宋曉梅，馬素慧，彭艷婷，朱亞飛，安利杰，李淑杏

冠心病心絞痛以胸骨后陣發(fā)性疼痛為主要表現(xiàn)，大部分患者常在運(yùn)動、活動后發(fā)生，隨著疾病進(jìn)展心絞痛程度逐漸加重，頻率逐漸增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1]?；谶\(yùn)動的心臟康復(fù)能夠逆轉(zhuǎn)疾病進(jìn)展、增強(qiáng)心臟功能、增加運(yùn)動耐力、減少心絞痛發(fā)作頻率，改善患者預(yù)后。然而，冠心病患者參加心臟康復(fù)的依從性并不樂觀。某些患者因害怕運(yùn)動加劇心臟負(fù)擔(dān)，誘發(fā)心絞痛，選擇減少活動量或者回避運(yùn)動。執(zhí)行推薦量體育活動的冠心病患者低至17%，造成這一后果的重要原因是患者對運(yùn)動的恐懼。運(yùn)動恐懼可作為獨(dú)立因素直接影響冠心病患者的心臟康復(fù)，會導(dǎo)致患者長期缺乏身體活動，從而降低有氧運(yùn)動能力及肌肉力量，增加心臟事件和病死率。約40%的冠心病患者存在運(yùn)動恐懼，并且在心絞痛患者中的發(fā)生率較其他疾病要高。運(yùn)動恐懼與患者疼痛程度、疲勞、疼痛災(zāi)難化、自我管理、焦慮密切相關(guān)[2-13]。恐懼回避模型理論認(rèn)為，患者在感知到外來不良刺激后(如疼痛和疲勞)，會通過心理因素、個(gè)體的應(yīng)對管理策略等中介變量刺激機(jī)體產(chǎn)生運(yùn)動恐懼[14]。鑒此，本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上結(jié)合恐懼回避模型理論框架，應(yīng)用結(jié)構(gòu)方程模型研究運(yùn)動恐懼的影響路徑，為更深入地明確運(yùn)動恐懼的發(fā)生機(jī)制及制定干預(yù)措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1調(diào)查對象 選取2020年9月至2021年9月在開灤總醫(yī)院心內(nèi)科住院的冠心病心絞痛患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：冠心病心絞痛的診斷符合《內(nèi)科學(xué)(第8版)》[15]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，伴有不同程度的胸痛、胸悶，并結(jié)合心電圖、影像學(xué)等檢查確診；年齡≥18周歲；心絞痛程度分級≤Ⅲ級；心功能分級≤Ⅲ級；能獨(dú)立或通過研究者幫助填寫問卷或回答問卷內(nèi)容。征得受試者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并呼吸衰竭、慢性腎衰竭、腫瘤等致研究復(fù)雜化的嚴(yán)重疾病或意外傷害引起的疼痛者；各種原因?qū)е轮w運(yùn)動功能障礙且未完全恢復(fù)正常者。根據(jù)Kendall方法對樣本量進(jìn)行粗略估計(jì)：本次調(diào)查問卷的分析變量共25個(gè)，取變量的10倍為所需樣本量，即為250人；考慮20%的無效率計(jì)算得到樣本量312人，最終納入樣本量為316。本研究獲得華北理工大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(2021061)。316例中男149例，女167例；年齡30～82(65.19±10.15)歲。文化程度：小學(xué)及以下82例，初中或高中117例，大專及以上117例?；橐鰻顩r：已婚260例，未婚、離異或喪偶56例；家庭月收入：<2 000元53例，2 000～5 000元149例，>5 000元114例。居住地：城市234例，農(nóng)村82例。心絞痛分型：穩(wěn)定性心絞痛107例，不穩(wěn)定型心絞痛209例。疼痛程度：輕度疼痛185例，中度及重度疼痛131例。

