沈曉雯，周紅花，鄭小芬，歐云霞，張惠惠，王閏平，葉慧雯，鄒萍，張春梅

急性白血病是兒童最常見的惡性腫瘤[1]，患兒往往需經(jīng)歷2～3年的規(guī)律化療，但化療藥物會對患兒產(chǎn)生系列不良反應(yīng)，如疲乏、惡心、嘔吐、骨髓抑制等。癌因性疲乏(Cancer Related Fatigue，CRF)是在癌癥治療中最常見卻易被忽視的癥狀，表現(xiàn)為主觀的疲倦無力感[2]。研究顯示，急性白血病患兒的癌因性疲乏發(fā)生率高達(dá)98.04%[3]。同時治療、疾病導(dǎo)致患兒身體活動減少、心理壓力增加，患兒的健康相關(guān)生活質(zhì)量降低[4]。美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)出臺的癌因性疲乏指南指出，任何形式的運(yùn)動均能有效改善患者的疲乏，提高患者生活質(zhì)量[5]?，F(xiàn)階段，國外對于患兒運(yùn)動鍛煉主要集中在運(yùn)動強(qiáng)度以及物理治療方面；國內(nèi)研究的癌癥患兒運(yùn)動形式主要為集體活動[6-7]或?qū)υ煅杉?xì)胞移植后的患兒進(jìn)行中低強(qiáng)度腳踩自行車活動[8]取得了一定的療效。但國內(nèi)外未見化療期急性白血病患兒癌因性疲乏運(yùn)動干預(yù)的研究報道。本研究在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上，對急性白血病患兒開展了運(yùn)動干預(yù)，取得較好效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年9～12月入住溫州市某三甲醫(yī)院兒童血液病區(qū)的30例急性白血病患兒為對照組，2020年7～11月30例患兒為觀察組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡3～14歲；②臨床確診為急性白血病，處于化療期。排除標(biāo)準(zhǔn)：①血紅蛋白<60 g/L；②血小板計數(shù)<20×109/L或存在活動性出血；③中性粒細(xì)胞計數(shù)<0.5×109/L；④存在惡病質(zhì)；因骨壞死、關(guān)節(jié)炎、滑膜炎、神經(jīng)毒性導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動障礙。干預(yù)方案實(shí)施過程中運(yùn)動依從性不佳、或各種原因需要退出的病例即視為脫落。研究獲得本院倫理委員會審查通過(LCKY-2019-237)，取得患兒家屬同意并簽署知情同意書。兩組一般資料比較，見表1。

表1 兩組一般資料比較 例

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對照組采用常規(guī)活動護(hù)理，包括飲食、治療、活動等的一般健康教育。觀察組采用急性白血病患兒運(yùn)動方案進(jìn)行干預(yù)，具體如下。

1.2.1.1組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì)小組 選擇兒童血液腫瘤科、兒童康復(fù)科具有豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)及管理經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)護(hù)人員及康復(fù)師8人組成研究小組。研究者(3人，1名主任護(hù)師、2名研究生)負(fù)責(zé)文獻(xiàn)查詢、方案制訂、資料數(shù)據(jù)收集；兒童血液科護(hù)士3人，負(fù)責(zé)患兒納入、患兒及家屬的溝通，方案的實(shí)施；兒童血液科醫(yī)生1人，評估患兒病情及活動能力；兒童康復(fù)師1人，為制訂活動計劃提供咨詢。小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，明確各自職責(zé)。

1.2.1.2運(yùn)動前評估 根據(jù)患兒年齡、疲勞程度、運(yùn)動喜好、身體狀況選擇運(yùn)動方式。采用自我感知勞累評估量表(Rating of Perceived Exertion，RPE)測定患兒運(yùn)動負(fù)荷強(qiáng)度，該量表評分為6～20分，9～10分、11～12分、13～14分別對應(yīng)輕強(qiáng)度運(yùn)動、輕至中等強(qiáng)度運(yùn)動、中等強(qiáng)度運(yùn)動，根據(jù)評估結(jié)果為患兒制訂運(yùn)動方案，每例患兒的運(yùn)動強(qiáng)度取決于患兒的耐受性。

