趙曉歡，馬朝卿，張愛紅，楊浩峰

(1.衡水市中醫(yī)醫(yī)院功能科，河北 衡水 053000；2.衡水市第五人民醫(yī)院口腔科，河北 衡水 053000；3.渭南市中心醫(yī)院中醫(yī)內(nèi)科，陜西 渭南 714000)

冠心?。–HD）是由冠狀動脈粥樣硬化引起的血管腔狹窄，導(dǎo)致心肌供血、供氧不足引發(fā)的心臟疾病，具有較高的發(fā)病率[1]。該病在中醫(yī)屬“胸痹”“心痛”范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病的病機(jī)為“本表虛實(shí)”，心氣虛為本，痰、瘀為標(biāo)，中醫(yī)證候以氣陰兩虛、痰濁閉塞、心血瘀阻最為典型[2-3]。臨床中通過觀察CHD不同中醫(yī)證候與客觀指標(biāo)的相關(guān)性，可為中醫(yī)臨床證候的分型及臨床辨證論治提供更好的指導(dǎo)[4]。血脂指標(biāo)的異常是CHD的發(fā)病基礎(chǔ)，C反應(yīng)蛋白（CRP）是機(jī)體炎癥的敏感性指標(biāo)，且被證實(shí)是心血管疾病的獨(dú)立危險因素[5-6]。目前超聲在CHD的診斷中應(yīng)用廣泛，但其在不同證候CHD的辨證應(yīng)用中研究較少[7]。本研究對比不同中醫(yī)證候CHD血清總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度值蛋白膽固醇（LDL-C）、高密度值蛋白膽固醇（HDL-C）、C反應(yīng)蛋白（CRP）及心臟超聲診斷結(jié)果，并分析其危險因素，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年1月－2019年6月來院就診的CHD患者145例，依據(jù)中醫(yī)證候分組，氣陰兩虛型55例、痰濁閉塞型42例、心血瘀阻型48例。氣陰兩虛型，男28例，女27例；年齡42～85歲，平均（62.85±12.5）歲；CHD病程3～20年，平均（9.35±3.10）年。痰濁閉塞型，男22例，女20例；年齡43～87歲，平均（62.45±13.22）歲；CHD病程2～20年，平均（9.20±3.05）年。心血瘀阻型，男25例，女23例；年齡43～85歲，平均（62.50±13.50）歲；CHD病程2～19年，平均（9.01±3.08）年。3種證候患者性別、年齡、病程資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究在實(shí)施前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)，1）符合《臨床冠心病診斷與治療指南》對CHD的診斷[8]，且經(jīng)詢問病史體征結(jié)合影像學(xué)檢查確診；2）中醫(yī)證候分型參照《胸痹心痛中醫(yī)診療指南》[9]；3）患者本人及家屬對于本研究內(nèi)容均知情同意，且簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)，1）入院前1個月有重大外傷及手術(shù)史者；2）合并心肌梗死、風(fēng)濕性心臟病、病毒性心肌炎等其他心臟病者；3）存在嚴(yán)重的肝腎功能障礙及全身性疾病者。

1.3 方法

1.3.1 生化指標(biāo)檢測 主要包括血脂指標(biāo)及CRP檢測，所有患者在未采取治療情況下于入院次日抽取晨空腹靜脈血3 mL，EDTA抗凝，以3 000 r·min-1離心10 min，分離血清，使用貝克曼AU 5400全自動生化分析儀，乙酰丙酮顯色法檢測TG，沉淀漂浮酶聯(lián)法檢測TC、LDL-C、HDL-C，免疫比濁法檢測CRP，試劑盒購于北京奧維亞生物技術(shù)有限公司。

1.3.2 超聲檢查 于入院當(dāng)日實(shí)施多普勒超聲檢查，使用Voluson S6彩色多普勒超聲儀（美國通用電氣公司），探頭頻率2～5 MHz，患者在靜息狀態(tài)下保持左側(cè)臥位，對心臟各切面實(shí)施超聲檢查，記錄左室收縮末期內(nèi)徑（LVESd）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDd）、左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和心排血量（CO）。

