劉蕊　　金澤宏　　畢方平　　李衛(wèi)群　　朱凌源

[摘要] 目的 探討外周型肺腫塊穿刺活檢患者行超聲造影+超聲引導(dǎo)診斷的效果。 方法 選取湖南省婁底市中心醫(yī)院2019年2月～2021年4月收治的82例外周型肺腫塊穿刺活檢患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法分為對照組（常規(guī)超聲引導(dǎo)，n=41）與觀察組（超聲造影引導(dǎo)，n=41），比較兩組的診斷效果。 結(jié)果 觀察組顯示腫瘤壞死（60.98%）、穿刺路徑上大血管（21.95%）、獲得確切穿刺病例診斷的占比（97.56%）均高于對照組（21.95%、2.44%、85.37%）;觀察組穿刺相關(guān)并發(fā)癥率（7.32%）低于對照組（24.40%）;觀察組檢查發(fā)現(xiàn)，惡性33例，占80.49%;炎癥6例，占14.63%;無法診斷2例，占4.88%;對照組惡性21例，占51.22%;炎癥14例，占34.15%;無法診斷8例，占19.51%;兩組病理結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 外周型肺腫塊粗針穿刺活檢患者行超聲造影引導(dǎo)可減少穿刺相關(guān)并發(fā)癥、準(zhǔn)確鑒別良惡性，對盡早確診疾病有積極作用，利于改善預(yù)后，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 超聲造影;超聲引導(dǎo);外周型肺腫塊;穿刺活檢;并發(fā)癥

[中圖分類號] R445.1? ? ? ? ? [文獻標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）16-0116-04

Effect of ultrasonic contrast + ultrasound guidance on complications in patients with peripheral pulmonary masses undergoing core needle biopsy

LIU Rui? JIN Zehong? BI Fangping? LI Weiqun? ZHU Lingyuan

Department of Ultrasound in the Inpatient Building， Loudi Central Hospital in Hunan Province，Loudi 417000，China

[Abstract] Objective To study the effect of ultrasonic contrast + ultrasound-guided diagnosis on patients with peripheral pulmonary masses （PPMs） undergoing needle biopsy. Methods Study data were collected from 82 patients with PPMs admitted to Loudi Central Hospital in Hunan Province for needle biopsy from February 2019 to April 2021. The 82 patients were divided into the control group（n=41，conventional ultrasound guidance） and the observation group （n=41，ultrasonic contrast + ultrasound guidance） according to the random number table method. The diagnostic effects of the two groups were comparatively analyzed. Results The proportions of tumor necrosis （60.98%）， large blood vessels on the puncture path （21.95%），and accurately diagnosed cases by needle biopsy （97.56%） in the observation group were higher than those in the control group （21.95%，2.44%，and 85.37%，respectively）.The incidence of puncture-related complications in the observation group （7.32%） was lower than that in the control group （24.40%）.It was found that there were 33 cases of malignant PPMs （accounting for 80.49%），6 cases of inflammation （accounting for 14.63%） and 2 undiagnosable cases（accounting for 4.88%） in the observation group， and 21 cases of malignant PPMs （accounting for 51.22%），14 cases of inflammation （accounting for 34.15%） and 8 undiagnosable cases （accounting for 19.51%） in the control group.There was a statistically significant difference between the two groups in pathological results （P<0.05）. Conclusion For patients with PPMs undergoing core needle biopsy， ultrasonic contrast + ultrasound guidance can reduce puncture-related complications， accurately identify benign and malignant PPMs， and is of positive effects on early diagnosis of the disease. Besides， this diagnosis method is conducive to improving prognosis， and therefore it is worthy of promotion.

