王越，孫育紅，趙成龍，王金之，孫朋朋，黃勇*

1.山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院），山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）影像科，山東 濟(jì)南 250117；2.山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院），山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）病理科，山東 濟(jì)南 250117；3.山東第一醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（山東省千佛山醫(yī)院）病理科，山東 濟(jì)南 250014；4.山東省腫瘤防治研究院（山東省腫瘤醫(yī)院），山東第一醫(yī)科大學(xué)（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院）胸部放療一病區(qū)，山東 濟(jì)南 250117；*通信作者 黃勇 huangyong1970888@sina.com

細(xì)支氣管腺瘤/纖毛黏液結(jié)節(jié)性乳頭狀腫瘤（bronchiolar adenoma/ciliated muconodular papillary tumor，BA/CMPT）是2021年第5版胸部腫瘤WHO分類肺上皮性腫瘤的新增類型[1]。BA是由含有連續(xù)基底細(xì)胞層的雙層細(xì)支氣管型上皮組成的一種良性外周性肺腫瘤[2]，好發(fā)于中老年人，男女均可發(fā)病，女性多于男性[3-5]。本病的病因不明，與吸煙無(wú)明確相關(guān)性。因本病提出時(shí)間較短，其發(fā)病率鮮有報(bào)道，部分學(xué)者認(rèn)為本病并不罕見(jiàn)，臨床應(yīng)該引起重視[6-7]。BA的CT表現(xiàn)多樣，部分與早期肺腺癌表現(xiàn)相似，極易誤診而導(dǎo)致過(guò)度治療[8-9]。目前關(guān)于BA的影像表現(xiàn)報(bào)道較少且多為個(gè)案報(bào)道，影像醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)尚處于初級(jí)階段。本研究擬分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的BA的臨床及CT特征，以提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2018年9月—2021年8月山東省腫瘤醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的BA 21例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前接受胸部CT檢查；②接受手術(shù)治療且臨床、病理資料完整。排除術(shù)前影像學(xué)資料不可用者，最終納入21例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（2021012054），豁免患者知情同意。

1.2 儀器與方法 患者取仰臥位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，使用Philips Brilliance 64層、Philips Brilliance iCT型或Somatom Definition AS型CT掃描儀進(jìn)行掃描。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250 mA，層厚5 mm，間隔5 mm。掃描范圍自胸腔入口至肋膈角以下水平。利用高壓注射器以2.5～3 ml/s經(jīng)肘靜脈注射非離子型碘造影劑，劑量1.5～2.0 ml/kg。常規(guī)平掃后，分別于注射造影劑后30 s、60 s進(jìn)行動(dòng)脈期和靜脈期掃描。

1.3 圖像后處理 掃描結(jié)束后對(duì)病灶進(jìn)行B60f骨算法1 mm薄層重建。將1 mm薄層重建CT圖像數(shù)據(jù)傳至PACS系統(tǒng)，并行多平面重組，結(jié)合橫斷面、冠狀面及矢狀面多角度進(jìn)行觀察。采用標(biāo)準(zhǔn)肺窗（窗位-600 Hu，窗寬1 600 Hu）和縱隔窗（窗位60 Hu，窗寬360 Hu）進(jìn)行圖像分析。

1.4 圖像分析 由2名經(jīng)驗(yàn)豐富的胸部專業(yè)主治以上醫(yī)師采用雙盲法閱片，當(dāng)有分歧時(shí)雙方討論達(dá)成一致。觀察內(nèi)容包括病灶部位（中央型、外周型；所在肺、葉、段；與肋胸膜的垂直距離）、病灶類型（實(shí)性結(jié)節(jié)或腫塊、純磨玻璃密度灶、不均質(zhì)或混合磨玻璃密度灶、空洞性病變等）、密度、最大徑、形態(tài)（圓形、橢圓形、不規(guī)則形）、邊緣（清晰、模糊；毛糙、光整）、伴發(fā)征象（毛刺征、分葉征、空泡征、空氣支氣管征、血管征、血管集束征、支氣管截?cái)嗾?、胸膜牽拉征）及病灶?qiáng)化方式等。對(duì)于曾多次接受CT檢查的患者，分析并記錄病變的動(dòng)態(tài)變化。

