盧秀儀，袁紹萍，溫柳演

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院皮膚科，廣東 廣州，511300）

黃褐斑是一種獲得性色素過度沉著類疾病，多見于女性，且膚色比較深的女性患病概率更大。日曬、遺傳和女性性激素分泌紊亂均會導(dǎo)致該疾病的發(fā)生[1]。黃褐斑可依據(jù)皮損部位分為下頜型、顴骨型、面中部型；依據(jù)色素位置可分為表皮型和混合型，即分別對應(yīng)（表皮色素增多）、（表皮色素增多真皮淺層嗜黑素細(xì)胞）[2]。近年來發(fā)生黃褐斑比率在逐年上升，調(diào)Q開關(guān)1064nm激光低能量、大光斑模式下治療效果明確，但單一治療周期長、次數(shù)多，患者依從性低[3‐4]。研究證明氨甲環(huán)酸在治療黃褐斑中效果明確，其為止血藥，能抑制細(xì)胞因子對黑色素的刺激，競爭性結(jié)合絡(luò)氨酸酶底物，控制黑色素合成，也可影響絡(luò)氨酸酶發(fā)揮作用[5]。目前臨床中氨甲環(huán)酸多為口服，但部分患者服藥后出現(xiàn)月經(jīng)異常，腹部不適等，從而不能堅持服用[6]。舒敏專家射頻治療是使用低熱射頻導(dǎo)入藥物，能夠促進(jìn)皮膚對藥物的經(jīng)皮吸收，且能幫助藥物有效成分滲透到皮膚更深層[7]，因此本研究中我們嘗試激光聯(lián)合射頻導(dǎo)入氨甲環(huán)酸交替進(jìn)行治療黃褐斑患者，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選定2021年1月‐2021年9月在廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院皮膚科就診的黃褐斑患者64例，將其按照隨機(jī)數(shù)表法分為對照組和試驗組，各32例。對照組進(jìn)行Q開關(guān)1064nm激光治療，試驗組給予射頻導(dǎo)入氨甲環(huán)酸聯(lián)合Q開關(guān)1064nm激光治療，兩組均治療半年。對照組男9例，女23例；年齡24‐47歲，平均（35.21±2.14）歲；Fitzpatrick光生物學(xué)分型：Ⅲ型21例，Ⅳ型11例；皮損分型：面上部型6例，面下部型4例，泛發(fā)型4例，蝶形型18例。試驗組男7例，女25例；年齡23‐50歲，平均（36.75±2.65）歲；Fitzpatrick光生物學(xué)分型：Ⅲ型23例，Ⅳ型9例；皮損分型：面上部型7例，面下部型4例，泛發(fā)型4例，蝶形型18例。兩組患者的一般資料無區(qū)別（P＞0.05），研究可行，并經(jīng)我院醫(yī)院倫理委員會審批。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合黃褐斑的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，且診治過程由經(jīng)驗豐富的醫(yī)生完成；②實驗前1個月內(nèi)未接受其他藥物或方法治療；③所有患者及家屬均簽署實驗入組知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①面部合并感染或皮炎者；②近期曝曬、對本研究所用藥物和激光過敏者；③妊娠、哺乳期女性者及身體依從性極差患者。

1.2 儀器與藥物

激光機(jī)：廠家：武漢奇致，調(diào)Q開關(guān)，波長為1064nm，頻率為10Hz，光斑直徑7/6mm,能量密度為1.5/1.75J/cm2。射頻：廠家：半島醫(yī)療，氨甲環(huán)酸5ml:0.25g (山西普德藥業(yè)有限公司)。

1.3 方法

所有患者治療前均應(yīng)清潔皮膚，并在治療前對患者臉部情況進(jìn)行拍照并保存至醫(yī)院資料庫中。對照組行調(diào)Q開關(guān)1064nm激光治療，方法如下：共兩次激光，第一次全面部掃描，將模式調(diào)為大光斑低能量，光斑直徑：7mm，能量密度：1.75J／cm2，頻率：10Hz；第二遍掃描局部皮損處，調(diào)至光斑直徑：6mm，能量密度：1.5J／cm2，頻率：10Hz，掃描至皮膚發(fā)紅停止。1次/月，共治療6個月。試驗組在對照組的基礎(chǔ)上給予氨甲環(huán)酸（生產(chǎn)廠家：上海信誼金朱藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字號：H31021856；藥品規(guī)格：5ml：0.25g*5支）射頻導(dǎo)入進(jìn)行聯(lián)合治療：取10g舒緩保濕凝膠與5ml氨甲環(huán)酸置于治療盤中攪拌均勻，先清理患者面部，然后在色斑部分涂抹均勻，將射頻探頭輕壓在皮損處慢慢反復(fù)摩擦，以令藥物在皮膚深層滲透充分，15min/次，2次/月，共治療6個月。