[Key words] Ultrasonic contrast; Ultrasound guidance; Peripheral pulmonary masses; needle biopsy; Complications

現(xiàn)階段較常見的呼吸內(nèi)科疾病為肺部腫塊，影像學(xué)上直徑>3 cm肺內(nèi)軟組織，其中常見類型為外周型肺腫塊，致病因素尚未明確，可能與輻射、吸煙、真菌感染、免疫功能低下及遺傳等因素有關(guān)，具有患病率高、病程長及預(yù)后差等特征[1，2]。患病后患者有咳嗽、乏力、高熱及咳血等癥狀，若疾病持續(xù)進展，則引起肺結(jié)核、肺膿腫等，甚至危及生命。因此如何盡早提供對癥診治措施、準(zhǔn)確鑒別肺良惡性腫塊成為臨床所關(guān)注熱點[3]。隨著現(xiàn)代醫(yī)療事業(yè)發(fā)展，超聲引導(dǎo)在臨床被廣泛應(yīng)用，其用于外周型肺腫塊穿刺活檢具備操作簡便、無放射性及實時引導(dǎo)等特征，效果顯著，且聯(lián)合超聲造影可對腫瘤內(nèi)部囊性壞死區(qū)域鑒別，將含有氣肺組織避開，提高穿刺成功率、降低并發(fā)癥風(fēng)險[4，5]，鑒于此，本研究選取湖南省婁底市中心醫(yī)院2019年2月～2021年4月收治的82例外周型肺腫塊穿刺活檢患者為研究對象，分析外周型肺腫塊穿刺活檢患者行聯(lián)合診斷的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為前瞻性研究，樣本采集湖南省婁底市中心醫(yī)院2019年2月～2021年4月收治的82例外周型肺腫塊穿刺活檢患者，觀察組41例，男女比為21∶20，年齡60～75歲，平均（67.41±5.23）歲;腫塊大小4～75 mm，平均（39.41±5.13）mm;穿刺次數(shù)1～5次，平均（2.84±0.62）次;BMI 19～26 kg/m2，平均（23.52±0.28）kg/m2;對照組41例，男女比為23∶18，年齡61～78歲，平均（67.58±5.36）歲;腫塊大小3～74 mm，平均（39.52±5.24）mm;穿刺次數(shù)1～4次，平均（2.75±0.51）次;BMI 18～25 kg/m2，平均（23.32±0.17）kg/m2。兩組患者的一般基線資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批同意，所有患者均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)胸部CT檢查、正電子發(fā)射斷層-X線計算機斷層組合系統(tǒng)檢查確診[6];②穿刺次數(shù)<5次，年齡60～80歲;③呈胸悶氣短、呼吸困難及咳嗽、咳痰等癥狀表現(xiàn);④有完整性資料。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴凝血功能障礙者;②血小板計數(shù)低于5×109/L;③伴傳染性疾病、重要臟器功能障礙;④抗拒穿刺活檢者;⑤長期服用抗凝藥者;⑥診斷禁忌證;⑦藥物過敏史，且既往有蕁麻疹、哮喘及冠心病等病史者;⑧精神病史或者患有精神病;⑨中途退出研究者。

穿刺活檢禁忌證：①有嚴(yán)重出血傾向;②近期出現(xiàn)呼吸困難、劇烈咳嗽及嚴(yán)重咯血;③病灶超聲顯示不清晰者;④肋骨遮擋超聲顯示的病變;⑤缺乏合適進針入路。

1.2 方法

1.2.1 儀器設(shè)備及穿刺前準(zhǔn)備? 本研究涉及儀器為超聲診斷儀（百盛mylab Twice），凸陣探頭，設(shè)定探頭頻率為1～5 MHz，設(shè)定中心頻率為3.7 MHz，采用意大利Bracco公司生產(chǎn)的聲諾維（SonoVue）超聲對比劑，使用前聯(lián)合氯化鈉溶液使用。穿刺前準(zhǔn)備：患者穿刺活檢前，根據(jù)其教育背景，通俗易懂的闡述超聲造影、穿刺目的、可能出現(xiàn)的風(fēng)險、并發(fā)癥及注意事項等，且穿刺前需檢查患者血常規(guī)、凝血功能是否正常，指導(dǎo)其開展呼氣、吸氣及屏氣等訓(xùn)練，為穿刺順利提供可靠的保障。

