林麗玉,許麗春,張鑫,莊盼盼,黃雨欣

營養(yǎng)不良是癌癥患者最常見的伴隨性疾病，其比例高達81.4%[1]。營養(yǎng)不良會降低患者對放化療的耐受性，使其無法如期完成治療計劃，從而影響治療效果，最終導致住院時間延長，死亡率增加[2]。研究顯示，超過20%的癌癥患者死于營養(yǎng)不良而非終末期腫瘤[3]。營養(yǎng)篩查是營養(yǎng)管理的關鍵環(huán)節(jié)。根據(jù)篩查結(jié)果進行針對性的營養(yǎng)支持，可改善患者營養(yǎng)狀況，降低并發(fā)癥發(fā)生率，提高生活質(zhì)量[4]。目前，國內(nèi)外已有多種工具用于篩查癌癥患者的營養(yǎng)狀況，如營養(yǎng)風險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)、患者主觀整體營養(yǎng)狀況評估表(Patient-Generated Subjective Global Assessment，PG-SGA)、主觀全面評定法(Subjective Global Assessment，SGA)等，可快速提高護理人員對患者營養(yǎng)篩查的效率及準確性。但目前尚無公認的營養(yǎng)篩查方法“金標準”，且不同研究納入的營養(yǎng)篩查工具、癌癥類型、樣本量等不盡一致，何種篩查工具的診斷效能更好尚無定論[5-6]。因此，本研究采用網(wǎng)狀Meta分析方法，探討不同工具的篩查準確性，為臨床準確評價癌癥患者的營養(yǎng)狀況提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象。癌癥患者，癌癥類型不限，無論患者是否接受過手術、化療或放療，是否住院。②待評估的診斷性試驗。同時采用2種及以上的營養(yǎng)篩查工具，營養(yǎng)篩查工具：NRS2002、PG-SGA、SGA、營養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、營養(yǎng)不良篩查工具(Malnutrition Screening Tool，MST)、微型營養(yǎng)評定法(Mini-nutritional Assessment，MNA)、微型營養(yǎng)評定簡法(Mini Nutritional Assessment-Short Form，MNA-SF)。③參考標準。歐洲臨床營養(yǎng)與代謝學會(European Society for Clinical Nutrition and Metabolism，ESPEN)制定的營養(yǎng)不良診斷標準、全球(營養(yǎng))領導層倡議營養(yǎng)不良診斷(Global Leadership Initiative on Malnutrition，GLIM)標準、BMI、白蛋白(Albumin，ALB)或前白蛋白(Prealbumin，PA)[7-9]。④待診斷的疾病或癥狀。營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險。⑤發(fā)表語言為中文或英文。⑥原始研究可直接或間接獲得真陽性、假陽性、假陰性、真陰性等數(shù)據(jù)。排除標準：①研究對象為新生兒、嬰兒或小兒患者的研究；②數(shù)據(jù)不完整或前后數(shù)據(jù)矛盾的文獻；③重復發(fā)表或無法獲取全文的文獻。

1.2文獻檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)、維普、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、Cochrane Library、PubMed、Web of Science和Embase數(shù)據(jù)庫。并對納入文獻及相關綜述的參考文獻進行追溯檢索。檢索時間從每個數(shù)據(jù)庫建庫開始至2021年10月。采用主題詞與自由詞結(jié)合的方式進行檢索，中文檢索詞為：癌癥，癌，腫瘤，惡性腫瘤、營養(yǎng)、NRS2002，營養(yǎng)風險篩查2002，PG-SGA，患者主觀整體營養(yǎng)狀況評估表，SGA，主觀全面評定法，MUST，營養(yǎng)不良通用篩查工具，MST，營養(yǎng)不良篩查工具，MNA，微型營養(yǎng)評定法，MNA-SF，微型營養(yǎng)評定簡法等；英文檢索詞為neoplasms，tumors，cancer，malignancy；malnutrition，nutrition*；NRS2002，NRS 2002，nutritional risk screening，PG-SGA，patient generated subjective global assessment，SGA，subjective global assessment，MUST，malnutrition universal screening tool，MST，malnutrition screening tool，MNA，mini-nutritional assessment，MNA-SF，mini nutritional assessment-short form等。

1.3文獻篩選與資料提取 根據(jù)納入排除標準進行文獻初篩和復篩，并對納入的文獻進行數(shù)據(jù)提取。提取內(nèi)容包括：①基本信息。題目、作者、發(fā)表時間等。②研究特征。研究對象、樣本量、營養(yǎng)篩查工具、參考標準等。③診斷參數(shù)信息。真陽性、假陽性、假陰性、真陰性、靈敏度、特異度等。該過程由2名研究員(通過循證護理知識培訓)獨立進行，并核對結(jié)果，若2人意見不同，則交由第3名研究員解決。

1.4文獻質(zhì)量評價 由2名研究員采用診斷性研究質(zhì)量評價工具(Quality Assessment of Diagnostic Accuracy Studies-2，QUADAS-2)[10]進行獨立質(zhì)量評價，并核對評價結(jié)果，意見不同則交由第3名研究員解決。該量表評價內(nèi)容包括偏倚風險和臨床適用性評價。偏倚風險由病例的選擇、待評價試驗、金標準、病例流程和進展情況4個部分組成。臨床適用性由病例的選擇、待評價試驗和金標準3個部分組成。

