發(fā)生率，我科在廣泛查閱文獻資料基礎(chǔ)上，制訂NICU新生兒MARSI預(yù)防管理方案，并應(yīng)用于臨床，效果顯著，報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 采取類實驗研究設(shè)計，將2019年4～11月入住我院NICU的612例新生兒納入對照組，2020年11月至2021年6月的594例納入觀察組。納入標(biāo)準：①家屬知情同意；②入住NICU時未發(fā)生皮膚損傷。排除標(biāo)準：①入住時間<24 h；②患有嚴重的先天性皮膚疾病。剔除標(biāo)準：患兒病情惡化，家長放棄治療或死亡。兩組患兒一般資料比較，見表1。

表1 兩組患兒一般資料比較

1.2干預(yù)方法

對照組按新生兒護理常規(guī)由責(zé)任護士實施皮膚護理，將皮膚狀況列為每班交接的重點內(nèi)容，尤其早產(chǎn)兒、使用較多醫(yī)用粘膠性產(chǎn)品的患兒，查看全身皮膚情況，出現(xiàn)異常及時處理，并做到班班交接，做好護理記錄。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施MARSI預(yù)防管理方案。

1.2.1組建新生兒皮膚損傷預(yù)防管理團隊 組建多學(xué)科管理團隊，團隊成員包括新生兒科護士長1人，醫(yī)生2人，護士3人，新生兒護理專家2人，護理部傷口造口專業(yè)組成員及營養(yǎng)師各1人。團隊成員調(diào)查分析NICU新生兒MARSI發(fā)生現(xiàn)狀，制訂新生兒MARSI預(yù)防管理方案，護士長組織培訓(xùn)后應(yīng)用于臨床，做好實施過程中的質(zhì)量控制及持續(xù)改進。

1.2.2新生兒MARSI預(yù)防管理方案的形成過程 團隊成員檢索國內(nèi)外新生兒皮膚護理相關(guān)指南[14]、專家共識[15]、循證干預(yù)[16]、集束化策略[17-18]及相關(guān)文獻資料[19-21]，提取防護措施證據(jù)后再逐條進行專題討論，總結(jié)有效的MARSI防護措施，形成新生兒MARSI預(yù)防管理方案，編制新生兒MARSI預(yù)防管理方案流程圖，見圖1。

圖1 新生兒MARSI預(yù)防管理方案流程圖

1.2.3新生兒MARSI預(yù)防管理方案的實施

1.2.3.1提高醫(yī)護人員的風(fēng)險防范意識 由新生兒皮膚損傷預(yù)防管理團隊的護士長負責(zé)組織培訓(xùn)，每半年1次，重點內(nèi)容是新生兒皮膚特點及護理要點、新生兒皮膚損傷風(fēng)險評估、醫(yī)用粘膠性產(chǎn)品的特性及在新生兒中的合理應(yīng)用、新生兒營養(yǎng)等，培訓(xùn)采用理論授課及案例分析的形式進行，要求全科護士參與，培訓(xùn)后組織考核，人人達標(biāo)。

1.2.3.2MARSI防護措施 ①有效的皮膚評估：入住NICU的新生兒6 h內(nèi)采用新生兒皮膚損傷風(fēng)險評估表(Neonatal Skin Risk Assessment Scale, NSRAS)[22]完成首次皮膚損傷風(fēng)險評估，此后每天評估1次。②恰當(dāng)選擇粘膠性產(chǎn)品：留置針固定選用低敏敷貼，并裁剪成合適大小。固定尿管、胃管、氧管時選用低敏、透氣性好、張力小、延展性好的專用粘膠性產(chǎn)品。需要在臉部固定時，事先使用人工皮保護。PICC固定時選用專用貼膜。高危新生兒使用粘膠性產(chǎn)品前使用液體敷料。③合理使用及更換粘膠性產(chǎn)品：做好粘膠性產(chǎn)品的效期管理，避免使用過期粘膠性產(chǎn)品。使用粘膠性產(chǎn)品前保持皮膚清潔，避免使用剃刀剃除毛發(fā)。使用粘膠性產(chǎn)品時，注意消毒劑干燥、無張力張貼、高舉平臺法。管路日常維護中應(yīng)至少每班觀察1次，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，如出現(xiàn)粘膠產(chǎn)品卷邊、粘貼不牢、脫落時應(yīng)及時更換，但應(yīng)避免過于頻繁。如粘性較強時，可選用礦物油、凡士林等涂抹，便于移除，但避免使用乙醇，以免刺激皮膚，引起損傷。移除手法應(yīng)以0°或180°揭除，并將粘膠痕跡清除干凈，避免殘余粘膠對皮膚的持續(xù)刺激。④改善皮膚屏障功能：保證患兒能量供給，盡量母乳喂養(yǎng)，喂養(yǎng)不耐受時給予腸道外營養(yǎng)支持。避免頻繁洗澡，每日1次即可，做好皮膚保護，每日使用潤膚膏1～2次。⑤皮膚異常的處理：皮膚較多濕疹時，使用爐甘石涂搽；局部皮膚過敏時，使用百多邦涂搽；皮膚有水皰時，小水皰可消毒后使用燒傷膏，大水皰用注射器抽吸后消毒；皮膚破潰時，小創(chuàng)面消毒防感染，大創(chuàng)面使用水膠體敷料促進愈合。