1.2方法

1.2.1調(diào)查工具 ①一般資料問卷：自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、文化程度、居住地、婚姻狀況、家庭月收入、心絞痛分型、病程、心功能分級和心絞痛嚴(yán)重程度等。②心臟病患者運(yùn)動恐懼量表[16]：該量表共17個(gè)條目，4個(gè)維度，包括危險(xiǎn)感知(4個(gè)條目)、運(yùn)動恐懼(4個(gè)條目)、運(yùn)動回避(5個(gè)條目)、功能紊亂(4個(gè)條目)。各個(gè)條目均采用Likert 4級評分，1分代表“非常不同意”、2分代表“不同意”、3分代表“同意”、4分代表“非常同意”，總分17～68分，>37分即為運(yùn)動恐懼，分?jǐn)?shù)越高，代表運(yùn)動恐懼越嚴(yán)重。量表的Cronbach′s 系數(shù)為0.859。③多維疲勞量表[17]：該量表包括20個(gè)條目，4個(gè)維度，包括體力疲乏(10個(gè)條目)、腦力疲乏(4個(gè)條目)、動力下降(3個(gè)條目)、活動減少(3個(gè)條目)。每個(gè)條目采用Likert 5級評分，1分代表“完全不符合”、2分代表“有點(diǎn)符合”、3分代表“介于中間”、4分代表“比較符合”、5分代表“完全符合”，總分20～100分，得分越高表示患者疲乏程度越嚴(yán)重。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.867。④焦慮自評量表[18]：量表共有20個(gè)條目，各個(gè)條目均采用4級評分，1分代表“偶爾有”、2分代表“少部分有”、3分代表“大部分時(shí)間有”、4分代表“絕大多數(shù)時(shí)間有”、所有條目得分相加乘以1.25取整數(shù)部分即為量表總分，分值越高，焦慮傾向越明顯?？偭勘鞢ronbach′s α系數(shù)為0.702。⑤疼痛災(zāi)難化量表[19]：包括13個(gè)條目，3個(gè)維度，包括沉思(4個(gè)條目)、夸大(3個(gè)條目)、無助(6個(gè)條目)。各條目采用Likert 5級評分法，0分代表“從來沒有”、1分代表“偶爾”、2分代表“適度的”、3分代表“很多時(shí)候”、4分代表“總是如此”，總分為0～52分，分?jǐn)?shù)越高表明患者疼痛災(zāi)難化水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.927。⑥冠心病自我管理量表[20]：該量表包括日常生活管理(8個(gè)條目)、疾病醫(yī)學(xué)管理(15個(gè)條目)、情緒管理(4個(gè)條目)3個(gè)維度27個(gè)條目。各條目均采用5級評分，1分代表“從來不”、2分代表“幾乎不”、3分代表“有時(shí)”、4分代表“經(jīng)?！?、5分代表“總是”，總分27～135分，得分越高表明患者自我管理能力水平越高。量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.913。⑦疼痛視覺模擬量表[21]：量表為標(biāo)有10個(gè)刻度的橫線，從左到右依次為0～10分，分別代表無痛到劇痛，在患者入院第2或第3天病情穩(wěn)定的前提下，讓其根據(jù)心絞痛發(fā)作時(shí)胸部真實(shí)的疼痛強(qiáng)度，在對應(yīng)的刻度處劃記號。劃分等級：1～3分(輕度痛)、4～6分(中度痛)、7～10分(重度痛)。

1.2.2調(diào)查方法 調(diào)查前統(tǒng)一對2名調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，包括調(diào)查問卷的具體內(nèi)容、填寫方法及研究目的。調(diào)查過程中，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語向患者解釋調(diào)查的目的和意義，取得患者及家屬的同意后發(fā)放問卷。調(diào)查過程中患者對問卷的語句不理解或提出疑問時(shí)，由調(diào)查員采用統(tǒng)一的解釋詞進(jìn)行說明。問卷填寫完畢立即收回。發(fā)出問卷325份，回收有效問卷316份，有效回收率97.2%。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，變量間采用Pearson相關(guān)性分析；采用AMOS21.0軟件建立模型路徑分析，采用極大似然估計(jì)方法進(jìn)行模型擬合，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1冠心病心絞痛患者疼痛程度、疲乏、焦慮、疼痛災(zāi)難化、自我管理與運(yùn)動恐懼水平 冠心病心絞痛患者疼痛程度得分(4.13±0.29)分，疲乏得分(56.23±12.01)分，焦慮得分(31.76±8.90)分，疼痛災(zāi)難化得分(38.79±11.68)分，自我管理得分(54.96±13.26)分，運(yùn)動恐懼得分(45.97±11.13)分。