1.2.2 對照組（常規(guī)超聲引導(dǎo)）? 引導(dǎo)時借助二維灰階超聲、CDFI進行，將肺腫塊內(nèi)囊性情況避開，以粗大血管作為穿刺過程，進針時徒手完成，結(jié)束穿刺活檢。

1.2.3 觀察組（超聲造影引導(dǎo)）? ①超色造影（封三圖3）：超聲造影前，需觀察腫塊位置、大小、形態(tài)及內(nèi)部血流，借助常規(guī)二維彩色多普勒超聲進行，造影切面以穿刺平面為主，開啟造影模式、調(diào)整為0.07～0.08指數(shù)，將雙幅對比顯示開啟，同步顯示二維超聲，經(jīng)患者外周周靜脈、注入聲諾維懸濁液1.5～2.0 ml，完成后用氯化鈉沖洗，觀察穿刺過程，若有粗大血管存在，明確腫塊內(nèi)對比劑灌注，還需觀察腫塊內(nèi)部粗大血管走行情況，觀察腫塊內(nèi)擬活檢處是否有血管需重點。②外周型肺腫塊穿刺活檢借助超聲引導(dǎo)進行（封三圖4）：術(shù)中給予患者常規(guī)心電監(jiān)護、吸氧，超聲+平面內(nèi)進針法進行穿刺活檢，造影顯示避開粗大血管，CDFI顯示的血管位置以腫塊內(nèi)高增強或低增強處為主，盡量避開無增強區(qū)，取肺腫塊組織2～4條進行診斷，術(shù)后進行患者意識狀態(tài)觀察，超聲動態(tài)觀察是否有胸腔內(nèi)出血、氣胸及咯血等情況，術(shù)后第2天，再次行超聲觀察。

1.2.4 穿刺標(biāo)本病理? 穿刺標(biāo)本經(jīng)常規(guī)HE染色處理，與免疫組化聯(lián)合檢查。穿刺滿意：穿刺標(biāo)本HE染色及免疫組織化學(xué)確診;穿刺未滿意：穿刺組織量不足，肌肉、纖維及肺泡較少，或壞死組織在穿刺物中。

1.3 觀察指標(biāo)

①診斷結(jié)果：記錄兩組顯示腫瘤壞死、顯示穿刺路徑上大血管、獲得確切穿刺病例診斷的例數(shù)。②穿刺相關(guān)并發(fā)癥：胸腔出血、氣胸及咯血的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗。計數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗。檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組診斷結(jié)果比較

與對照組比較，觀察組顯示腫瘤壞死、顯示穿刺路徑上大血管、獲得確切穿刺病例診斷的占比更高（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組穿刺相關(guān)并發(fā)癥比較

與對照組比較，觀察組穿刺相關(guān)并發(fā)癥率更低（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組病理結(jié)果比較

觀察組檢查發(fā)現(xiàn)，惡性33例，占比80.49%;炎癥6例，占比14.63%;無法診斷2例，占比4.88%;對照組惡性21例，占比51.22%;炎癥14例，占比34.15%;無法診斷8例，占19.51%;兩組病理結(jié)果比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

研究表明，CT平掃、增強CT為鑒別腫塊良惡性的常見方式，但很難鑒別慢性炎癥病變、肺結(jié)核等，應(yīng)用受限。隨著醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，目前鑒別腫塊良惡性以肺穿刺活檢為主，若肺門部或支氣管旁有腫塊，則獲得細胞或組織病理標(biāo)本時，可借助支氣管鏡下吸針抽吸或CT引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺肺腫塊進行，明確腫塊良惡性對盡早明確疾病有積極作用。