1.2.3.3質(zhì)量控制及持續(xù)改進 制訂MARSI管理執(zhí)行情況查驗表，見樣表1。護士長合理排班，保證每周有1名皮膚損傷預(yù)防管理團隊成員進行專項督查2～3次，每次查看3～5例患兒，了解MARSI集束化防治措施落實情況及護士操作規(guī)范性。每月對當(dāng)月MARSI發(fā)生情況進行總結(jié)分析，并進行質(zhì)量持續(xù)改進。護士長將皮膚狀況管理納入日常質(zhì)控重點，每周不定時督查，并將其與日?？冃煦^。

樣表1 NICU新生兒MARSI管理執(zhí)行情況查驗表

1.2.3.4MARSI高風(fēng)險患兒實施強化措施 ①增加皮膚損傷風(fēng)險評估頻次：NSRAS得分≥13分，或存在高危因素時，包括胎齡<32周，母親患有糖尿病，皮膚水腫，使用免疫抑制劑、抗生素、激素等藥物，特殊治療(藍光燈、使用呼吸機輔助呼吸等)時，每班評估1次。②MARSI高風(fēng)險預(yù)警：制作MARSI高風(fēng)險標(biāo)識牌，放置于溫箱或輻射臺固定處，在白板、交接班本上標(biāo)注高風(fēng)險患兒。③重點交接班：將MARSI高風(fēng)險患兒列入交接班重點內(nèi)容，做到書面及床邊交接班，當(dāng)班護士均知曉高風(fēng)險患兒及其高危因素，并采取有針對性措施防范MARSI發(fā)生。④合理安排人員：盡量安排皮膚損傷管理團隊成員或高年資護士為高風(fēng)險患兒的責(zé)任護士，保證MARSI預(yù)防管理方案的落實。⑤質(zhì)量控制：皮膚損傷管理團隊成員或護士長每日至少查看1～2例患兒，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正，指導(dǎo)皮膚護理，督促皮膚保護。

1.3評價方法 由皮膚損傷預(yù)防管理團隊成員或當(dāng)日護理負責(zé)人采用自行設(shè)計的“新生兒醫(yī)用粘膠相關(guān)性皮膚損傷發(fā)生情況調(diào)查表”統(tǒng)計MARSI新發(fā)生情況，按發(fā)生例次統(tǒng)計，出院前匯總。MARSI包括以下類型[23]：①機械性損傷。表皮剝脫(揭除皮膚表層膠布后，皮膚淺層及角質(zhì)層也被移除，病變位置出現(xiàn)脫皮、形狀不規(guī)則，開放性傷口有明顯紅斑或皰疹)、張力性損傷或水皰(剪切力增加引起的表皮與真皮分離性損傷)、皮膚撕裂傷(因摩擦力、剪切力或鈍力導(dǎo)致的皮膚層部分或全層分離)。②皮炎。接觸性皮炎(局部皮膚發(fā)生急性或慢性的非過敏接觸性皮炎，表現(xiàn)為紅腫等)、過敏性皮炎(由粘膠劑或背襯材料刺激皮膚引起的免疫應(yīng)答，表現(xiàn)為區(qū)域大范圍紅斑、膿性皮炎等)。③浸漬。敷料或粘膠劑形成封閉的濕性環(huán)境使水分長時間滯留在皮膚上導(dǎo)致皮膚受損呈現(xiàn)皺褶，顏色為白色或灰色。④毛囊炎。毛囊周圍皮膚炎癥反應(yīng)，表現(xiàn)為皮膚發(fā)紅，出現(xiàn)非化膿性丘疹或膿皰。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件對數(shù)據(jù)進行χ2檢驗、t檢驗、秩和檢驗及Fisher確切概率法。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