1.2.1.3運(yùn)動干預(yù)方法 對患兒進(jìn)行健康教育，內(nèi)容包括適度運(yùn)動的益處以及長期久坐、久臥的風(fēng)險，屏幕使用時間限制在2 h以內(nèi)。①運(yùn)動負(fù)荷較低的患兒進(jìn)行輕強(qiáng)度床上運(yùn)動，以鍛煉下肢肌肉力量為主，指導(dǎo)患兒呈仰臥位，右腿自然伸直，左腿屈髖屈膝，雙手交叉環(huán)抱左腿膝關(guān)節(jié)后側(cè)，左腿伸直與地面呈90°，每個動作持續(xù)1～3 s，左右側(cè)腿交替，每側(cè)完成5～8次，每天1～2次。②運(yùn)動負(fù)荷一般的患兒，在輕強(qiáng)度活動的基礎(chǔ)上，進(jìn)行輕至中等強(qiáng)度的運(yùn)動，以床邊活動為主，從床邊扶站、扶走，到獨(dú)立緩慢行走等，每次10～20 min，每天1～2次。③運(yùn)動負(fù)荷較強(qiáng)的患兒，進(jìn)行中等強(qiáng)度的運(yùn)動，床邊活動或走廊、活動室活動。3～6歲患兒以游戲運(yùn)動為主，如捉人游戲、跳房子、捉迷藏、沙包游戲等；7～14歲患兒可在病房外快步走，每次20～30 min，每天2～3次。

1.2.1.4運(yùn)動監(jiān)測及注意事項(xiàng) 運(yùn)動前活動場地保持整潔干凈；床上活動時拉好床欄，防墜床，患兒盡量穿運(yùn)動鞋，防跌倒；若患兒自覺頭暈、氣喘、出汗多、疲勞等不適時，或陪同人員覺得患兒存在疲勞/不適癥狀時，立即停止活動；運(yùn)動后對患兒使用過的玩具、器械進(jìn)行消毒。每次運(yùn)動前及次日晨起評估疲乏程度，以不增加第2天的疲乏程度為依據(jù)，動態(tài)調(diào)整運(yùn)動量與強(qiáng)度。為保證患兒的運(yùn)動積極性，準(zhǔn)備貼紙、小玩具等獎品?；純撼鲈汉?，護(hù)理人員通過電話回訪家屬督促患兒居家期間堅持運(yùn)動。

1.2.2評價方法 由2名經(jīng)過培訓(xùn)的碩士研究生在干預(yù)前和干預(yù)后3個月完成評價，本研究評分量表由父母代評。①多維疲乏量表(Peds QLTM Multidimensional Fatigue Scale，MFS)。由Varni等[9]編制，卜秀青等[10]漢化，主要用于測量2～18歲慢性疾病患兒近1個月的疲乏程度，根據(jù)年齡劃分3個版本。量表涵蓋一般疲乏、睡眠疲乏、認(rèn)知疲乏3個維度，每個維度由6個條目組成，采用Likert 5級評分法計分，計分為0～100分，從來沒有發(fā)生100分，幾乎沒有發(fā)生75分，有時候發(fā)生50分，經(jīng)常發(fā)生25分，總是發(fā)生0分。維度得分為維度總得分除以該維度條目數(shù)，總分為所有條目累計分?jǐn)?shù)除以總條目數(shù)，得分越低代表疲乏越嚴(yán)重。本研究中5～7歲、8～12歲、13～18歲3個版本Cronbach′s α系數(shù)分別為 0.871、0.845、0.902。②兒童普適性生活質(zhì)量量表(Pediatric Quality of Life Inventory，PedsQL4.0)。由Varni等[11]編制，盧奕云等[12]漢化。量表含生理功能、情感功能、社會功能，角色功能4方面內(nèi)容，詢問最近1個月內(nèi)某一事情發(fā)生的頻率，采用Likert 5級評分，計分時相應(yīng)轉(zhuǎn)化為100～0分，從來沒有100分、幾乎沒有75分、偶爾有50分、經(jīng)常有25分、一直有0分?？偡譃樗袟l目累計分?jǐn)?shù)除以總條目數(shù)，得分0～100分，分值越高，生活質(zhì)量越好。本研究量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.871。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料比較采用秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后疲乏得分比較 見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疲乏得分比較 分，