經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，借助影像學(xué)手段難以對肺臟實性結(jié)節(jié)樣病變的良惡性進行鑒別，如炎性假瘤、肺膿腫、結(jié)核球等，且對影像學(xué)上的典型肺癌患者，結(jié)合實際需明確病理類型、是否有基因突變等，提供穿刺活檢肺臟腫塊、對組織病理學(xué)獲取可切實診斷病情，其中最常見方式為超聲引導(dǎo)下外周型肺部腫塊活檢，應(yīng)具有無輻射、經(jīng)濟實惠及實時引導(dǎo)等特征[7～9]。

有文獻指出，目前常見方式為常規(guī)超聲引導(dǎo)穿刺活檢[10，11]。根據(jù)二維超聲，利于活檢針對皮膚、肋間肌肉、胸膜至外周肺腫塊觀察，CDFI對穿刺上的血管顯示，其中動脈血管最常見，因此超聲引導(dǎo)可直觀顯示穿刺過程，還能避開粗大血管，降低出血風(fēng)險，充分發(fā)揮可移動性作用，在床旁操作開展[12～14]。經(jīng)調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，目前獲取病理組織的首選方式為超聲引導(dǎo)外周肺腫塊穿刺活檢，其獲取病理標(biāo)本的成功率高達78%～96%。

超聲造影可將微泡對比劑注入人體，背向散射增強，可顯示病灶內(nèi)微循環(huán)灌注，還能觀察病灶內(nèi)壞死、出血及囊性變區(qū)，通過觀察高增強或者等增強區(qū)域，獲得病理組織具可行性。超聲造影鑒別腫塊內(nèi)活性組織，對腫塊內(nèi)壞死部分甄別，穿刺時避免壞死區(qū)域活檢，使標(biāo)本準(zhǔn)確度提高[15，16]。因此借助超聲造影引導(dǎo)可對腫塊內(nèi)部是否有增強壞死區(qū)域提供參考數(shù)據(jù)，對穿刺活檢部位起到指導(dǎo)作用，切實調(diào)整穿刺針方向，使得穿刺取材成功率明顯提高，可為治療順利提供重要的參考數(shù)據(jù)，最終達到改善預(yù)后的目的[17，18]。

本研究顯示，①與對照組比較，觀察組顯示腫瘤壞死、顯示穿刺路徑上大血管、獲得確切穿刺病例診斷的占比更高（P<0.05），說明超聲造影引導(dǎo)可顯示腫塊情況、盡早明確穿刺病例情況，利于早期確診疾病;②與對照組比較，觀察組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05），說明超聲造影引導(dǎo)穿刺可避免穿刺時并發(fā)癥，超聲對比劑能增強血管內(nèi)背向散射，常規(guī)超聲不可顯示粗大血管，但血管超聲造影可顯示粗大血管，還能清晰顯示血管時的血流外溢現(xiàn)象[19，20]。上述特征可指導(dǎo)穿刺時，盡量避開穿刺時的肋間動脈、胸廓內(nèi)動脈等，還能避開肺腫塊內(nèi)部大血管，如支氣管動脈，降低胸腔出血、咯血等并發(fā)癥風(fēng)險，分析患者發(fā)生氣胸的原因為含氣肺組織在穿刺針中，經(jīng)臟層胸膜漏出肺泡氣體，少量則無需處理，可自行吸收，但氣胸易遮擋外周肺腫塊，對再次穿刺視野造成影響，特別是直徑<2 cm腫塊更易遮擋。因此為有效避免發(fā)生氣胸，術(shù)前需結(jié)合實際，合理制定穿刺方案[21，22];③與對照組比較，觀察組惡性比例更高，炎癥比例、無法診斷比例更低（P<0.05），說明本研究與李琪[23]研究相似，因此超聲造影引導(dǎo)可準(zhǔn)確鑒別診斷肺腫塊的良惡性，為疾病治療提供參考數(shù)據(jù)，具有實踐價值。實際穿刺時需注意：為有效提高穿刺標(biāo)本滿意度，建議使用同軸活檢針，首先將同軸針固定于腫塊內(nèi)，再沿套管將活檢槍穿刺，維持同軸管小角度不動輕微偏移，以同軸鞘管進針，獲得足量標(biāo)本，提高穿刺有效率。

