盛宗祥，冉紅，董靜，王涵，費夢瑤，張平洋

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院心血管超聲科 南京市第一醫(yī)院，江蘇 南京 210029；*通信作者 張平洋 zhpy28@126.com

心臟瓣膜病是常見的心臟疾病之一，其中以二尖瓣疾病最常見[1]。研究顯示，超過200萬的美國人存在二尖瓣反流，到2030年翻1倍[2]。國內(nèi)需進行干預(yù)治療的二尖瓣反流患者約750萬，重度二尖瓣反流患者約550萬[3]。二尖瓣反流根據(jù)病因不同可分為原發(fā)性（器質(zhì)性）和繼發(fā)性（功能性），原發(fā)性二尖瓣反流由瓣葉、腱索等器質(zhì)性病變引起，功能性二尖瓣反流由左心房、左心室、瓣環(huán)擴大、乳頭肌異常引起[1]。部分患者行二維經(jīng)胸超聲心動圖（transthoracic echocardiography，TTE）檢查時未發(fā)現(xiàn)明顯二尖瓣病變，但存在明顯二尖瓣反流，給臨床診療造成一定困擾。實時三維經(jīng)食管超聲心動圖（real-time threedimensional transesophageal echocardiography，RT-3DTEE）能直觀地觀察瓣膜，并通過分析得到二尖瓣的詳細參數(shù)[4]。本研究擬采用RT-3D-TEE對常規(guī)TTE未發(fā)現(xiàn)明顯二尖瓣病變（如脫垂、黏液樣變、瓣裂或穿孔、腱索斷裂、贅生物附著等）的中重度二尖瓣反流進行定量分析，篩選出與其反流相關(guān)的參數(shù)，并分析其與反流程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2018年5月—2021年8月于南京市第一醫(yī)院行TTE檢查未發(fā)現(xiàn)明顯二尖瓣病變、并存在中重度二尖瓣反流患者31例作為研究組。排除2例經(jīng)RT-3D-TEE檢查發(fā)現(xiàn)為孤立性二尖瓣裂，最終納入29例。其中男13例，女16例；年齡54～78歲，平均（66.1±6.2）歲。納入標準：①存在中重度二尖瓣反流；②行RT-3D-TEE能獲得清晰圖像，且能獲得完整病例資料。排除標準：經(jīng)TTE檢查發(fā)現(xiàn)二尖瓣明顯病變（如脫垂、黏液樣變、瓣裂或穿孔、腱索斷裂、贅生物附著、退行性變、二尖瓣瓣環(huán)增大等）、左心室壁節(jié)段性運動異常以及TEE檢查禁忌證。從因臨床需求（懷疑存在小房缺、卵圓孔未閉等）而行RT-3DTEE檢查發(fā)現(xiàn)有輕度二尖瓣反流且無心臟器質(zhì)性病變患者中隨機選取30例作為對照組。其中男13例，女17例；年齡50～76歲，平均（63.4±6.6）歲。二尖瓣反流程度以反流束面積與左心房面積比判斷，輕度：＜20%；中重度：≥20%[1]。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準，受試者均簽署知情同意書。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 TTE檢查使用GE Vivid E95經(jīng)胸超聲探頭M5Sc，頻率1～5 MHz。RT-3D-TEE檢查使用Siemens SC2000經(jīng)食管實時三維矩陣探頭Z6Ms，頻率2～7 MHz。

1.2.2 方法 入組患者均進行TTE和RT-3D-TEE檢查。①TTE檢查：受檢者取左側(cè)位，于胸骨旁長軸測量左心室內(nèi)徑、左心房內(nèi)徑及二尖瓣瓣環(huán)。于心尖四腔心和心尖兩腔心切面評估二尖瓣反流程度。②RT-3D-TEE檢查：受檢者禁食8～12 h，使用鹽酸達克羅寧膠漿于咽部麻醉2次，受檢者取左側(cè)臥位，連接心電圖。將食管超聲探頭插入距門齒30～40 cm處，于食管中部五腔心切面顯示二尖瓣、二尖瓣瓣環(huán)及主動脈瓣后，對其進行實時三維局部放大，連續(xù)記錄3個心動周期，并儲存二尖瓣三維圖像。