1.3.3 資料收集及Logistic回歸分析 將是否為有氣陰兩虛[痰濁閉塞、心血瘀阻（是= 1，否= 0）]為因變量（Y），以性別（男性= 1、女性= 0）、高血壓（有= 1、無= 0）、2型糖尿?。═2MD）（有=1、無= 0）、心功能分級（I、II級= 1、III、IV級= 0）為二分類變量，年齡、病程、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP、LVESd、LVEDd、LVEF、CO為連續(xù)性變量，并以各項(xiàng)因素為自變量行Logistic回歸分析。

1.4 觀察指標(biāo)

1）不同證候冠心病患者的生化指標(biāo)水平；2）不同證候冠心病患心電圖檢查結(jié)果；3）氣陰兩虛證、痰濁閉塞證、心血瘀阻證冠心病患者與生化指標(biāo)水平、心臟超聲檢查結(jié)果的關(guān)系。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，2組樣本間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；重復(fù)計(jì)量資料比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩樣本比較采用LSD-t檢驗(yàn)；多樣本計(jì)量資料比較采用單因素方差分析，兩兩樣本比較采用SNK-q檢驗(yàn)；并采用Logistic回歸分析。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同證候冠心病患者TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP 水平比較

見表1。

表1 不同證候冠心病患者TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP水平比較

2.2 不同證候冠心病患者心電圖檢查結(jié)果比較

見表2。

表2 不同證候冠心病患者心電圖檢查結(jié)果比較（±s ）

表2 不同證候冠心病患者心電圖檢查結(jié)果比較（±s ）

注：與氣陰兩虛證比較，# P＜0.05；與痰濁閉塞證比較，△P＜0.05

證候 例數(shù) LVESd/mm LVEDd/mm LVEF/% CO/（L·min-1）氣陰兩虛證 55 44.60±4.12 58.56±5.88 44.32±4.02 4.01±0.42痰濁閉塞證 42 48.52±4.57# 63.21±6.22# 40.36±4.52# 3.42±0.38#心血瘀阻證 48 46.85±4.30# 58.01±5.50# 42.10±4.17△ 3.89±0.45△

2.3 氣陰兩虛癥與TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP水平及心臟超聲檢查結(jié)果的關(guān)系分析

年齡、TC、TG、LDL-C是氣陰兩虛證CHD的危險因素（P＜0.05），見表3。

表3 氣陰兩虛癥冠心病患者與生化指標(biāo)水平、心臟超聲檢查結(jié)果的關(guān)系分析

2.4 痰濁閉塞證與TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP水平及心臟超聲檢查結(jié)果的關(guān)系分析

T2MD、BMI、TC、TG、LDL-C、CRP、LVEF、LVESd、LVEDd、CO是痰濁閉塞證CHD的危險因素（P＜0.05），見表4。

表4 氣陰兩虛癥冠心病患者與生化指標(biāo)水平、心臟超聲檢查結(jié)果的關(guān)系分析

2.5 心血瘀阻證與TC、TG、LDL-C、HDL-C、CRP水平及心臟超聲檢查結(jié)果的關(guān)系分析

TC、LDL-C、CRP、LVESd、LVEDd、T2MD 是心血瘀阻證CHD的危險因素（P＜0.05），見表5。

表5 心血瘀阻證冠心病患者與生化指標(biāo)水平、心臟超聲檢查結(jié)果的關(guān)系分析

3 討論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“氣為血之帥”“氣行水亦行”，氣為構(gòu)成和維持人體生命活動的基本物質(zhì)，氣虛則血液運(yùn)行無力，血行緩慢滯留為瘀，引起津液停滯而生痰，痰瘀互結(jié)，發(fā)而為痛，因此氣虛痰瘀是CHD的重要病機(jī)[10]。冠狀動脈粥樣硬化形成的脂質(zhì)沉積及血管炎癥反應(yīng)參與CHD的發(fā)生、發(fā)展，脂質(zhì)沉積可造成血管腔狹窄，引起心肌的缺血、缺氧及壞死[11]。炎癥反應(yīng)可引起血管內(nèi)皮功能障礙，促進(jìn)粥樣硬化斑塊的發(fā)展和血栓形成，血管內(nèi)皮功能障礙、粥樣硬化斑塊及血栓破裂可進(jìn)一步導(dǎo)致炎癥反應(yīng)發(fā)生，形成惡性循環(huán)，加速CHD的進(jìn)展[12]。CHD引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，表現(xiàn)為心室收縮功能下降，無法維持全身血液循環(huán)需求。