1.5統(tǒng)計學方法 采用Stata15.0軟件繪制證據(jù)網(wǎng)絡圖、做一致性檢驗、繪制比較-校正漏斗圖、做聚類分析。應用WinBUGS 1.4.3軟件進行貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析，鏈條數(shù)設置為4條，迭代次數(shù)為50 000次，步長設置為10。計算比值比(OR)及其95%置信區(qū)間(95%CI)，當OR值的95%CI不含1，組間差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1文獻檢索結(jié)果 共檢索到文獻10 805篇，其中中文文獻4 708篇，英文文獻6 097篇，根據(jù)流程進行層層篩選，最終納入22篇文獻[6，11-31]。

2.2納入文獻的基本特征 納入的22項研究中有15項是雙臂試驗，6項研究是三臂試驗，1項研究是五臂試驗。NRS2002是使用最廣泛的營養(yǎng)篩查工具。納入的22項研究基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.3文獻質(zhì)量評價結(jié)果 在偏倚風險方面，有1項研究的病例選擇偏倚風險為高風險，2項研究為不清楚，其余19項研究均為低風險；僅有1項研究的待評價試驗偏倚風險為低風險，其余均為不清楚；有1項[6]研究金標準偏倚風險為高風險，6項研究為不清楚，其余15項研究均為低風險；有3項研究的病例流程和進展情況偏倚風險為高風險，4項為不清楚，其余均為低風險。在臨床適用性方面，僅有1項[30]研究的病例的選擇為不清楚，其余均為低風險。

2.4貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.4.1證據(jù)網(wǎng)絡圖 納入的研究中NRS2002的樣本量最多，其次為PG-SGA，MNA和MST最少，證據(jù)網(wǎng)絡圖見圖1。

圖1 證據(jù)網(wǎng)絡圖

2.4.2一致性檢驗 對各個結(jié)局指標做一致性檢驗，結(jié)果顯示本研究共包含13個閉合環(huán)，都為3環(huán)。靈敏度和陰性預測值所有環(huán)的95%CI均包含0，說明納入的研究一致性較好。特異度和陽性預測值各有5個閉合環(huán)存在不一致性，準確度有4個閉合環(huán)存在不一致性。綜上所述，雖然個別營養(yǎng)篩查工具間的比較存在不一致性，但整體的一致性較好。

2.4.3網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果 靈敏度結(jié)果顯示，與PG-SGA相比，NRS2002的靈敏度較差[OR=0.39，95%CI=(0.22，0.70)]；PG-SGA的靈敏度高于SGA[OR=3.55，95%CI=(1.05,11.93)]，組間差異有統(tǒng)計學意義。特異度結(jié)果顯示，PG-SGA的特異度與MUST[OR=0.27，95%CI=(0.08,0.86)]和NRS2002[OR=0.46，95%CI=(0.21,0.97)]相比較差，組間差異有統(tǒng)計學意義。陽性預測值結(jié)果顯示，MUST的陽性預測值高于PG-SGA[OR=2.31，95%CI=(1.01,5.16)]，組間差異有統(tǒng)計學意義。陰性預測值結(jié)果顯示，PG-SGA的陰性預測值高于NRS2002[OR=1.69，95%CI=(1.14,2.56)]，組間差異有統(tǒng)計學意義。準確度結(jié)果顯示，所有營養(yǎng)篩查工具組間差異均為無統(tǒng)計學意義，見表2、表3、表4。

表2 不同營養(yǎng)篩查工具的靈敏度(左下)和特異度(右上)網(wǎng)狀Meta分析聯(lián)賽表 OR(95%CI)

表3 不同營養(yǎng)篩查工具的陽性預測值(左下)和陰性預測值(右上)網(wǎng)狀Meta分析聯(lián)賽表 OR(95%CI)

表4 不同營養(yǎng)篩查工具的準確度網(wǎng)狀Meta分析聯(lián)賽表 OR(95%CI)

2.4.4結(jié)果排序 不同營養(yǎng)篩查工具的累積排名概率曲線下面積(Surface Under the Cumulative, SUCRA)顯示，PG-SGA靈敏度和陰性預測值的SUCRA值最高，MUST特異度、陽性預測值和準確度的SUCRA值最高。不同營養(yǎng)篩查工具的SUCRA值見表5。

表5 不同營養(yǎng)篩查工具的SUCRA值 %

2.4.5發(fā)表偏倚 分別繪制靈敏度、特異度、陽性預測值等指標的比較-校正漏斗圖，進行發(fā)表偏倚檢驗。結(jié)果表明，漏斗圖大致對稱，但仍有部分研究散落在漏斗圖兩側(cè)，提示本研究可能存在小樣本效應或發(fā)表偏倚。