2 結(jié)果

2.1 患者基本資料 21例患者中，女14例，男7例，年齡36～75歲，平均（59±10）歲。臨床表現(xiàn)：16例無(wú)明顯呼吸道等相關(guān)癥狀，均因體檢或其他疾病就診時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)；5例咳嗽、咳痰、喘息或背痛；3例有長(zhǎng)期吸煙史。6例診斷為早期肺癌并行手術(shù)治療；8例同時(shí)合并早期肺腺癌或肺內(nèi)腫塊并行手術(shù)切除；7例為疑診惡性、抗感染治療后病變持續(xù)性存在或患者強(qiáng)烈要求行手術(shù)切除。術(shù)后隨訪1～35個(gè)月，1例合并肺低分化腺鱗癌患者術(shù)后1年出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，其余患者均未見(jiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

2.2 病理結(jié)果 經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)，21例患者共22處病灶。10例同時(shí)合并肺癌或前驅(qū)病變，以早期肺腺癌為主，其中3例與BA位于相同肺葉，7例與BA位于不同肺葉。不伴有肺癌的BA患者腫瘤標(biāo)志物多正常。

2.3 CT表現(xiàn)

2.3.1 病變部位及類型 22處BA均為周圍型病變，其中右肺14處（64%），左肺8處（36%），17處（77%）BA分布于下葉，以S9-10發(fā)病概率最高。與肋胸膜的垂直距離約0～2.2 cm，平均（0.5±0.7）cm，其中21處BA與胸膜間距離≤2.0 cm，僅1處BA與胸膜間距離＞2.0 cm。BA表現(xiàn)為磨玻璃密度影（ground-glass opacity，GGO）14處、實(shí)性結(jié)節(jié)8處。前者包括不均質(zhì)磨玻璃密度影（heterogeneity ground-glass opacity，h-GGO）10處（圖1）、純磨玻璃密度影（pure ground-glass opacity，p-GGO）4處（圖2）。21例BA的CT表現(xiàn)見(jiàn)表1。

2.3.2 病變大小、形態(tài)及伴發(fā)征象 病變最大徑0.4～3.5 cm，平均（0.9±0.7）cm，最大徑≤1.0 cm 18處、1.0 cm＜最大徑≤2.0 cm 3處、最大徑＞2.0 cm 1處。病變呈不規(guī)則形14處、圓形或類圓形5處、橢圓形3處。不規(guī)則形BA最大徑0.5～3.5 cm，平均（1.2±0.8）cm，形態(tài)相對(duì)規(guī)則的BA最大徑0.4～0.7 cm，平均（0.5±0.1）cm。體積較小的BA形態(tài)多相對(duì)規(guī)則。病灶邊緣毛糙19處，邊緣光整3處。BA伴發(fā)征象以瘤體中央或外周空泡征出現(xiàn)概率最高，11處。其中以中央空泡征最具特征，6處（圖3）。此外，病灶內(nèi)可見(jiàn)血管征9處（圖2A）、細(xì)支氣管充氣征5處（圖1A）及瘤內(nèi)瘤周的擴(kuò)張支氣管影合并或不合并管腔黏液栓2處。其他征象如分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征少見(jiàn)，未見(jiàn)瘤內(nèi)鈣化、血管集束征、支氣管截?cái)嗾鞯日飨?。部分表現(xiàn)為實(shí)性結(jié)節(jié)的BA邊緣多模糊、毛糙，周圍肺野清晰或模糊，?？梢?jiàn)少許索條影與胸膜相連，但不牽拉胸膜（圖4）。

2.3.3 強(qiáng)化方式 大部分BA體積小或呈磨玻璃密度影，病變?cè)诳v隔窗顯示不清而無(wú)法評(píng)估其強(qiáng)化方式。3處體積稍大且以實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)的BA增強(qiáng)掃描呈延遲性顯著強(qiáng)化，強(qiáng)化峰值均出現(xiàn)在靜脈期，強(qiáng)化后病變CT值升高57～95 Hu，平均（72±20）Hu，其中1例在動(dòng)脈期可見(jiàn)血管造影征（圖4C），其走行自然，邊緣光滑，結(jié)合多平面重組及軸位連續(xù)圖像，考慮為正常穿行的血管影。

2.3.4 動(dòng)態(tài)變化 10例BA患者術(shù)前有2次或以上胸部CT資料，術(shù)前最早一次CT檢查與最后一次CT檢查時(shí)間間隔0～59個(gè)月，中位數(shù)2.5個(gè)月。通過(guò)對(duì)歷次胸部CT圖像對(duì)比發(fā)現(xiàn)，10例BA的病變均未見(jiàn)明顯增大或縮小。