2.2冠心病心絞痛患者變量間的相關(guān)性 見表1。

表1 冠心病心絞痛患者變量間的相關(guān)性 r

2.3冠心病心絞痛患者結(jié)構(gòu)方程模型的構(gòu)建

2.3.1模型構(gòu)建 經(jīng)查閱文獻(xiàn)，綜合本研究目的及臨床實(shí)際情況，并結(jié)合恐懼回避模型理論，將對運(yùn)動恐懼有明顯關(guān)系的獨(dú)立影響因素納入結(jié)構(gòu)方程模型，構(gòu)建心絞痛患者運(yùn)動恐懼影響因素的理論模型。刪除無意義的路徑后(修正指數(shù)P>0.05)，得到擬合較好的模型，見圖1。修正后的模型擬合優(yōu)度結(jié)果：χ2/df=2.411、GFI=0.992、AGFI=0.947、NFI=0.980、RFI=0.900、IFI=0.988、TLI=0.939、CFI=0.988、RMSEA=0.067，模型各擬合系數(shù)均在正常范圍內(nèi)，說明模型擬合較好。該模型中，患者的疲乏、疼痛程度、焦慮、自我管理、疼痛災(zāi)難化解釋了運(yùn)動恐懼54.80%的變異量(R2=0.548)。

2.3.2路徑結(jié)果 各因素對運(yùn)動恐懼的影響效應(yīng)由大到小依次為疲乏、疼痛災(zāi)難化、自我管理、疼痛程度、焦慮，見表2。疲乏對運(yùn)動恐懼具有最強(qiáng)的直接正向效應(yīng)(β=0.412,P<0.01)，并通過焦慮、疼痛災(zāi)難化及自我管理產(chǎn)生間接效應(yīng)；疼痛災(zāi)難化對運(yùn)動恐懼具有直接正向效應(yīng)(β=0.321,P<0.01)，并通過自我管理產(chǎn)生間接效應(yīng)；自我管理對運(yùn)動恐懼只有直接負(fù)向效應(yīng)(β=-0.235,P<0.01)；焦慮對運(yùn)動恐懼具有直接正向效應(yīng)(β=0.078,P<0.01)，并通過疼痛災(zāi)難化產(chǎn)生間接效應(yīng)；疼痛程度對運(yùn)動恐懼具有直接正向效應(yīng)(β=0.024,P<0.01)，并通過疲乏和自我管理產(chǎn)生間接效應(yīng)。見圖1。

表2 冠心病心絞痛患者運(yùn)動恐懼影響因素的路徑分析

圖1 冠心病心絞痛患者運(yùn)動恐懼影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型

3 討論

3.1疾病因素對運(yùn)動恐懼的影響 由結(jié)構(gòu)方程模型可知，疲乏可單獨(dú)影響運(yùn)動恐懼，也可發(fā)揮間接效應(yīng)影響運(yùn)動恐懼，疲乏的總效應(yīng)系數(shù)為0.587，對運(yùn)動恐懼的影響最大。疲乏是一種主觀的、不悅的癥狀，對心絞痛患者的心理狀況和身體活動水平有嚴(yán)重負(fù)面影響[22]。研究發(fā)現(xiàn)，疲乏易導(dǎo)致患者產(chǎn)生負(fù)性情緒[23]，負(fù)性情緒與運(yùn)動恐懼具有顯著相關(guān)性，患者負(fù)性情緒水平越高，越回避運(yùn)動[24]。另外疲乏癥狀會對心絞痛患者運(yùn)動時(shí)的速度、耐力等產(chǎn)生一定影響[25]，導(dǎo)致活動遲緩，肌肉關(guān)節(jié)疼痛，進(jìn)而影響運(yùn)動能力；并且容易引起活動后氣促，心律不齊等心臟癥狀[26]，因此導(dǎo)致患者常懷疑活動的安全性，產(chǎn)生恐懼心理。從結(jié)構(gòu)方程模型可知，患者自身疼痛程度可直接影響運(yùn)動恐懼，直接效應(yīng)值為0.141，效果量為59.2%。Fagevik等[27]研究證實(shí)，患者的自我感知疼痛強(qiáng)度與運(yùn)動恐懼呈顯著正相關(guān)，即對疼痛敏感性高的患者，易產(chǎn)生疼痛回避心理，發(fā)生運(yùn)動恐懼。疼痛回避心理主要是對疼痛本身的恐懼和避免引起疼痛的身體活動，心絞痛患者因害怕活動導(dǎo)致心絞痛再次發(fā)作，心理上對疼痛的誘發(fā)產(chǎn)生恐懼回避心理，從而懼怕活動[28]。因此，護(hù)士需關(guān)注疲乏、患者自身疼痛強(qiáng)度與運(yùn)動恐懼之間的相互影響，將疲乏和疼痛強(qiáng)度的測評加入心絞痛患者的日常護(hù)理評估，制訂心理干預(yù)方案，幫助患者克服對運(yùn)動的恐懼。