2.4.6聚類分析 分別對靈敏度和特異度、陽性預測值和陰性預測值進行聚類分析。相同顏色的點表示一類，營養(yǎng)篩查工具距離原點越遠，成為最佳工具的可能性越大。結(jié)果顯示MUST的靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均較好，可作為癌癥患者營養(yǎng)篩查的最佳工具，見圖2、圖3。

圖2 靈敏度和特異度的聚類分析圖

圖3 陽性預測值和陰性預測值的聚類分析圖

3 討論

3.1MUST的特異度、陽性預測值和準確度較好 本次排序結(jié)果顯示，MUST的特異度、陽性預測值和準確度均較好，同時聚類分析也提示MUST是最適合癌癥患者的營養(yǎng)篩查工具。特異度是反映診斷性試驗確定非營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險患者的能力，MUST的特異度較高，說明其誤診率較低。陽性預測值是檢驗結(jié)果為陽性(營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險)的患者真正營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險的概率，陽性預測值越高，正確識別營養(yǎng)不良或風險的能力越強，可為癌癥患者早期營養(yǎng)干預提供基礎。準確度是反映診斷性試驗正確診斷營養(yǎng)不良或風險患者與非營養(yǎng)不良或風險患者的能力。準確度越高，真實性越好，理想的診斷準確度為100%。因此，本研究認為MUST可作為癌癥患者營養(yǎng)篩查的首選工具。MUST表現(xiàn)出良好的診斷效能原因可能是該量表僅涉及3個條目，內(nèi)容較為簡單，且均為客觀題目，避免了因操作者主觀因素引起的診斷誤差，可供醫(yī)療團隊中的任何成員進行快速操作。但該量表也有不足，其涉及體質(zhì)量，當患者存在臥床、腹腔積液等情況時，該工具的使用受到限制。

3.2PG-SGA的靈敏度和陰性預測值較好 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果表明，PG-SGA的靈敏度高于NRS2002和SGA，陰性預測值高于NRS2002；排序結(jié)果也顯示，PG-SGA的靈敏度和陰性預測值在7種營養(yǎng)篩查工具中最好，與Mendes等[32]研究結(jié)果相似。靈敏度是診斷試驗的一個重要指標。靈敏度越高，識別營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險能力越強，相應的漏診概率越小。陰性預測值是篩查結(jié)果為陰性(營養(yǎng)正常)的患者中真正營養(yǎng)正常的概率，高陰性預測值有助于醫(yī)生識別可能無營養(yǎng)不良的患者。對于首次確診的癌癥患者，應追求高靈敏度和陰性預測值，以降低漏診率，確保盡可能發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良或營養(yǎng)風險患者。因此，本研究認為PG-SGA可作為首次確診癌癥患者的營養(yǎng)篩查工具。PG-SGA的靈敏度和陰性預測值較高，可能是因為PG-SGA是專門為癌癥患者修訂的工具[33]。PG-SGA除了可進行營養(yǎng)分級外，還可用連續(xù)計分表評估患者營養(yǎng)狀態(tài)，以便在短時間內(nèi)檢測到微小變化，并可通過定期重復評估以動態(tài)監(jiān)測患者營養(yǎng)狀況[34]。雖然PG-SGA表現(xiàn)出良好的靈敏度和陰性預測值，但其條目較多、評估費時較長，且涉及患者和護士評估的主觀內(nèi)容，篩查結(jié)果可能會受多種主觀因素的影響。因此，醫(yī)院應加強對醫(yī)護人員培訓，制定相應評價標準，進一步規(guī)范PG-SGA的使用方法，提高篩查準確性。

3.3應將營養(yǎng)篩查工具的應用作為重點培訓內(nèi)容 護理評估是護理程序的核心，護理評估的關鍵在于評估工具的選擇和使用。護理人員尤其是腫瘤科護士應熟練掌握營養(yǎng)篩查工具的正確使用方法，明確癌癥患者營養(yǎng)評估重點，并根據(jù)評估結(jié)果制訂針對性的護理措施。我國護士絕大多數(shù)不能主動進行營養(yǎng)風險篩查，護士營養(yǎng)篩查能力及主動性有待提高，未來醫(yī)院應將營養(yǎng)篩查工具的運用作為重點培訓內(nèi)容，以指導護士正確選擇和使用工具，提高篩查準確性。

4 小結(jié)

本研究基于貝葉斯網(wǎng)狀Meta分析，比較7種常見營養(yǎng)篩查工具在癌癥患者營養(yǎng)篩查中的診斷效能，結(jié)果顯示MUST的特異度、陽性預測值和準確度較好，可作為癌癥患者營養(yǎng)篩查的首選工具。PG-SGA的靈敏度和陰性預測值較好，可作為首次確診的癌癥患者營養(yǎng)篩查工具。但本研究也存在一定的局限性：①部分篩查工具納入的文獻較少，如MST的文獻僅有1篇，存在一定程度偏倚；②本研究納入的文獻質(zhì)量較低，在一定程度上影響了結(jié)果的可靠性。今后應開展更多設計嚴謹、樣本量大、多中心的研究，以進一步補充證據(jù)，更深層次地探討不同工具在癌癥患者營養(yǎng)篩查中的應用價值。