兩組住院期間MARSI發(fā)生情況比較，見表2。

表2 兩組住院期間MARSI發(fā)生情況比較 例

3 討論

3.1應(yīng)用MARSI預(yù)防管理方案可有效降低新生兒MARSI發(fā)生率 目前，新生兒MARSI受到越來越多的關(guān)注和重視，這對于新生兒皮膚保護，減少醫(yī)源性皮膚損傷十分重要。對照組采用常規(guī)的新生兒皮膚護理，醫(yī)護人員缺乏對MARSI的認知，雖然在入院時及交接班時會進行常規(guī)的皮膚狀況評估，但評估常常依靠自身經(jīng)驗進行，沒有統(tǒng)一的標(biāo)準，評估內(nèi)容主要為有無皮損、壓瘡的發(fā)生，內(nèi)容單一，較少涉及到患兒皮膚干燥程度、疾病狀況、外在刺激等內(nèi)容，MARSI評估不足。本MARSI管理流程是在最新護理實踐指南基礎(chǔ)上，經(jīng)臨床專家討論后制訂，主要涉及皮膚狀況評估及防護措施兩大部分。皮膚狀況的評估包括入院時皮膚損傷風(fēng)險因素的評估及使用醫(yī)用粘膠過程中日常皮膚狀況的評估，對皮膚狀況的評估采用信效度良好、應(yīng)用廣泛的NSRAS，同時納入量表中未涉及到的高危因素，如使用血管活性藥物、氣管插管等外在刺激，使MARSI的皮膚狀況評估更加全面、客觀，對NICU患兒更具針對性。MARSI防護措施在患兒入住NICU 6 h皮膚損傷風(fēng)險評出高風(fēng)險時即啟動，第一時間保障高風(fēng)險患兒得到足夠的關(guān)注和防控。本研究中皮膚狀況的評估及MARSI防護措施貫穿于患兒整個住院期間,各個環(huán)節(jié)的評估和防治緊密銜接，環(huán)環(huán)相扣，實現(xiàn)了無縫隙的全程閉環(huán)管理，達到早預(yù)防、早識別、早治療的目的。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后與對照組相比，觀察組MARSI發(fā)生情況除毛囊炎外，機械性損傷、皮炎、浸漬發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05，P<0.01)，表明應(yīng)用MARSI預(yù)防管理方案可有效降低新生兒MARSI發(fā)生率。

3.2應(yīng)用MARSI預(yù)防管理方案可有效提高醫(yī)務(wù)人員認知水平 醫(yī)務(wù)人員對MARSI的認知不足是MARSI評估及預(yù)防的重大障礙，強化MARSI的評估及防范意識是MARSI管理的關(guān)鍵[24-25]。MARSI預(yù)防管理方案實施前，大部分醫(yī)務(wù)人員缺乏對皮膚護理的基礎(chǔ)教育，MARSI認知水平較低。本研究對醫(yī)務(wù)人員采用理論知識與案例分析相結(jié)合的方式進行培訓(xùn)，提高了醫(yī)務(wù)人員的學(xué)習(xí)積極性及主動性。在培訓(xùn)內(nèi)容的設(shè)計上，既有理論知識，又有技能培訓(xùn)，內(nèi)容全面而實用，能夠快速提升醫(yī)務(wù)人員對MARSI的識別能力和護理能力。每半年1次的強化培訓(xùn)，可以不斷拓寬醫(yī)務(wù)人員的MARSI知識，強化細節(jié)管理。培訓(xùn)后，護士普遍反映，對MARSI的認知更加清晰，在患兒皮膚保護和異常皮膚護理中更加自信。良好的培訓(xùn)效果為MARSI預(yù)防管理方案的實施奠定了堅實的基礎(chǔ)。

4 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用MARSI預(yù)防管理方案可有效降低新生兒MARSI發(fā)生率。但觀察組仍有MARSI發(fā)生，可能與患兒皮膚較為敏感、對粘膠產(chǎn)品不適應(yīng)有關(guān)，提示對此類新生兒需更換低敏產(chǎn)品或粘貼前及去除粘膠后使用抗過敏的皮膚保護劑加以保護，并加強質(zhì)控力度，及早發(fā)現(xiàn)并處理，避免皮膚損傷進一步加重。