應(yīng)用MVQ分析軟件對二尖瓣三維圖像進行脫機分析，軟件自動分析3個心動周期內(nèi)每一幀圖像的參數(shù)，并形成二尖瓣參數(shù)報告（圖1）。選取二尖瓣收縮末期最后一幀獲取所需的二尖瓣瓣環(huán)及瓣葉參數(shù)，取舒張早期獲得瓣葉的面積參數(shù)。瓣環(huán)參數(shù)：瓣環(huán)面積（two-dimensional area，A2D）、高度、前葉瓣環(huán)周長（three-dimensional circumference of mitral annulus of anterior lobe，C3D Ant）、后葉瓣環(huán)周長（three-dimensional circumference of mitral annulus of posterior lobe，C3D Post）、瓣環(huán)總周長（three-dimensional circumference，C3D）、瓣環(huán)前后徑（anterior to posterior diameter，DAP）、瓣環(huán)前外側(cè)-后內(nèi)側(cè)徑（anterolateral to posteromedial diameter，DAlPm）、瓣環(huán)非平面角度（nonplanarity angle，NPA）。瓣葉參數(shù)：前葉各區(qū)瓣葉面積（area of part A，AA）、后葉各區(qū)瓣葉面積（area of part P，AP）、二尖瓣各區(qū)瓣根到對合線長度（exposed length，L3DE）舒張期面積、收縮期面積。其中二尖瓣面積對合指數(shù)（%）=（舒張早期瓣葉面積－收縮末期瓣葉面積）/舒張早期瓣葉面積×100%。以上數(shù)據(jù)由2位主治及以上醫(yī)師分別進行測量和分析。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件，計量資料用±s表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗。計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。二尖瓣參數(shù)與反流程度的相關(guān)性采用Pearson相關(guān)分析。用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（ICC）評價觀察者間的一致性。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況比較 與對照組比較，研究組合并陣發(fā)性房顫、冠心病較多，左心房內(nèi)徑（LAD）較大，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組一般臨床資料及常規(guī)2D-TTE測量值比較

2.2 二尖瓣環(huán)數(shù)據(jù)比較 兩組二尖瓣高度和NPA比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），研究組的A2D、C3D Ant、C3D Post、C3D、DAP、DAlPm均大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組RT-3D-TEE瓣環(huán)參數(shù)比較（±s）

表2 兩組RT-3D-TEE瓣環(huán)參數(shù)比較（±s）

注：A2D為瓣環(huán)面積，DAP為瓣環(huán)前后徑，DAlPm為瓣環(huán)前外側(cè)-后內(nèi)側(cè)徑，NPA為瓣環(huán)非平面角度，C3D Ant為前葉瓣環(huán)周長，C3D Post為后葉瓣環(huán)周長，C3D為瓣環(huán)總周長

組別 例數(shù) A2D （mm2） DAP （mm） DAlPm （mm） 高度 （mm） NPA（°）C3D Ant （mm） C3D Post （mm） C3D （mm） 研究組 29 798.7±134.7 28.6±2.5 33.3±2.8 4.1±1.2 153.7±14.0 47.1±4.0 54.7±5.2 102.3±9.5對照組 30 650.1±90.1 26.2±2.7 29.8±2.2 4.2±1.1 150.6±11.7 42.3±3.3 50.0±2.8 92.6±5.4 t值 5.00 3.44 5.26 -0.50 0.92 5.01 4.02 4.80 P值 ＜0.001 0.001 ＜0.001 0.621 0.361 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.3 瓣葉參數(shù)比較 研究組的舒張期面積、收縮期面積、前葉A1、A2、A3區(qū)瓣葉面積（AA1、AA2、AA3）、后葉P1、P2、P3區(qū)瓣葉面積（AP1、AP2、AP3）、前葉A1、A2、A3區(qū)瓣根到對合線長度（L3DE A1、L3DE A2、L3DE A3）、后葉P3區(qū)瓣根到對合線長度（L3DE P3）均大于對照組，二尖瓣面積對合指數(shù)小于對照組（P＜0.05）；后葉P1、P2區(qū)瓣根到對合線長度（L3DE P1、L3DE P2）較對照組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。對照組和研究組典型圖像見圖2、3。

