張慧敏,劉俊杰,劉進(jìn),易笑冉,邢育珍

口腔癌的全球發(fā)病率占全身腫瘤的1%，位居全身惡性腫瘤的第六位[1-2]?？谇晃挥谙赖钠鹗嘉恢?，對(duì)進(jìn)食及吞咽功能極為重要，口腔內(nèi)腫瘤常因疼痛、腫塊等原因造成吞咽困難，使患者攝入量減少[3-4]，從而導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。此外，惡性腫瘤本身的高代謝狀態(tài)會(huì)消耗更多的營(yíng)養(yǎng)素。研究表明，頭頸部惡性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為50%～70%[5]，患者前期營(yíng)養(yǎng)不良又因手術(shù)等原因無法得到足夠的營(yíng)養(yǎng)供給，勢(shì)必會(huì)加劇口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者住院時(shí)間更長(zhǎng)，創(chuàng)口愈合緩慢，并發(fā)癥增多[6]。研究表明，正確且有效的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估及飲食教育可以減輕口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，提高生存質(zhì)量[7]。目前已有口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)指南及證據(jù)總結(jié)，但患者因害怕影響傷口愈合而拒絕經(jīng)口進(jìn)食，且醫(yī)護(hù)人員對(duì)營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)認(rèn)知不足，缺乏系統(tǒng)的證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化過程，并未將指南完全轉(zhuǎn)化應(yīng)用于臨床。本研究旨在將口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)管理的最佳證據(jù)應(yīng)用于口腔癌患者臨床實(shí)踐，驗(yàn)證其在改善口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)中的作用，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院口腔科病房開設(shè)床位46張，醫(yī)生14名,護(hù)士16名。選取2020年7月至2021年6月住院接受皮瓣修復(fù)術(shù)的口腔癌術(shù)后患者為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲；②病理診斷為口腔癌；③意識(shí)清楚，言語正常；④自愿參加本研究。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后因病情變化不能參與本研究或術(shù)后轉(zhuǎn)至ICU。以循證實(shí)踐實(shí)施期(2020年12月至2021年1月)為中斷點(diǎn)，納入循證實(shí)踐前(2020年7～11月)和循證實(shí)踐后(2021年2～6月)的患者評(píng)價(jià)研究效果。循證實(shí)踐前后患者一般資料比較，見表1。

表1 循證實(shí)踐前后患者一般資料比較

1.2方法

循證實(shí)踐前采用常規(guī)營(yíng)養(yǎng)管理方法，入院時(shí)采用營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表(NRS2002)進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，常規(guī)術(shù)前宣教，術(shù)前常規(guī)禁食禁飲8 h，術(shù)后遵照醫(yī)囑留置胃管，鼻飼液由患者家屬自行購(gòu)買，無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。循證實(shí)踐后經(jīng)過2個(gè)月的循證實(shí)施，采用基于循證的營(yíng)養(yǎng)管理?；谧C據(jù)的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)模型[8]作為研究框架，通過證據(jù)提取、現(xiàn)狀審查、證據(jù)引入和效果評(píng)價(jià)4個(gè)階段將證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實(shí)踐。