所有患者治療完成敷貼膠原蛋白敷料20min，后期叮囑患者務(wù)必保濕防曬。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 臨床療效[8]

色斑面積消退≥90%，顏色基本消失，評分下降指數(shù)≥0.8為基本治愈。色斑面積消退≥60%，顏色明顯變淡，評分下降指數(shù)≥0.5為顯效。色斑面積消退≥30%，顏色變淡，評分下降指數(shù)≥0.3為好轉(zhuǎn)。無效為肉眼視色斑面積消退＜30%，顏色變化不明顯，評分下降指數(shù)＜0.3?？傆行蕿榛A(chǔ)治愈率與好轉(zhuǎn)率之和。

1.4.2 黃褐斑恢復(fù)和消退情況

于治療前后采用黃褐斑平均面積和嚴(yán)重程度指數(shù)（melasma area and severity index，MASⅠ）評分[9]評估黃褐斑的恢復(fù)情況，MASⅠ：顏色深度和均一性均0～4分，面積為0～6分，前額、右顴部、左顴部、頦部評分之和為總分，所得分?jǐn)?shù)與癥狀程度成正比；于治療后3個月和6個月使用整體評價評分（PGA）[9]評價黃褐斑的消退情況。PGA：評分代表患者色素斑塊的面積和顏色變化情況。在同一評定時間內(nèi)，可評估斑塊的消退情況，滿分為6分，分?jǐn)?shù)越高表明該段時間的治療情況越好。

1.4.3 性激素和血清指標(biāo)

分別于治療前后采集患者靜脈血5ml，離心，檢測黃體生成激素（LH）、卵泡刺激素（FSH）、促黑素（MSH）、環(huán)氧化酶（COX‐2）水平。

1.4.4 不良反應(yīng)

記錄兩組患者治療期間的色素加深、皮疹、紅斑及色素脫失等不良反應(yīng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

本研究所收集數(shù)據(jù)均采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 25.0分析，對定量資料采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差描述，組件行t檢驗。定性資料采用相對數(shù)描述，組間行χ2檢驗。組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義需達(dá)到P＜0.05。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效

治療后，試驗組、對照組總有效率分別為84.38%、62.50%，試驗組更高（P＜0.05），見表1。

表1 臨床療效（n，%）

2.2 MASⅠ評分與PGA 評分

治療前，兩組患者M(jìn)ASⅠ評分對比無差異（P＞0.05）；治療后，兩組患者的MASⅠ評分均下降，且試驗組低于對照組（P＜0.05）。治療后3 個月、6 個月試驗組的P G A 評分均高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 黃褐斑改善情況（，分）

表2 黃褐斑改善情況（，分）

注：與治療前相比，#P＜0.05；與同期對照組相比，*P＜0.05。

2.3 不良反應(yīng)

對比兩組總不良反應(yīng)發(fā)生率，試驗組（12.50%）低于對照組（34.38%）（P＜0.05），見表4。

2.5 典型案例見圖1。

圖1 治療組患者治療前后對比（女性，40 歲）

3 討論

蝴蝶斑、肝斑均為黃褐斑的別稱，常見于皮膚科，為色素過度沉著性疾病，面部是其常見的部位，斑片顏色為褐色，呈對稱分布[10]。性激素對女性黃褐斑的形成具有一定的影響，且隨著對黃褐斑更深一步的研究，表皮、黑素屏障遭受破壞、局部微生態(tài)破壞均會造成黑色素代謝紊亂從而產(chǎn)生黃褐斑[11]。同時黃褐斑也會導(dǎo)致患者體內(nèi)內(nèi)分泌失調(diào)，體內(nèi)代謝機(jī)制出現(xiàn)紊亂，誘導(dǎo)患者出現(xiàn)機(jī)體的一系列反應(yīng)，例如精神萎靡、胃口不佳、面貌焦慮等，若未能及早治療，還會引發(fā)各類并發(fā)癥[9，12]。目前臨床上治療黃褐斑的方式較多，如氨甲環(huán)酸口服，氫醌乳膏外用，光電治療如調(diào)Q激光，點陣激光，強(qiáng)脈沖光及皮秒激光等，還有化學(xué)剝脫，療效不一，最終的選擇方案需要根患者的實際情況來制定[2]。

