王雨新 呂子巖 劉孟婷 陳露 李敬 項(xiàng)潔,

近年來，有研究表明聽力障礙與簡明精神狀態(tài)檢查量表(mini-mental state examination,MMSE)和蒙特利爾認(rèn)知評估量表(Montreal cognitive assessment, MoCA)評分較差顯著相關(guān)[1]，作者指出受試者的認(rèn)知功能很可能與其較差的聽力混淆。最近，Hong等[2]對3 654例受試者進(jìn)行縱向研究，發(fā)現(xiàn)認(rèn)知功能下降與感覺障礙之間沒有顯著相關(guān)性，并提出該研究以MMSE作為認(rèn)知功能評估的工具，一方面MMSE中部分條目不能很好適用于聽力障礙受試者，另一方面MMSE篩查輕度認(rèn)知障礙靈敏度較低，因此得出的結(jié)論具有一定局限性。

廣泛用于癡呆與腦卒中認(rèn)知功能障礙評估的MMSE與MoCA[3]，均較大程度依賴口頭提問、口頭指令且需要受試者口頭表達(dá),若評估時不考慮聽力，則聽力障礙患者的認(rèn)知能力可能會被低估，其在認(rèn)知功能評估過程中出現(xiàn)的錯誤可能是由于聽感覺功能缺陷而不是認(rèn)知功能缺陷[1，2]。因此，近年來國內(nèi)外學(xué)者研制了適用于聽力障礙人群的認(rèn)知功能評估工具，加拿大學(xué)者將MoCA中依賴聽力的條目刪除并將MoCA的所有指令轉(zhuǎn)換為PPT定時播放的方式呈現(xiàn)出來[4，5]，然而，由于沒有對聽力障礙人群進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)的MoCA評定,尚不清楚修改版MoCA應(yīng)用于聽力障礙人群時是否優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)的MoCA[6]。2009年P(guān)amela等[7]將英文版MMSE翻譯為美國手語版MMSE并作相關(guān)修訂，然而缺乏進(jìn)一步證據(jù)驗(yàn)證其對聽力障礙人群的適用性。Christiane等[8]研制了基于計(jì)算機(jī)的神經(jīng)認(rèn)知評估工具，結(jié)果顯示其是一種有效的、適用于聽力障礙老年人群的工具。

純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評定量表是本研究團(tuán)隊(duì)在非語言性認(rèn)知功能評定量表(non-language-based cognitive assessment, NLCA)的基礎(chǔ)上改良，以在線電子問卷的方式替換NLCA的紙-筆口頭作答，受試者通過鼠標(biāo)鍵盤或者觸屏作答，測試的所有條目采用視覺的方式呈現(xiàn)，通過演示示例以及動畫進(jìn)行測評，全程無需語言提示與言語表達(dá)，是一種適用于有表達(dá)能力障礙和/或聽力障礙患者的認(rèn)知功能評估工具。本研究旨在應(yīng)用純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評定量表評估45歲及以上重度聽力障礙人群的認(rèn)知功能，探討重度聽力障礙中老年人群認(rèn)知功能的特點(diǎn)及影響因素。

1 資料與方法

1.1研究對象及分組 隨機(jī)招募重度聽力障礙中老年受試者(聽障組)以及正常聽力受試者(健聽組)。聽障組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡45～89歲；②聽力殘疾級別為一級或者二級；③主要交流方式為手語；④視力或矯正視力正常；⑤未佩戴助聽器以及人工耳蝸植入；⑥自愿參與本研究，并獲得知情同意。健聽組納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡為45～89歲；②聽力正常且沒有任何聽力相關(guān)疾??；③視力或矯正視力正常；④自愿參與本研究，并獲得知情同意。兩組排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并意識、精神等高級神經(jīng)功能障礙；②最近一個月來存在焦慮、抑郁等負(fù)性情緒；③有其他殘疾。

