馬良 單延春 劉小梅 傅芃 冉霓 衣明紀

青島大學附屬醫(yī)院兒童保健科，青島 266000

語言障礙是指兒童未獲得與其年齡相適應的語言能力，導致長期在各種形式的語言習得和使用中存在持續(xù)性困難，且非其他已知神經發(fā)育障礙造成［1］。語言障礙是最常見的發(fā)育障礙性疾病，發(fā)病率約為9%，是孤獨癥譜系障礙的7倍，兒童期聽力障礙的46倍［2］。語言障礙對兒童的學習、社交、執(zhí)行功能、不良的社會行為及情緒問題乃至整個社會都可能造成長期的負面影響［3-6］，語言發(fā)育受損的兒童神經運動發(fā)育較慢［7］。伴有其他神經發(fā)育問題的言語困難兒童，6歲時語言障礙高于普通人群［8］。語言障礙存在行為問題，則干預措施不僅應關注語言，還應關注行為問題［9］。屏幕時間和母親文化程度是兒童語言障礙的危險因素［10］。語言障礙具有復雜的遺傳異質性，全外顯子測序技術對其早期病因診斷具有重要價值［11］。家屬不能正確認識兒童語言遲緩問題，不利于早發(fā)現及早干預［12］。早期干預對患兒語言能力恢復往往能夠達到事半功倍的效果［13］。兒童保健門診的強化式情境教學模式對語言發(fā)育遲緩患兒的各個能區(qū)有顯著療效［14］。語言障礙包括表達性語言障礙和感受性語言障礙［15］，語言障礙的預后取決于患兒初診時語言測試得分、是否并發(fā)其他發(fā)育障礙等［16］。本研究將探討表達性語言障礙和感受性語言障礙兒童理解、表達能力，以期為我國醫(yī)療人員對語言障礙兒童的診治提供依據。

資料與方法

1、一般資料

選取2020年5月至2022年3月在青島大學附屬醫(yī)院兒童保健科確診的語言障礙兒童120例為試驗組。其中語言障礙的診斷標準符合美國精神障礙診斷及統計手冊第5版（DSM-5）診斷標準［17］，包括語言能力大幅度，可量化地低于同齡人，在社交過程中出現功能缺損，同時排除聽力障礙、智力障礙或全面發(fā)育遲緩［17］。并根據ICD-10診斷標準分為表達性語言障礙組60例，男38例、女22例，年齡（29.13±4.99）個月，感受性語言障礙組60例，男36例、女24例，年齡（31.67±9.33）個月；根據DSM-5診斷標準［17］，選擇同期門診就診的70例全面發(fā)育遲緩兒童作為疾病對照組，男45例、女25例，年齡（29.44±7.95）個月；選擇同期門診體檢的64例發(fā)育篩查正常的兒童作為正常對照組，男43例、女21例，年齡（30.05±6.64）個月。4組兒童均通過0～6歲小兒神經心理發(fā)育診斷量表測試診斷，并排除聽力損失、智力障礙、孤獨癥譜系障礙、神經系統疾病等。家屬均知情同意參加本研究，并簽署知情同意書。4組在性別、年齡方面比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。本研究經青島大學附屬醫(yī)院倫理委員會批準。

2、方法

研究工具：（1）《嬰幼兒語言發(fā)育進程量表》適用于0～36月齡兒童，包括3個部分，聽覺感受和理解、語音和語言表達，與視覺相關的感受和理解［18］。（2）智能發(fā)育的評定和分級標準［19］：采用《0～6歲小兒神經心理發(fā)育量表》，發(fā)育商≥130分為超長，120～129分為優(yōu)秀，110～119分為聰明，86～109分為中等，76～85分為臨界，≤75分為智能低下。由經過集中培訓的副主任醫(yī)師使用統一指導語測評。

3、統計學處理

采用SPSS21.0軟件進行統計學分析，符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，總體差異情況應用單因素方差分析，多個樣本均數兩兩之間的全面比較采用SNK-q檢驗，計數資料采用χ2檢驗。檢驗水準α=0.05，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兒童語言表達、理解能力