3.2負(fù)性情緒對運(yùn)動恐懼的影響 本研究結(jié)果顯示，疼痛災(zāi)難化對運(yùn)動恐懼具有正向預(yù)測作用，這與Vogel等[29]研究結(jié)果一致。疼痛災(zāi)難化是指患者在經(jīng)歷實(shí)際或?qū)︻A(yù)期的疼痛體驗(yàn)時(shí)表現(xiàn)出的一種夸大的負(fù)性心理定勢[30]。災(zāi)難化心理是患者將疼痛危險(xiǎn)刺激進(jìn)行放大從而產(chǎn)生的一種負(fù)性疼痛認(rèn)知，這種負(fù)性的認(rèn)知評價(jià)傾向，會使疼痛患者陷入回避、警覺的惡性循環(huán)。負(fù)性的疼痛認(rèn)知導(dǎo)致冠心病心絞痛患者對身體意識和疼痛過度警覺，夸大活動對心臟的威脅，產(chǎn)生運(yùn)動恐懼心理，從而出現(xiàn)對運(yùn)動和身體活動的回避。本研究顯示，焦慮對冠心病心絞痛患者運(yùn)動恐懼具有正向預(yù)測作用，這與Farris等[31]研究結(jié)果一致。而且焦慮不僅與運(yùn)動恐懼直接相關(guān)，還可以通過疼痛災(zāi)難化間接對運(yùn)動恐懼發(fā)揮作用，這可能與不同心理狀態(tài)的患者對運(yùn)動恐懼的反應(yīng)不同有關(guān)。冠心病心絞痛患者在面對疼痛危險(xiǎn)時(shí)會做出兩種反應(yīng)[32]，情緒比較平緩的患者對于疼痛的感知比較客觀，認(rèn)為疼痛只是暫時(shí)的，會勇敢克服身體不適堅(jiān)持進(jìn)行活動鍛煉；而情緒比較極端的患者會過度夸大疼痛的程度和感受，把運(yùn)動鍛煉視為誘發(fā)心絞痛的潛在威脅，努力避免再次運(yùn)動帶來的心臟傷害和疼痛體驗(yàn)，最終出現(xiàn)運(yùn)動恐懼。因此，醫(yī)護(hù)人員要提高對心絞痛患者的疼痛護(hù)理，降低心絞痛的發(fā)作頻率，早期識別患者疼痛災(zāi)難化和焦慮的負(fù)性心理，進(jìn)行恰當(dāng)?shù)男睦硪龑?dǎo)，避免運(yùn)動恐懼的發(fā)生。

3.3自我管理對運(yùn)動恐懼的影響 結(jié)構(gòu)方程模型顯示，自我管理對運(yùn)動恐懼具有直接負(fù)向效應(yīng)。有效的自我管理能夠起到顯著加強(qiáng)患者健康行為，進(jìn)而保持良好的心理狀態(tài)和生活方式以促進(jìn)身心健康的作用[33]。研究表明，自我管理水平高的患者運(yùn)動恐懼水平更低，而自我管理水平低的患者在面臨胸悶、氣短等心絞痛伴隨癥狀時(shí)，由于自我管理知識缺乏，對自身疾病認(rèn)知不夠，加上不愿意向醫(yī)護(hù)人員主動了解疾病知識，更加容易受到疾病的負(fù)面影響，加重軀體不適感，繼而增加患者的心理負(fù)擔(dān)，影響患者的治療信心和康復(fù)意念，從而不能克服恐動心理[34]。因此醫(yī)護(hù)人員要采取相關(guān)措施提高患者的自我管理能力，而自我管理能力提高的關(guān)鍵在于健康生活方式的建立[35]。可針對不同患者采取科學(xué)、有效的個(gè)性化健康教育方案，尤其是與心臟康復(fù)運(yùn)動有關(guān)的專業(yè)教育，改變錯(cuò)誤認(rèn)知，促進(jìn)正確日常行為習(xí)慣的建立，避免運(yùn)動恐懼心理的發(fā)生，促進(jìn)患者疾病的康復(fù)。

4 小結(jié)

本研究通過結(jié)構(gòu)方程模型得出冠心病心絞痛患者運(yùn)動恐懼的影響因素由大到小依次是疲乏、疼痛災(zāi)難化、自我管理、疼痛程度、焦慮。但本研究中運(yùn)動恐懼的其他重要影響因素如認(rèn)知、癥狀等未納入到本研究中，將有待今后進(jìn)一步豐富和完善。