2.2兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量得分比較 分，

3 討論

3.1運(yùn)動干預(yù)可改善急性白血病患兒癌因性疲乏 癌因性疲乏是急性白血病患兒常見的癥狀，嚴(yán)重影響癌癥患兒的生理、心理功能。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后癌因性疲乏總分及一般疲乏、睡眠疲乏、認(rèn)知疲乏得分顯著高于對照組(P<0.05,P<0.01)，表明運(yùn)動鍛煉能一定程度緩解急性白血病患兒癌因性疲乏水平，這與以往研究結(jié)果相一致[13-14]。運(yùn)動鍛煉可提高組織攝氧量，加速機(jī)體的新陳代謝[3]，減輕患兒一般疲乏水平。研究發(fā)現(xiàn)，運(yùn)動訓(xùn)練減少患兒白天的小睡次數(shù)，減少了臥床時間，改善了患兒的睡眠疲乏；同時，運(yùn)動鍛煉轉(zhuǎn)移了患兒對各類電子產(chǎn)品的注意力，減少了電子屏幕時間，并促進(jìn)了患兒社會交往，達(dá)到緩解認(rèn)知疲乏的作用。

3.2運(yùn)動干預(yù)可提高急性白血病患兒生活質(zhì)量 現(xiàn)代生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式不僅要求醫(yī)務(wù)人員提高白血病患兒的存活率，而且強(qiáng)調(diào)要關(guān)注其心理健康、社會適應(yīng)及其生活質(zhì)量。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組患兒12周后的生活質(zhì)量得分顯著高于對照組患兒(P<0.05)，與文獻(xiàn)報道[15]一致。急性白血病患兒常因診斷治療出現(xiàn)軀體癥狀、外貌改變(脫發(fā)、滿月臉、水牛背)、心理問題(焦慮、抑郁)等，并因長期缺課請假使其社會交往能力下降，這些因素均在一定程度上嚴(yán)重影響了患兒的生活質(zhì)量[4]。急性白血病患兒化療期間進(jìn)行適度運(yùn)動鍛煉，有效緩解患兒疲乏水平，改善患兒部分軀體不適；同時，適度運(yùn)動促進(jìn)了血液循環(huán)，刺激神經(jīng)生化學(xué)物質(zhì)的分泌[16]，從而起到對情緒的調(diào)節(jié)作用；此外，運(yùn)動訓(xùn)練促進(jìn)了病友的溝通交流與社會交往，進(jìn)而提高了患兒的生活質(zhì)量。

3.3急性白血病患兒化療期運(yùn)動干預(yù)的安全要點(diǎn) 安全是急性白血病患兒化療期開展運(yùn)動的前提。急性白血病患兒相較于健康同齡人而言，潛在運(yùn)動風(fēng)險更大[17]。本研究認(rèn)為，醫(yī)護(hù)人員在患兒運(yùn)動前應(yīng)掌握運(yùn)動的相對禁忌證；對患兒及主要照顧者開展針對性宣教指導(dǎo)，取得支持與配合；強(qiáng)調(diào)運(yùn)動的體現(xiàn)童趣、安全防范、動態(tài)監(jiān)測、循序漸進(jìn)及持續(xù)跟蹤等注意事項(xiàng)，以降低運(yùn)動時發(fā)生不良事件的風(fēng)險，提高運(yùn)動鍛煉的效果。參與本研究的化療期急性白血病患兒均未發(fā)生與運(yùn)動相關(guān)的不良事件，提示患兒在化療期進(jìn)行一定量的運(yùn)動是安全可行的。

4 小結(jié)

急性白血病患兒的運(yùn)動干預(yù)由多學(xué)科團(tuán)隊(duì)共同參與實(shí)施，運(yùn)動干預(yù)可一定程度緩解急性白血病患兒的癌因性疲乏，提高患兒生活質(zhì)量。但本研究存在干預(yù)樣本量偏少的問題，可能導(dǎo)致干預(yù)效果存在一定偏倚，未來考慮優(yōu)化研究設(shè)計，擴(kuò)大樣本量，同時進(jìn)一步探索患兒體力活動規(guī)律，改進(jìn)急性白血病患兒運(yùn)動方案。