單因素方差分析顯示，4組兒童在表達性語言月齡、理解性語言月齡、表達性語言分數、理解性語言分數比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。兩兩比較發(fā)現，表達性語言障礙組與正常對照組、全面發(fā)育遲緩組相比，在表達性語言月齡、理解性語言月齡、表達性語言分數、理解性語言分數差異均有統計學意義（均P<0.05），與感受性語言障礙組相比，在理解性語言月齡、理解性語言分數差異均有統計學意義（均P<0.05）。感受性語言障礙組與正常對照組相比，在表達性語言月齡、理解性語言月齡、表達性語言分數、理解性語言分數差異均有統計學意義（均P<0.05），與全面發(fā)育遲緩組相比，在表達性語言月齡、理解性語言月齡、表達性語言分數、理解性語言分數差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表1。

表1 4組兒童語言表達、理解能力比較（±s）

表1 4組兒童語言表達、理解能力比較（±s）

注：門診體檢的發(fā)育篩查正常兒童作為正常對照組；與正常對照組相比，a P<0.05；與全面發(fā)育遲緩組比較,b P<0.05；與表達性語言障礙組或與感受性語言障礙組比較，c P<0.05

理解性語言分數（分）78.205±17.100abc 58.043±12.050abc 44.353±14.106 117.857±22.498 234.429<0.001組別表達性語言障礙組感受性語言障礙組全面發(fā)育遲緩組正常對照組F值P值例數60 60 70 64表達性語言月齡（月）15.962±7.410ab 16.183±7.253ab 11.461±5.360 35.939±11.127 119.908<0.001理解性語言月齡（月）22.863±6.235abc 18.770±7.652abc 12.506±3.321 35.908±11.211 111.658<0.001表達性語言分數（分）52.885±19.216ab 49.050±14.038ab 37.640±10.732 117.804±22.277 292.273<0.001

2、兒童語言表達、理解能力月齡差

單因素方差分析顯示，4組兒童在表達實際月齡差、理解實際月齡差、理解表達月齡差比較，差異均有統計學意義（均P<0.05）。兩兩比較發(fā)現，表達性語言障礙組與對照組、全面發(fā)育遲緩組相比，在表達實際月齡差、理解實際月齡差、理解表達月齡差差異均有統計學意義（均P<0.05），與感受性語言障礙組相比，在表達實際月齡差、理解實際月齡差、理解表達月齡差差異均有統計學意義（均P<0.05）。感受性語言障礙組與正常對照組相比，在表達實際月齡差、理解實際月齡差、理解表達月齡差差異均有統計學意義（均P<0.05），全面發(fā)育遲緩組與正常對照組相比，理解實際月齡差差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

表2 4組兒童語言表達、理解能力月齡差比較（月，±s）

表2 4組兒童語言表達、理解能力月齡差比較（月，±s）

注：門診體檢的發(fā)育篩查正常兒童作為正常對照組；與正常對照組相比，a P<0.05；與全面發(fā)育遲緩組比較,b P<0.05；與表達性語言障礙組或與感受性語言障礙組比較，c P<0.05；表達實際月齡差=表達月齡-實際月齡，理解實際月齡差=理解月齡-實際月齡，理解表達月齡差=理解月齡-表達月齡

理解表達月齡差-5.622±5.274abc-3.580±1.872ac-3.574±3.036-0.188±1.053 31.040<0.001組別表達性語言障礙組感受性語言障礙組全面發(fā)育遲緩組正常對照組F值P值例數60 60 70 64實際月齡29.133±4.990 31.667±9.328 29.443±7.954 30.053±6.640 1.413 0.240表達實際月齡差-13.172±4.225abc-15.483±4.318ac-17.231±5.534 5.877±6.820 257.078<0.001理解實際月齡差-6.270±4.337abc-12.897±4.048abc-16.866±7.317 5.839±6.865 184.539<0.001