本研究提出超聲造影引導(dǎo)用于外周型肺腫塊穿刺活檢中發(fā)現(xiàn)，確保穿刺取材成功的關(guān)鍵在于準(zhǔn)確無誤的超聲引導(dǎo)定位，實際操作時需注意以下內(nèi)容：①對于整個病變情況，首先利用凸陣探頭對病變的大小、形態(tài)、回聲、血流及毗鄰臟器的關(guān)系進行仔細觀察，待大致了解整個病灶情況后，更換為線陣探頭再次評估病灶情況，待明確病變部位后，在體表對病灶穿刺點做好標(biāo)記，選擇最佳進針路線為成功穿刺病變區(qū)域的關(guān)鍵點，因胸部存在肋骨、肋間隙，注意實際穿刺時以線陣探頭為主;②穿刺針建議盡量選擇16G、18G較粗針，保證獲得連續(xù)、完整的標(biāo)本，確保最終的診斷結(jié)果與病理診斷要求相符合;③實際穿刺前，指導(dǎo)患者訓(xùn)練吸氣、屏氣及呼氣等訓(xùn)練，保證在超聲聲像圖上可清晰顯示病灶，叮囑患者屏氣配合完成穿刺操作，避免因患者呼吸運動導(dǎo)致穿刺點發(fā)生改變，嚴(yán)重者穿刺點位置偏移現(xiàn)象嚴(yán)重，增加氣胸或出血等并發(fā)癥風(fēng)險;④常規(guī)超聲引導(dǎo)進行穿刺時，盡量選擇病灶內(nèi)彩色血流信號較多處作為穿刺區(qū)域，以回聲偏實區(qū)域作為較理想的穿刺點，若病灶較大，盡量選擇病灶邊緣部位完成穿刺流程，分析原因為隨著病灶不斷增加、病灶更易發(fā)生滑絲情況，且一般情況下從病灶中央開始壞死;⑤實際操作時要求超聲醫(yī)師的操作經(jīng)驗較豐富，并有一定處理緊急應(yīng)急事物的能力，操作前需提前將相應(yīng)的搶救設(shè)施準(zhǔn)備好，降低并發(fā)癥風(fēng)險，總結(jié)上述經(jīng)驗發(fā)現(xiàn)，借助超聲造影引導(dǎo)具備準(zhǔn)確率高、操作實時動態(tài)、無輻射及安全可靠等顯著優(yōu)勢，但實際檢查時仍有弊端，如患者肋骨、肩胛骨遮擋及肺氣干擾導(dǎo)致病灶很難清晰顯示，臨床應(yīng)用受限。本研究仍有不足：如研究對象多為老年群體、觀察年限較短、所選病例數(shù)不足等，后期研究時需綜合考慮上述不足，進一步開展研究，保證研究方案的真實性、可靠性，對疾病治療可提供重要的參考數(shù)據(jù)，利于達到改善預(yù)后作用。

綜上所述，外周型肺腫塊穿刺活檢患者行超聲造影引導(dǎo)措施具有可靠性，其屬于近年來發(fā)展起來的新型技術(shù)，具備實時動態(tài)、無輻射、操作簡便、相對安全等顯著優(yōu)勢，實際檢查時可對肺部病變的血流灌注情況清晰顯示，對病灶內(nèi)的活性區(qū)域及壞死區(qū)域進行準(zhǔn)確區(qū)分，且穿刺活檢時可避免患者呼吸運動、輕微挪動體位導(dǎo)致穿刺點發(fā)生偏移，使穿刺活檢成功率明顯提高，清晰顯示腫瘤壞死、穿刺路徑上大血管，獲得確切穿刺病例診斷，減少并發(fā)癥發(fā)生，準(zhǔn)確鑒別腫塊良惡性，對后期制定治療方案可提供參考依據(jù)，效果顯著。

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（收稿日期：2021-11-04）