表3 兩組RT-3D-TEE瓣葉參數(shù)比較（±s）

表3 兩組RT-3D-TEE瓣葉參數(shù)比較（±s）

注：AA1為前葉A1區(qū)面積，AA2為前葉A2區(qū)面積，AA3為前葉A3區(qū)面積，AP1為后葉P1區(qū)面積，AP2為后葉P2區(qū)面積，AP3為后葉P3區(qū)面積，L3DE A1為A1區(qū)瓣根到對合線長度，L3DE A2為A2區(qū)瓣根到對合線長度，L3DE A3為A3區(qū)瓣根到對合線長度，L3DE P1為P1區(qū)瓣根到對合線長度，L3DE P2為P2區(qū)瓣根到對合線長度，L3DE P3為P3區(qū)瓣根到對合線長度

組別 例數(shù) 舒張期 面積（mm2） 收縮期面積（mm2） AA1（mm2）AA2（mm2）AA3（mm2）AP1（mm2）AP2（mm2） AP3（mm2）對合 指數(shù)（%） 研究組 29 1 214±170 923±124 119±15 218±50 120±21 177±28 165±41 149±28 24.1±2.5對照組 30 1 052±137 741±95 97±14 173±58 945±19 121±34 107±29 119±245 29.6±1.4 t值 4.06 6.33 5.74 3.24 4.90 6.91 6.17 4.39 -10.28 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 0.002 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 組別 L3DE A1（mm） L3DE A2（mm） L3DE A3（mm）L3DE P1（mm）L3DE P2（mm） L3DE P3（mm）研究組 13.8±0.8 20.1±2.2 13.5±1.8 13.2±1.5 14.4±2.1 14.8±1.8 對照組 12.2±1.4 18.5±2.8 12.0±1.4 12.8±2.2 13.0±3.5 12.6±2.6 t值 5.57 2.45 3.57 0.90 1.89 3.86 P值 ＜0.001 0.017 0.001 0.371 0.064 ＜0.001

2.4 二尖瓣參數(shù)與反流程度的相關(guān)性 二尖瓣面積對合指數(shù)與反流程度呈負相關(guān)（r=-0.923，P＜0.05）；二尖瓣瓣環(huán)參數(shù)A2D、DAP、DAlPm、C3D Ant、C3D Post、C3D與反流程度呈正相關(guān)（r=0.596、0.506、0.622、0.609、0.547、0.595，P均＜0.05），高度和NPA與反流程度無相關(guān)性（P＞0.05）。二尖瓣瓣葉參數(shù)舒張期面積、收縮末期面積、AA1、AA2、AA3、AP1、AP2、AP3、L3DE A1、L3DE A2、L3DE A3、L3DE P3與反 流程度呈正相關(guān)（r=0.440、0.647、0.663、0.395、0.722、0.703、0.640、0.559、0.506、0.374、0.593、0.409，P均＜0.05）；L3DE P1、L3DE P2與反流程度無相關(guān)性（P＞0.05）。

2.5 一致性檢驗 2位觀察者測得的LAD、LVD、LVEF、A2D、H、C3D Ant、C3D Post、C3D、DAP、DAlPm、NPA、AA1、AA2、AA3、AP1、AP2、AP3、L3DE A1、L3DE A2、L3DE A3、L3DE P1、L3DE P2、L3DE P3、收縮期面積、舒張期面積、二尖瓣面積對合指數(shù)一致性良好（ICC＞0.8）。