3 討論

3.1 BA概念的提出與病理基礎(chǔ) BA由Chang等[2]于2018年提出。此前，由于細(xì)支氣管上皮來(lái)源的良性或惡性潛能性腫瘤形態(tài)復(fù)雜且發(fā)病率低，病理學(xué)界對(duì)該類病變的認(rèn)識(shí)不足[6,10-11]。Ishikawa[12]于2002年首次報(bào)道該類病變，并將其命名為纖毛黏液結(jié)節(jié)乳頭狀腫瘤（CMPT）。隨著研究深入，Chang等[2]認(rèn)為細(xì)支氣管上皮腺瘤包含的病變超出了CMPT范圍，并發(fā)現(xiàn)該類腫瘤的形態(tài)學(xué)和免疫表型與細(xì)支氣管上皮細(xì)胞成分一致，因此將其命名為BA。BA的組織學(xué)特點(diǎn)是由連續(xù)的基底細(xì)胞層和腔面細(xì)胞層構(gòu)成的雙層細(xì)胞結(jié)構(gòu)。根據(jù)腔面細(xì)胞不同，將其分為近端型和遠(yuǎn)端型，CMPT是近端型BA的一種亞型。病理診斷中，由于其組織學(xué)改變與腺癌高度相似，易誤診為腺癌。因此，最終需免疫組化明確診斷[10,13]。

3.2 BA的臨床表現(xiàn)與生物學(xué)行為 本組16例BA患者無(wú)明顯臨床癥狀，與既往研究一致[3-5]。目前，對(duì)于BA的生物學(xué)行為尚未達(dá)成共識(shí)。但目前報(bào)道的病例均未見(jiàn)復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，因此大部分學(xué)者視其為一種良性腫瘤[1,5]。本研究顯示BA在長(zhǎng)期隨訪中保持不變，提示了其惰性的生物學(xué)行為。也有學(xué)者認(rèn)為BA是腺癌的癌前病變或低度惡性腫瘤[14-18]。部分學(xué)者[2,5]報(bào)道BA同時(shí)合并肺腺癌及前驅(qū)病變。本組10例BA患者同時(shí)合并上述病變及腺鱗癌，其間是否存在演變關(guān)系值得進(jìn)一步研究。

3.3 BA的CT表現(xiàn) 本研究對(duì)22處BA的CT影像進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)以下方面對(duì)診斷本病有一定提示意義：①病變部位：本組病例均為周圍型病變，多位于下葉，且以胸膜下區(qū)為主，與既往研究結(jié)果一致[5,8,19]。本病細(xì)支氣管黏膜上皮的起源賦予了其特有的位置分布。②類型：本組GGO 14處，實(shí)性結(jié)節(jié)8處。Chang等[2]收集的14處BA中，GGO 6處、實(shí)性結(jié)節(jié)8處，與既往研究結(jié)果基本一致[4-5]。此外，部分學(xué)者報(bào)道呈空洞 表現(xiàn)的BA[9,20]。由此可見(jiàn)，BA的影像表現(xiàn)多樣，但主要表現(xiàn)為GGO和實(shí)性結(jié)節(jié)。③大小：本研究顯示BA普遍較小，最大徑約（0.9±0.7）cm，95%的病變不超過(guò)2.0 cm。王蓓等[5]、高何等[4]分別納入8例、15例BA，病灶平均最大徑均為1.0 cm，與本研究結(jié)果一致。④形態(tài)：本組BA無(wú)論表現(xiàn)為GGO還是實(shí)性結(jié)節(jié)，其形態(tài)不規(guī)則且邊緣毛糙，僅少部分體積較小的BA可呈類圓形或橢圓形，與Kamata等[9]的研究結(jié)果相似，推測(cè)BA的形態(tài)學(xué)改變與腫瘤無(wú)包膜有關(guān)。⑤伴發(fā)征象：本研究中BA多伴有中央或外周空泡征、細(xì)支氣管充氣征及血管征，其中以中央空泡征最具特征。劉芳兵等[21]報(bào)道2例表現(xiàn)為GGO的BA均伴空泡征；蘇雷等[22]報(bào)道11例BA中，伴有空泡征8例、血管征10例?？梢?jiàn)空泡征和血管征對(duì)診斷本病具有重要意義。上述征象與鏡下瘤內(nèi)、瘤周常見(jiàn)細(xì)支氣管及伴行的厚壁血管有關(guān)[4,6-7]。此外，胸膜牽拉征、分葉征及毛刺征罕見(jiàn)。⑥強(qiáng)化方式：實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)的BA增強(qiáng)掃描呈延遲性顯著強(qiáng)化，部分病灶動(dòng)脈期可見(jiàn)血管造影征，血管走行自然，未見(jiàn)破壞。血管造影征與鏡下病變常見(jiàn)細(xì)支氣管動(dòng)脈束穿行相符，此征象也反映了腫瘤位于細(xì)支氣管周圍的定位[9]。⑦隨訪中病灶保持穩(wěn)定或緩慢增長(zhǎng)[2]。