1.2.1證據(jù)提取 根據(jù)PIPOST原則[9]，確定循證問題：P1為口腔癌患者；I為干預(yù)措施，包括營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管理等；P2為利益相關(guān)人群，包括口腔科護(hù)士及醫(yī)生、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、麻醉科醫(yī)生；O為結(jié)局指標(biāo)，主要包括患者BMI、NRS2002營(yíng)養(yǎng)評(píng)分、首次離床時(shí)間以及術(shù)后住院時(shí)間；S為應(yīng)用場(chǎng)所，即口腔科病房；T為證據(jù)類型，包括臨床決策、指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、推薦實(shí)踐、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)。按照“6S”證據(jù)模型[9]進(jìn)行證據(jù)檢索。英文檢索詞為：oral，tongue，mouth floor，buccal， head and neck；cancer*，tumor*，neoplasm*，carcinoma*；nutrition，nutritional therapy，nutrition management，nutritional support，nutritional supplement，enteral nutrition，nasogastric tube nutrition；guideline，systematic review，meta analysis，evidence summary，expert consensus。中文檢索詞為：口腔癌、口腔腫瘤、舌癌、頰癌、口底癌、頭頸癌、頭頸部惡性腫瘤；營(yíng)養(yǎng)、營(yíng)養(yǎng)治療、營(yíng)養(yǎng)管理、營(yíng)養(yǎng)支持、營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、鼻胃管營(yíng)養(yǎng)；指南、系統(tǒng)評(píng)價(jià)、Meta分析、證據(jù)總結(jié)、專家共識(shí)、最佳證據(jù)。檢索BMJ Best Practice、JBI、Cochrane Library、美國(guó)國(guó)立臨床診療指南數(shù)據(jù)庫(kù)(NGC)、英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、加拿大安大略注冊(cè)護(hù)士協(xié)會(huì)(RNAO)、PubMed、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)、萬方數(shù)據(jù)、中國(guó)知網(wǎng)、醫(yī)脈通，檢索時(shí)間為建庫(kù)至2020年5月。最終納入12篇文獻(xiàn)，包括6篇指南[10-15]，5篇專家共識(shí)[16-20],1篇系統(tǒng)評(píng)價(jià)[21]。由2名研究者根據(jù)文獻(xiàn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)[9]，指南采用AGREE Ⅱ 評(píng)價(jià)；系統(tǒng)評(píng)價(jià)、專家共識(shí)采用JBI循證衛(wèi)生保健中心對(duì)應(yīng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2016)進(jìn)行評(píng)價(jià)[9]。對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立閱讀及內(nèi)容提取，評(píng)價(jià)結(jié)果沖突時(shí)，由第3名研究者進(jìn)行仲裁，最終提取18條口腔癌術(shù)后患者營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)。由1名口腔科主任、1名科護(hù)士長(zhǎng)、1名病房護(hù)士長(zhǎng)、1名營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生、1名麻醉科醫(yī)生(均為研究生及以上學(xué)歷)，根據(jù)FAME模式[9]，從可行性、適宜性、臨床意義和有效性4個(gè)方面對(duì)18條證據(jù)進(jìn)行評(píng)價(jià)，并轉(zhuǎn)化為10條審查指標(biāo)，見樣表1。

樣表1 口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)管理的證據(jù)內(nèi)容、審查指標(biāo)

1.2.2現(xiàn)狀審查 科護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)證據(jù)轉(zhuǎn)化方法學(xué)指導(dǎo)；科主任負(fù)責(zé)項(xiàng)目的統(tǒng)籌和推進(jìn)；1名麻醉科醫(yī)生和1名營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生負(fù)責(zé)臨床咨詢；由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)和1名科研護(hù)士負(fù)責(zé)循證方案制訂、團(tuán)隊(duì)人員培訓(xùn)、證據(jù)實(shí)施流程以及數(shù)據(jù)收集和處理。①查看病歷法。指標(biāo)2、4通過查閱醫(yī)囑獲得；指標(biāo)1、5、7、9通過查閱護(hù)理文書獲得。②問卷調(diào)查法。指標(biāo)3、6、8、10由責(zé)任護(hù)士對(duì)患者及家屬進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查和訪談，并記錄。

1.2.3證據(jù)引入

1.2.3.1障礙因素分析 每條審查指標(biāo)均采用魚骨圖分析，經(jīng)團(tuán)隊(duì)討論確定存在的障礙因素為：①科室宣教形式單一且落實(shí)不到位。②醫(yī)生對(duì)證據(jù)認(rèn)知不足，擔(dān)心麻醉誤吸風(fēng)險(xiǎn)。③費(fèi)用問題導(dǎo)致患者不愿意接受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。④醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估能力參差不齊。⑤科室無定期測(cè)量BMI、計(jì)算患者攝入量的措施。⑥患者常因麻醉、手術(shù)等原因拒絕術(shù)后早期進(jìn)行鼻飼飲食。⑦由于科室口腔癌患者術(shù)后轉(zhuǎn)至麻醉ICU觀察，24 h內(nèi)無法進(jìn)行鼻飼。⑧護(hù)士對(duì)證據(jù)的執(zhí)行力不足。