3 討論

二尖瓣反流的治療主要包括二尖瓣置換、二尖瓣修復(fù)和經(jīng)皮介入治療，但手術(shù)方式的選擇主要依據(jù)二尖瓣裝置病變的準確診斷[5]。二尖瓣由左心房壁、瓣環(huán)、瓣葉、腱索、乳頭肌和左心室壁組成，各部分協(xié)調(diào)工作，任何部分出現(xiàn)問題均會出現(xiàn)不同程度的二尖瓣反流[6]。大部分二尖瓣反流的病因經(jīng)TTE檢查可以初步診斷，但部分患者存在不明原因的二尖瓣反流，給臨床診療帶來困難。目前關(guān)于無明顯二尖瓣病變伴中重度二尖瓣反流的研究較少，本研究采用RT-3DTEE對無明顯二尖瓣病變伴中重度二尖瓣反流患者的二尖瓣進行探查，為臨床診療提供參考。

3.1 二尖瓣瓣環(huán)的扁平化是二尖瓣反流的病因之一 正常的二尖瓣瓣環(huán)呈馬鞍形，在整個心動周期，這種形狀呈動態(tài)變化[7]。李曉青等[8]研究表明，二尖瓣瓣環(huán)擴大會導(dǎo)致中度二尖瓣反流。Cong等[9]關(guān)于心房功能性二尖瓣反流（atrial functional mitral regurgitation，AF-MR）的研究發(fā)現(xiàn)，隨著二尖瓣反流增多，LAD、A2D、C3D增大，瓣環(huán)高度減低。Luo等[10]報道AF-MR患者的DAlPm、DAP、C3D、A2D、NPA顯著增大，高度顯著降低。本研究中，研究組的LAD、A2D、C3D Ant、C3D Post、C3D、DAP、DAlPm大于對照組，而瓣環(huán)高度及NPA無顯著差異。上述研究顯示，研究組LAD均明顯增大，導(dǎo)致二尖瓣后葉瓣環(huán)位移，引起A2D、C3D及DAlPm明顯增大，瓣環(huán)高度減低；而本研究中LAD增大不明顯，對二尖瓣后葉瓣環(huán)牽拉較小，導(dǎo)致瓣環(huán)高度及NPA無明顯變化，表明瓣環(huán)未明顯形變。Boilève等[11]研究LAD、LVD大小在各類二尖瓣反流中對二尖瓣環(huán)增大的影響發(fā)現(xiàn)，左心房的大小對二尖瓣影響最大，與本研究中左心房無明顯增大、瓣環(huán)高度及NPA無明顯變化一致。趙苗等[12]分析退行性二尖瓣反流瓣環(huán)動、靜態(tài)變化發(fā)現(xiàn)，退行性二尖瓣反流組收縮中期和晚期馬鞍形結(jié)構(gòu)較對照組扁平，收縮期動態(tài)變化也較對照組減弱受損，表現(xiàn)為DAlPm、NPA收縮期變化分數(shù)小于對照組。本研究發(fā)現(xiàn)研究組DAlPm較對照組增大，且與二尖瓣反流呈正相關(guān)（r=0.622，P＜0.05），表明研究組的二尖瓣環(huán)增大主要在瓣環(huán)的前外側(cè)-后內(nèi)側(cè)徑方向擴大。陳宇橋等[13]對缺血性二尖瓣反流研究表明，二尖瓣瓣環(huán)擴張可能不是缺血性反流的最強決定因素，與本研究結(jié)果相符。多項研究表明傳統(tǒng)二尖瓣成形術(shù)及經(jīng)皮二尖瓣夾術(shù)對二尖瓣反流效果良好[14-17]。上述患者均存在較明顯的二尖瓣環(huán)增大，而本研究中二尖瓣環(huán)無明顯增大，通過手術(shù)縮小二尖瓣瓣環(huán)以減少二尖瓣反流可能并非首選。吳治勝等[18]對非瓣膜性房顫進行分析發(fā)現(xiàn)，經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后左心房開始縮小，左心房功能進一步恢復(fù)，二尖瓣鞍形結(jié)構(gòu)進一步向正常結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變，術(shù)后3個月時較術(shù)前有明顯差異。趙丹清等[19]報道導(dǎo)管消融術(shù)治療房顫合并中重度功能性二尖瓣反流較常規(guī)藥物效果更好，但強超華等[20]發(fā)現(xiàn)二尖瓣反流程度是房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，提示當研究組患者合并陣發(fā)性房顫時，選用經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)可能有一定的效果。