根據(jù)箱式圖法以及馬氏距離法分析結(jié)果，本研究無離群值數(shù)據(jù)，最終有效統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為191個，即本研究共納入了符合上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)的191例受試者，包括91例重度聽力障礙受試者(聽障組)(47%)和100例聽力正常受試者(健聽組)(53%)。聽障組中，男37例(40.7%)，女54例(59.3%)；平均年齡64.58±8.51歲；平均受教育年限7.74±1.86年。健聽組中，男34例(34.0%)，女66例(66.0%)；平均年齡62.37±10.44歲；平均受教育年限8.14±2.37年。聽障組與健聽組在年齡(P=0.11)、性別(P=0.34)以及受教育年限(P=0.19)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

該研究得到了徐州醫(yī)科大學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)(XXYFY2019-KL133-01)，所有受試者簽署了書面知情同意書。

1.2研究方法

1.2.1一般資料問卷調(diào)查 包括受試者的姓名、性別、年齡、受教育年限、是否存在聽力障礙、聽力殘疾級別、聽力障礙發(fā)生的時間、聽力障礙發(fā)生的原因、主要交流方式(口語/手語)、是否患有高血壓、是否患有冠心病、是否患有糖尿病、吸煙史、電腦使用情況(經(jīng)常使用/不經(jīng)常使用/未曾使用，其中經(jīng)常使用的定義為至少每周使用一次，不經(jīng)常使用的定義為一個月少于一次)、是否接受過特殊學(xué)校教育以及是否獨(dú)居等。

1.2.2純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評估量表評估 本研究使用的純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評估量表在NLCA的基礎(chǔ)上進(jìn)行了改良，NLCA為一種適用于失語癥患者的認(rèn)知功能評估工具，被證實(shí)具有良好內(nèi)部一致性信度、重測信度及較好的內(nèi)容效度與區(qū)分度，尤其在應(yīng)用于卒中后失語癥患者時，所有測試條目以圖片表述代替指導(dǎo)語，測試全程盡量做到不需要語言提示和言語表達(dá)[9～11]，然而實(shí)際應(yīng)用中，發(fā)現(xiàn)NLCA并不能完全脫離言語提示；而本研究采用改良后的純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評估量表評估時采用在線電子問卷的方式，受試者視覺接受指令，通過鼠標(biāo)鍵盤或者觸屏作答，做到真正的非言語評估，評估過程中計(jì)算機(jī)可自動計(jì)算并記錄每個條目的處理時間以及得分，測試全程不需要任何語言提示與言語表達(dá)。該量表共25個條目，涵蓋5個認(rèn)知領(lǐng)域，包括記憶力分量表4個條目，注意力分量表3個條目，邏輯推理能力分量表8個條目，視空間能力分量表13個條目以及執(zhí)行能力分量表3個條目；記憶力分量表要求受試者在10 s內(nèi)記住指定的圖形，每識別選出1個計(jì)1分，共20分，在記憶力分量表的每個條目顯示目標(biāo)指定圖形時，于目標(biāo)指定圖形下方同時顯示10秒倒計(jì)時的剩余秒數(shù)；邏輯推理能力分量表要求受試者在每行序列中選出1個與其他圖形規(guī)律不同的圖形，每正確完成1項(xiàng)計(jì)1分，共8分；視空間能力分量表包括直線成角識別與實(shí)物重疊識別測驗(yàn)，直角成角識別測驗(yàn)中，受試者識別分離的2條直線的角度與方向分別屬于模板中的哪2條直線，每識別選出1組計(jì)1分，共5分；實(shí)物重疊識別測驗(yàn)中，受試者識別出重疊圖案中包含的圖形，每識別選出1個計(jì)1分，共8分；視空間能力分量表共計(jì)13分；注意力分量表要求受試者從相似圖形中選中目標(biāo)圖形，以完成正確個數(shù)為量化指標(biāo)，每正確選出1個計(jì)1分，共30分；執(zhí)行能力分量表要求受試者按照圖例進(jìn)行擺方塊，完成圖例1計(jì)1.5分，圖例2計(jì)3.5分，圖例3計(jì)4分，共9分。該量表自動記錄每個條目、每個分量表以及總量表的得分，與此同時評估過程中自動計(jì)算每個條目、每個分量表以及總量表的完成時間，得分與完成時間均在受試者完成測試后自動顯示，同時存入數(shù)據(jù)庫以便查詢。量表總分為80分，得分越高認(rèn)知功能損傷越輕，得分越低認(rèn)知功能損傷越嚴(yán)重。