1.2.3.2采取行動(dòng) ①完善營(yíng)養(yǎng)教育制度:a.營(yíng)養(yǎng)教育形式。增加病房及走廊內(nèi)圖文宣教，制作口腔癌患者飲食指導(dǎo)宣傳手冊(cè)，制作視頻病房電視循環(huán)播放及建立微信群、集中講授等多種形式。b.營(yíng)養(yǎng)教育內(nèi)容。入院評(píng)估中增加對(duì)患者目前飲食的了解，計(jì)算患者BMI值，做好入院宣教。制作術(shù)后營(yíng)養(yǎng)方案告知書，包括什么是鼻飼飲食、早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的意義、營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生參與的必要性、營(yíng)養(yǎng)方案的制訂、監(jiān)測(cè)BMI的意義，計(jì)算攝入量的方法等。②制訂口腔癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理方案:組織口腔科、營(yíng)養(yǎng)科、麻醉科醫(yī)生，結(jié)合現(xiàn)有條件、科室特點(diǎn)及患者意愿共同為口腔癌患者制訂營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案，包括增加營(yíng)養(yǎng)評(píng)估頻次(入院時(shí)、術(shù)后24 h、術(shù)后7 d、出院時(shí)采用NRS2002量表進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估)，術(shù)前傷口疼痛患者遵醫(yī)囑予以雙氯芬酸鈉口服，麻醉前2 h禁飲、6 h禁食，術(shù)后24 h予以腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(瑞能)，對(duì)NRS 2002評(píng)分≥3分的患者及時(shí)與營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生溝通，每日計(jì)算能量攝入量，按時(shí)按量進(jìn)行鼻飼并記錄等?？谇话┗颊邍中g(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理方案流程，見圖1。③開展?fàn)I養(yǎng)相關(guān)培訓(xùn):組織全科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，由營(yíng)養(yǎng)科主任和科護(hù)士長(zhǎng)授課，共12個(gè)學(xué)時(shí)，包括營(yíng)養(yǎng)評(píng)估方法、營(yíng)養(yǎng)實(shí)踐過程的執(zhí)行與監(jiān)測(cè)、術(shù)后個(gè)體化多模式的最佳營(yíng)養(yǎng)管理方案、出院指導(dǎo)等。培訓(xùn)后當(dāng)場(chǎng)以閉卷考核的形式評(píng)估培訓(xùn)效果，并由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)不定期審查證據(jù)的執(zhí)行情況，確保各審查指標(biāo)的有效執(zhí)行。

圖1 口腔癌患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理方案流程圖

1.3評(píng)價(jià)方法 ①實(shí)踐者層面：采用自行編制的問卷由病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)在循證實(shí)踐前后各評(píng)價(jià)1次科室30名醫(yī)護(hù)人員對(duì)口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)管理證據(jù)的知曉率。該問卷包括評(píng)估方式、健康教育、營(yíng)養(yǎng)方式和營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)4個(gè)方面，共16個(gè)條目，每個(gè)條目有“非常清楚、比較清楚、不確定、不清楚”4個(gè)選項(xiàng)，分別計(jì)3～0分，總分≥29分為知曉。Cronbach′s α系數(shù)為0.775。②患者層面：BMI、出院時(shí)NRS2002營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分、首次離床時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1循證實(shí)踐前后患者層面指標(biāo)比較 見表2。

表2 循證實(shí)踐前后患者層面指標(biāo)比較

2.2循證實(shí)踐前后醫(yī)護(hù)人員對(duì)口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)管理證據(jù)認(rèn)知比較 循證實(shí)踐前醫(yī)護(hù)人員對(duì)證據(jù)的知曉率為46.7%,循證實(shí)踐后的知曉率提高至93.3%，二者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=15.556，P<0.01)。