3.2 二尖瓣瓣葉的代償性增生不足是二尖瓣反流的另一病因 Kim等[21]發(fā)現(xiàn)，隨著二尖瓣環(huán)擴大，二尖瓣瓣葉面積代償增加，但代償?shù)揭欢ǔ潭?，面積增加程度趨于平緩。Hoit等[22]研究表明，房顫合并二尖瓣反流患者較未合并二尖瓣反流患者的二尖瓣面積/瓣環(huán)比值減小，提示瓣葉代償不足、瓣環(huán)過度擴張可能與二尖瓣反流有關(guān)。當二尖瓣環(huán)擴張到一定程度，或瓣葉代償不及時，二尖瓣的面積對合指數(shù)減小，導(dǎo)致瓣葉之間出現(xiàn)對合縫隙，從而引起不同程度二尖瓣反流。黃丹青等[23]研究表明，AF-MR患者面積對合指數(shù)為（21.9±3.6）%時，存在中重度二尖瓣反流，此類患者瓣環(huán)明顯增大而瓣膜代償不足。本研究中瓣葉面積AA1、AA2、AA2、AP1、AP2、AP3以及瓣葉長度L3DE A1、L3DE A2、L3DE A3、L3DE P3均較對照組增大，L3DE P1、L3DE P2雖與對照組比較無顯著差異，但總體呈增大趨勢。本研究發(fā)現(xiàn)研究組中二尖瓣對合指數(shù)為（24.1±2.5）%，表明瓣環(huán)雖無明顯形變，僅有輕度增大，但瓣葉增生代償同樣不足，從而導(dǎo)致中重度二尖瓣反流。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，研究組二尖瓣環(huán)經(jīng)RT-3D-TEE檢查發(fā)現(xiàn)僅有輕度擴大，所有在TTE檢查時不易發(fā)現(xiàn)二尖瓣問題。Kim等[21]觀察到血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑對房顫患者二尖瓣瓣葉重構(gòu)存在影響，使AF-MR患者二尖瓣瓣葉面積與瓣葉閉合面積之比增大，二尖瓣反流減輕。但尚無大規(guī)模隨機對照試驗證明上述藥物對此類患者的治療效果，未來需全面探討此類藥物對二尖瓣的作用，有利于選擇治療方法。

3.3 本研究的局限性 本研究排除了二尖瓣瓣環(huán)明顯擴大患者，在一定程度上可能低估瓣環(huán)在研究組中的作用，此類患者隨著左心房進一步增大，可發(fā)展為房顫；本研究為減少混雜因素，排除了大量反流合并輕度左心室功能減低或持續(xù)性房顫患者，導(dǎo)致樣本量偏小，可能對結(jié)果存在一定影響；本研究選取的患者年齡偏大，需進一步擴大研究范圍，使結(jié)果在年輕患者中更加有說服力。

總之，對于無明顯二尖瓣病變的中重度二尖瓣反流，通過RT-3D-TEE檢查發(fā)現(xiàn)，實際上二尖瓣瓣環(huán)存在一定程度增大和二尖瓣面積代償性增大，但由于二尖瓣瓣環(huán)未發(fā)生明顯形變，使TTE檢查時不易發(fā)現(xiàn)二尖瓣病變。二尖瓣瓣葉代償增生不足與瓣環(huán)不明顯增大是產(chǎn)生二尖瓣反流的原因，而二尖瓣瓣葉代償增生不足可能占主導(dǎo)作用。RT-3D-TEE可以評價中重度二尖瓣反流患者的二尖瓣構(gòu)型，為臨床治療二尖瓣反流提供重要參考。