討 論

中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）提出語言障礙包括表達性語言障礙和感受性語言障礙［15］。表達性語言障礙是指患兒表達性口語應用能力明顯低于智齡的應有水平，2歲還不會講單字、詞，3歲不會講短語。隨年齡增長，仍然詞匯量少，語句結構過于簡短，且常有語法錯誤，難以敘述往事。常伴有發(fā)音異常。但他們一般能夠聽懂他人指令和要求。非言語性溝通正常，能夠利用示范、姿勢、模擬等非言語表達形式，主動尋求與人交流。部分兒童伴發(fā)同伴關系不佳、情緒失調、多動注意力不集中等社交-情緒-行為問題［19-20］。感受性語言障礙是指患兒對語言的理解低于其智齡所應有的水平，常同時伴有語言表達和語音發(fā)育異常。在沒有手勢動作示意的輔助下，兒童對熟悉的物品名稱無反應，不能識別常見物品和不能聽從簡單的日常指令。理解語法結構困難，無法理解語音語調的變化。常伴有明顯的表達性語言發(fā)育延遲和發(fā)音異常及社交-情緒-行為問題。在手勢、動作的示意下，能夠進行正常的社交往來，能夠參與游戲活動和角色扮演［20］?；純撼踉\時語言測試得分影響著語言障礙的預后［16］，不同類型語言障礙兒童理解能力、表達能力得分情況有助于判斷其預后。

本研究發(fā)現，表達性語言障礙組、感受性語言障礙組與正常對照組、全面發(fā)育遲緩組分別相比，在表達性語言月齡、理解性語言月齡、表達性語言分數、理解性語言分數差異均有統計學意義（均P<0.05），這提示無論表達性語言障礙兒童還是感受性語言障礙兒童的語言表達能力、理解能力均明顯低于正常兒童，而高于全面發(fā)育遲緩兒童；表達性語言障礙組與感受性語言障礙相比，在理解性語言月齡、理解性語言分數差異均有統計學意義（均P<0.05），這提示表達性語言障礙兒童的理解能力明顯高于感受性語言障礙兒童，在表達性語言月齡、表達性語言分數上差異均無統計學意義（均P>0.05），這提示表達性語言障礙兒童和感受性語言障礙兒童語言表達能力無顯著差異。這符合表達性語言障礙的定義，即表達性語言障礙是指患兒表達性口語應用能力明顯低于智齡的應有水平，而理解能力基本正常［19］。也符合感受性語言障礙的定義，即感受性語言障礙是指患兒對語言的理解低于其智齡所應有的水平，常同時伴有語言表達和語音發(fā)育異常［20］。

兩兩比較發(fā)現，表達性語言障礙組與正常對照組、全面發(fā)育遲緩組相比，在表達實際月齡差、理解實際月齡差、理解表達月齡差間差異均有統計學意義（均P<0.05），月齡差對于表達性語言障礙的診斷，與全面發(fā)育遲緩的鑒別診斷具有重要參考意義。同時我們注意到，表達性語言障礙兒童理解能力雖然屬于正常范圍，但比對照兒童也有落后（P<0.05），語言干預時給予適當的理解能力干預。與感受性語言障礙兒童相比，表達性語言障礙兒童表達實際月齡差、理解實際月齡差小，差異均有統計學意義（均P<0.05），表達性語言障礙兒童語言能力與實際年齡的差距更小。表達性語言障礙兒童理解表達月齡差大，差異有統計學意義（P<0.05），這提示表達性語言障礙兒童比感受性語言障礙兒童理解能力更好，致使理解表達月齡差大，這種差距的區(qū)別可以是2種語言障礙鑒別診斷時的重要參考。

感受性語言障礙組與正常對照組相比，在表達實際月齡差、理解實際月齡差、理解表達月齡差間差異均有統計學意義（均P<0.05），與全面發(fā)育遲緩組相比，理解實際月齡差差異有統計學意義（P<0.05），這提示感受性語言障礙是表達能力、理解能力的全面落后，但是與全面發(fā)育遲緩兒童相比理解能力更好一些，這些差異可以為感受性語言障礙的診斷以及與全面發(fā)育遲緩的鑒別診斷提供參考信息。

全面發(fā)育遲緩是指5歲以下的兒童在2個或2個以上能區(qū)（運動功能、語言、認知、社交和社會適應能力等）未達到預期發(fā)育水平，且無法接受系統性智力評估［17］。全面發(fā)育遲緩組跟語言障礙組相比，總體上處于全面落后狀態(tài)，本研究中將其納入疾病對照，主要是為了更清楚理解表達性語言障礙、感受性語言障礙和全面發(fā)育遲緩的細微區(qū)別，為其診斷和鑒別診斷提供參考。更重要的是不同類型語言障礙以及全面發(fā)育遲緩的預后差異比較大，按照語言的發(fā)育規(guī)律，先理解后表達。語言干預時要符合語言發(fā)育規(guī)律，按照兒童理解能力、表達能力發(fā)育水平進行干預。