本研究結(jié)果顯示，3種證候的TC、TG、LDL-C水平有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而HDL-C無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，痰濁閉塞證的TC、TG、LDL-C水平均高于氣陰兩虛證和心血瘀阻證，心血瘀阻證的TC、LDL-C高于氣陰兩虛證，痰濁閉塞證與心血瘀阻證的CRP水平均高于氣陰兩虛證，提示常見CHD中醫(yī)證候存在脂質(zhì)代謝紊亂、炎癥反應(yīng)，痰濁閉塞證的血脂異常改變較其他兩種證候更為明顯，痰濁閉塞證和心血瘀阻證的炎癥反應(yīng)較氣陰兩虛證更嚴(yán)重。血脂水平的代謝情況與動脈粥樣硬化的發(fā)生有直接關(guān)系，是心血管疾病監(jiān)測的重要指標(biāo)[13]。

本研究結(jié)果顯示，3種證候LVESd、LVEDd、LVEF、CO水平比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，痰濁閉塞證與心血瘀阻證的LVESd、LVEDd均大于氣陰兩虛證，痰濁閉塞證的LVEF、CO均小于氣陰兩虛證和心血瘀阻證，證實(shí)常見CHD中醫(yī)證候存在心功能異常改變，痰濁閉塞證、心血瘀阻證的左室結(jié)構(gòu)改變較氣陰兩虛證更為明顯，痰濁閉塞證的左室收縮功能降低較心血瘀阻證和氣陰兩虛證更嚴(yán)重。CHD最終引起心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，影像學(xué)檢查是定量分析心功能的重要依據(jù)，目前臨床應(yīng)用評價心臟功能的影像學(xué)檢查方式有核磁共振、冠狀動脈造影、CT等，均因費(fèi)用昂貴、操作復(fù)雜、有創(chuàng)傷和輻射等因素限制其在臨床應(yīng)用，心臟超聲檢查以經(jīng)濟(jì)實(shí)用、操作方便、安全無創(chuàng)的特點(diǎn)成為臨床首選。在心臟超聲中LVESd、LVEDd反應(yīng)左室結(jié)構(gòu)變化，CO、LVEF反應(yīng)左室收縮功能變化，CHD患者因左心室功能不全，其檢查結(jié)果有不同程度的增減[14]。在心功能下降時，心肌細(xì)胞受損，心搏動能力減弱，左心房壓力增加，LVESd、LVEDd增大，CO和LVEF降低，LVESd、LVEDd越大，CO、LVEF越小，心功能障礙越嚴(yán)重，可作為中醫(yī)證候分型的參考依據(jù)[15]。

本研究數(shù)據(jù)經(jīng)Logistic回歸分析，年齡、TC、TG、LDL-C是氣陰兩虛證CHD的危險因素，T2MD、BMI、TC、TG、LDL-C、CRP、LVEF、LVESd、LVEDd、CO是痰濁閉塞證CHD的危險因素，T2MD、TC、LDL-C、CRP、LVESd、LVEDd是心血瘀阻證CHD的危險因素，說明在CHD的血脂、炎癥及超聲診斷結(jié)果中，有年齡、TC、TG、LDL-C的異常改變，應(yīng)考慮為氣血兩虛證；T2MD、BMI、TC、TG、LDL-C、CRP、LVEF、LVESd、LVEDd、CO 均有異常改變，應(yīng)考慮為痰濁閉塞證；T2MD、TC、LDL-C、CRP、LVESd、LVEDd存在異常改變，應(yīng)考慮為心血瘀阻證。由此可知，CHD常見中醫(yī)證候與血脂、炎癥指標(biāo)及心臟超聲檢查結(jié)果有一定的相關(guān)性，可將其作為中醫(yī)辨證論治的參考依據(jù)。

綜上所述，CHD的常見中醫(yī)證候分型與TG、TC、LDL-C、CRP及心臟超聲診斷結(jié)果有一定的相關(guān)性，可以將上述指標(biāo)作為中醫(yī)辨證論治CHD的客觀參考依據(jù)，疾病的發(fā)展受地域差異、遺傳、環(huán)境、個人生活習(xí)慣等多方面影響，個體差異性較大，中醫(yī)證候分型也有所不同，在今后的研究中需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量和地域范圍，以獲得更加客觀的結(jié)論。