3.4 BA的術(shù)前誤診情況及鑒別診斷 由本研究及相關(guān)研究中BA術(shù)前影像診斷情況可見(jiàn)，GGO型BA主要誤診為GGO表現(xiàn)的早期肺腺癌或前驅(qū)病變[9,17]。此外，炎癥、局灶性纖維化也可呈GGO表現(xiàn)。以實(shí)性結(jié)節(jié)表現(xiàn)的BA易誤診為周圍型肺癌、結(jié)核球或炎癥結(jié)節(jié)等。由此可見(jiàn)，依據(jù)BA表現(xiàn)不同，需要進(jìn)行鑒別的疾病不同。

鑒別診斷：①GGO表現(xiàn)的早期肺腺癌或前驅(qū)病變：由于兩者病變內(nèi)均可出現(xiàn)空泡征、細(xì)支氣管充氣征、血管征等征象，而且隨訪中病變均持續(xù)存在，導(dǎo)致兩者鑒別診斷困難。浸潤(rùn)性腺癌和微浸潤(rùn)性腺癌內(nèi)有實(shí)性成分，常表現(xiàn)為混合性磨玻璃密度影，腫瘤體積偏大，而且容易牽拉鄰近胸膜，可有分葉、毛刺及血管集束征等征象[23]。本研究中GGO型BA內(nèi)實(shí)性成分少見(jiàn)，直徑多＜2 cm，胸膜凹陷征少見(jiàn)。張杰等[6]報(bào)道當(dāng)腫瘤靠近胸膜時(shí)，BA僅擠壓胸膜而非牽拉胸膜，與本研究結(jié)果基本一致；相反，腺癌更容易牽拉胸膜。因此，BA與浸潤(rùn)性腺癌和微浸潤(rùn)性腺癌的鑒別相對(duì)容易。然而，由于BA與不典型腺瘤樣增生均可表現(xiàn)為體積較小的GGO致使兩者鑒別困難。②GGO表現(xiàn)的炎癥和局灶性纖維化：GGO表現(xiàn)的炎癥邊緣模糊，可呈多灶性，短期隨訪或抗感染治療后病變消失。GGO表現(xiàn)的局灶性纖維化可以牽拉鄰近胸膜，病變大小不一，分布缺乏規(guī)律。③結(jié)節(jié)型黏液腺癌：由于部分近端型BA與黏液腺癌均可產(chǎn)生大量黏液，影像表現(xiàn)相似而易誤診。黏液腺癌患者常有咳白色泡沫樣痰病史，可伴有腫瘤標(biāo)志物升高，增強(qiáng)掃描后病灶多表現(xiàn)為無(wú)強(qiáng)化或輕度延遲性強(qiáng)化，易與富血供的BA進(jìn)行鑒別。但是少部分黏液腺癌亦可呈顯著強(qiáng)化，與BA鑒別困難[24]。④結(jié)核球：病變內(nèi)常合并鈣化，周圍可見(jiàn)衛(wèi)星灶，增強(qiáng)掃描呈乏血供表現(xiàn)。⑤炎性結(jié)節(jié)：BA由于形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、部分瘤周模糊伴纖維索條影，易與炎性病變混淆。以下方面可能對(duì)兩者的鑒別有一定意義，如有無(wú)呼吸道癥狀、血象是否異常、抗感染治療是否有效等，同時(shí)還需仔細(xì)觀察瘤內(nèi)是否存在空泡征、細(xì)支氣管充氣征及擴(kuò)張細(xì)支氣管影，以上征象對(duì)診斷BA有重要提示作用。

3.5 不足與展望 本研究納入病例數(shù)較少，不能全面展示BA的影像學(xué)特征，仍需要不斷積累相關(guān)病例，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，從而避免過(guò)度診斷和過(guò)度治療。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突