3 討論

研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體消耗是惡性腫瘤患者重要的致死因素之一，直接影響腫瘤治療效果，增加手術(shù)危險(xiǎn)性及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，降低患者生存質(zhì)量及生存率，影響臨床結(jié)局[22-24]，營(yíng)養(yǎng)不良還是醫(yī)院感染的風(fēng)險(xiǎn)因子[25],因此對(duì)患者進(jìn)行有效的營(yíng)養(yǎng)管理極為重要。我科在循證實(shí)踐前對(duì)口腔癌患者術(shù)前宣教以傳統(tǒng)的口頭宣教為主，麻醉前也是常規(guī)禁食禁飲8 h，同時(shí)護(hù)士為患者進(jìn)行鼻飼時(shí)，鼻飼溶液大多為患者家屬自行購(gòu)買或調(diào)制的奶粉、蛋白粉，未使用統(tǒng)一的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑?？赡芘c醫(yī)護(hù)人員對(duì)口腔癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)知識(shí)欠缺有關(guān)，多數(shù)醫(yī)護(hù)人員并不完全了解口腔癌患者的營(yíng)養(yǎng)管理方法。研究表明，醫(yī)護(hù)人員的健康宣教影響患者術(shù)后康復(fù)情況[26-27]，口腔癌患者基本通過醫(yī)護(hù)人員了解自身營(yíng)養(yǎng)管理的途徑和方法，同時(shí)，營(yíng)養(yǎng)管理是頭頸部治療中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[28]，目前臨床上營(yíng)養(yǎng)管理相關(guān)措施差異較大，有些醫(yī)院并未形成營(yíng)養(yǎng)管理的標(biāo)準(zhǔn)流程，因此臨床護(hù)理者在對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)管理中沒有指導(dǎo)性方案，如何讓護(hù)士充分掌握并實(shí)踐對(duì)患者的營(yíng)養(yǎng)管理顯得尤為重要。本研究在開展循證實(shí)踐后，醫(yī)護(hù)人員經(jīng)過培訓(xùn)，對(duì)口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)管理的相關(guān)知識(shí)知曉率顯著提高，從而規(guī)范了醫(yī)護(hù)人員對(duì)口腔癌患者的營(yíng)養(yǎng)管理。通過制訂口腔癌患者營(yíng)養(yǎng)管理流程，入院時(shí)對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，NRS2002評(píng)分≥3分即請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科會(huì)診，予以口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，患者因疼痛問題而影響進(jìn)食時(shí)，遵醫(yī)囑予以雙氯芬酸鈉口服，術(shù)前由麻醉醫(yī)生進(jìn)行麻醉評(píng)估，評(píng)估患者身體各項(xiàng)機(jī)能，分析患者術(shù)前檢查結(jié)果，告知患者術(shù)前2 h禁飲，6 h禁食?；颊咝g(shù)后24 h內(nèi)立即留置胃管，進(jìn)行鼻飼(瑞能200 mL/次，1次/4 h，從低流速開始)，監(jiān)測(cè)其BMI值，計(jì)算患者每日所需能量及攝入能量值，定期進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，每評(píng)估一次即請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科醫(yī)生會(huì)診，及時(shí)調(diào)整方案。責(zé)任護(hù)士與本科室醫(yī)生及時(shí)溝通，指導(dǎo)患者床上活動(dòng)，病情穩(wěn)定后，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)。本研究結(jié)果表明，循證實(shí)踐后，患者的BMI指數(shù)較前提升，營(yíng)養(yǎng)評(píng)分較前降低，同時(shí)術(shù)后首次離床時(shí)間縮短，患者下床活動(dòng)也促進(jìn)了機(jī)體各項(xiàng)功能的恢復(fù)，縮短了住院時(shí)間，為患者減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4 小結(jié)

本項(xiàng)目從系統(tǒng)層面進(jìn)行資源重建和流程改進(jìn)，醫(yī)護(hù)人員層面進(jìn)行知識(shí)培訓(xùn)和行為審核，對(duì)口腔癌患者的營(yíng)養(yǎng)管理產(chǎn)生了積極的促進(jìn)作用，縮短了患者術(shù)后住院時(shí)間。但由于研究隨訪時(shí)間過短，僅在本院進(jìn)行循證實(shí)踐，研究結(jié)論存在一定的局限性。建議今后延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，聯(lián)合多中心開展隨機(jī)對(duì)照研究探索該循證實(shí)踐的有效性。