2 結(jié)果

2.1聽障組與健聽組純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評定量表評分比較 聽障組的記憶力、注意力、邏輯推理能力、視空間能力分量表得分以及純視覺輸入的非言語認(rèn)知功能評定量表總分均顯著低于健聽組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均為P<0.01)，聽障組與健聽組的執(zhí)行能力分量表得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

2.2聽障組認(rèn)知功能的影響因素分析 分別以聽障組五個分量表得分及總分、五個分量及總量表完成時間為因變量，以單因素篩查后P<0.05的因素為自變量進(jìn)行多元線性回歸，結(jié)果表明，自變量是否患有高血壓對記憶力得分有影響；自變量是否接受特殊教育對邏輯推理能力得分有影響；自變量是否患有糖尿病對視空間能力得分有影響；自變量年齡及性別對量表總分有影響，其中年齡的影響更大；自變量是否獨(dú)居對記憶力分量表完成時間有影響；自變量是否患有冠心病及是否獨(dú)居對邏輯推理能力分量表完成時間有影響，其中是否患有冠心病的影響更大；自變量是否患有高血壓對視空間能力分量表完成時間有影響(表2)

表1 聽障組與健聽組各分量表評分及總分比較(分，

表2 多元線性回歸結(jié)果

2.3兩組量表回收率及完成量表平均時間比較 健聽組純視覺輸入的非言語性認(rèn)知功能評定量表的回收率為95.7%，聽障組回收率為91.2%；健聽組完成總量表的平均時間為9.12±2.62 min，聽障組完成總量表平均時間為30.87±13.53 min，91例聽障組中85例未曾使用過電腦，6例不經(jīng)常使用電腦，可見該量表易為大部分聽障組受試者所接受。

3 討論

目前，臨床常用的認(rèn)知功能評定量表，例如MMSE、MoCA、洛文斯頓作業(yè)療法認(rèn)知評定成套測驗(yàn)(Loewenstein occupational therapy cognitive assessment, LOTCA)(惲?xí)云剑?999)等具有耗時長、評估涵蓋的認(rèn)知領(lǐng)域有限以及依賴口頭指令的特點(diǎn)，其應(yīng)用于聽力障礙中老年人群時受到限制，尤其是重度聽力障礙人群。因此，探索適用于聽力障礙中老年人群的認(rèn)知功能篩查工具是十分必要的。本研究應(yīng)用改良后的純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評定量表對重度聽力障礙中老年人進(jìn)行評估，結(jié)果顯示聽障組量表的總分顯著低于健聽組，結(jié)果與既往的研究[12]結(jié)論一致，即相較于正常聽力的老年人，中樞性聽力障礙與外周性聽力障礙的老年人總體認(rèn)知功能明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；最近的研究也表明聽力損失可能導(dǎo)致大鼠的海馬突觸更容易受到Aβ誘導(dǎo)的損傷，增加癡呆的風(fēng)險[13]。另外，從本研究結(jié)果看，聽障組記憶力、注意力、邏輯推理能力、視空間能力分量表評分顯著低于健聽組(均為P<0.05)；同樣，2年的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，老年人群的聽力障礙與短期記憶、中期記憶、長期記憶能力下降以及注意力下降顯著相關(guān)[14]。且有研究表明，實(shí)驗(yàn)幼鼠中度聽力障礙時，其空間記憶以及識別記憶能力顯著下降[15]。有研究表明聽力障礙受試者的執(zhí)行能力與正常聽力受試者的執(zhí)行能力差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[14]，本研究結(jié)果也顯示聽障組與健聽組之間執(zhí)行能力評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 然而，一項(xiàng)橫斷面研究發(fā)現(xiàn)受試者聽力障礙程度與執(zhí)行能力評分下降存在顯著相關(guān)性[16]，與本研究的結(jié)果不同，分析原因，一方面可能是由于本研究納入的聽障組受試者均能夠熟練使用手語，盡管這些聽障受試者缺乏聽覺，然而越來越多的研究證實(shí)對于聽力障礙者執(zhí)行功能的發(fā)展，適當(dāng)?shù)恼Z言輸入比聽覺通路的輸入更加重要[17～19]，而手語作為重度聽力障礙者的第一語言，早期學(xué)習(xí)以及熟練手語對于其執(zhí)行功能起著至關(guān)重要的作用。另一方面，可能是由于本研究使用的純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評定量表中的執(zhí)行能力分量表參考的是韋氏成人智力量表第四版(Wechsler adult intelligence scale-fourth edition, WAIS-IV)中文版的積木分量表[20]，該分量表可用于評估受試者的執(zhí)行功能，不容忽視的是受試者的空間技能與積木的建構(gòu)水平相關(guān)，同時受試者的注意、對信息的處理速度以及運(yùn)動協(xié)調(diào)能力等都與積木的建構(gòu)成功與否有關(guān)[21]，因此，對于執(zhí)行能力分量表的評分需要綜合考慮以上因素。

近年來，有研究表明認(rèn)知任務(wù)的完成時間與認(rèn)知功能有關(guān)，認(rèn)知任務(wù)的處理完成時間可能作為一種評估認(rèn)知功能的臨床指標(biāo)[22,23]；受試者的認(rèn)知任務(wù)的處理時間與其記憶力、視空間能力以及總體認(rèn)知功能均存在顯著的相關(guān)性[24]。因此，本研究納入了純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評估量表總分及5個分量表的得分與完成時間作為因變量，進(jìn)行了多元線性回歸分析，結(jié)果表明，性別、年齡、是否接受特殊教育、是否患有糖尿病、是否患有高血壓及是否獨(dú)居是影響重度聽力障礙中老年人群認(rèn)知功能的主要因素。近年來有關(guān)中老年認(rèn)知功能及其危險因素的研究較多，得出的結(jié)論基本一致[25～28]。年齡是影響中老年聾人認(rèn)知功能水平的因素之一[29～31]，隨著年齡的增長，認(rèn)知功能下降[30]；研究顯示，糖尿病患者輕度認(rèn)知障礙主要影響其視空間能力等，與患者年齡增長腦部供血降低可能有關(guān)，導(dǎo)致患者對信息處理加工以及整合能力下降[32,33]。

本研究存在以下幾個方面的局限性，第一，本研究的聽障組均為重度聽力障礙人群，沒有納入輕度以及中度聽力障礙人群，需要進(jìn)一步同時納入輕、中度聽力障礙受試者進(jìn)行研究，以探討聽力障礙受試者與正常聽力受試者認(rèn)知功能的差異，同時檢驗(yàn)純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評定量表的適用性；第二，受試者的一般資料采用自我報(bào)告法采集，可能存在誤差。盡管如此，本研究分析了重度聽力障礙中老年人群的認(rèn)知功能現(xiàn)狀，為后續(xù)縱向研究奠定了基礎(chǔ)；同時也證明純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評定量表可用于重度聽力障礙中老年人認(rèn)知功能的篩查。

綜上所述，純視覺輸入非言語性認(rèn)知功能評定量表適用于重度聽力障礙人群的認(rèn)知功能篩查，兼具評估認(rèn)知領(lǐng)域全面與不依賴口頭指令的優(yōu)勢；雖然其不能取代詳盡全面的神經(jīng)心理學(xué)檢查，但其盡可能減少了在認(rèn)知功能篩查中因聽力障礙帶來的誤診與過度診斷，同時也將為探討聽力與認(rèn)知功能關(guān)系的相關(guān)研究提供一種可靠的認(rèn)知功能評估工具。