有研究表明，黃褐斑患者應(yīng)用滾針治療中通過擴(kuò)張局部小血管，加快局部血流，促進(jìn)組織代謝，調(diào)整皮損局部VEGF水平，以達(dá)到減少色斑、抗氧化的目的。滾針還可在面部表面創(chuàng)建多個微通道，從而提升皮膚對藥物的透皮吸收率[13‐14]。本研究結(jié)果顯示，經(jīng)過半年的治療，試驗組的治療有效率更高，不良反應(yīng)發(fā)生率更低，MASⅠ評分水平治療后試驗組下降更為顯著，表明試驗組的方法在效果和安全性中均較對照組方法更占優(yōu)勢。分析原因為Q開關(guān)1064nm激光具有選擇性光熱作用，當(dāng)激光照射黑素顆粒時，由于黑素顆粒吸收能量，會膨脹破裂，繼而被體內(nèi)的免疫細(xì)胞排出體外。同時多次反復(fù)治療可盡可能加重避免局部炎癥，進(jìn)而減少色素沉著及其他相應(yīng)的不良反應(yīng)的發(fā)生。而上述研究也證實，射頻導(dǎo)入在黃褐斑的應(yīng)用中可加速表皮細(xì)胞的代謝，也可提高氨甲環(huán)酸的藥物吸收率，氨甲環(huán)酸作為黃褐斑的有效治療藥物，能對黃褐斑皮損內(nèi)血管生成進(jìn)行抑制，減少紅斑及血管數(shù)量，且氨甲環(huán)酸本是競爭性抑制酪氨酸酶，能抑制黑素的生成，射頻導(dǎo)入要比口服氨甲環(huán)酸更具優(yōu)勢。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組的性激素、血清指標(biāo)和PGA評分均優(yōu)于對照組，究其原因為試驗組使用射頻導(dǎo)入氨甲環(huán)酸在促使表皮細(xì)胞代謝加快的同時，也促進(jìn)了氨甲環(huán)酸的藥物吸收率，氨甲環(huán)酸本身為一種競爭性抑制酪氨酸酶，可抑制黑素的生成，射頻可以加速局部血液的流動，減輕局部的炎癥反應(yīng)，從而使得試驗組血清指標(biāo)下降更明顯，且導(dǎo)入氨甲環(huán)酸更能提高患者的治療依從率，因為相較于長期口服藥物，患者更易接受射頻導(dǎo)入治療，從而使得患者恢復(fù)情況更好，激素水平更穩(wěn)定。董子瑄等[9]在研究中得出非剝脫性點陣激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸在治療黃褐斑中具有較好的療效，與本研究的結(jié)果部分相似。區(qū)別于本研究的地方為，激光類型不一樣，且氨甲環(huán)酸藥物是口服，而本研究為氨甲環(huán)酸射頻導(dǎo)入。但兩者本身的治療思路一致，可為本研究結(jié)果提供支撐。

表3 不良反應(yīng)（n，%）

目前臨床上關(guān)于黃褐斑的治療方法不一，尚無標(biāo)準(zhǔn)化治療手段，考慮到單一Q開關(guān)1064nm激光治療效果有限，大多數(shù)患者對既往氨甲環(huán)酸微針導(dǎo)入這種破皮治療方式又有恐懼、排斥心理，而射頻導(dǎo)入能電解面部水分子，促進(jìn)藥物滲透，因此本科室醫(yī)療團(tuán)隊確定了氨甲環(huán)酸射頻導(dǎo)入輔助激光的聯(lián)合治療思路。在治療過程中有以下體會：首先，術(shù)日前一周與患者聯(lián)系，囑咐其在術(shù)前一周內(nèi)保證充足休息和睡眠，清淡飲食，保證良好手術(shù)狀態(tài)；其次，注意治療個體化，根據(jù)患者皮膚狀態(tài)微調(diào)治療方案，確定最適合的治療時間及間隔時長，避開肌膚敏感期；最后，指導(dǎo)患者正確術(shù)后修護(hù)，如防曬方法指導(dǎo)，皮膚清潔修護(hù)產(chǎn)品的選擇，飲食注意事項等。此外，根據(jù)原因?qū)Σ涣挤磻?yīng)進(jìn)行處理，皮疹者，皮膚受刺激引起可待其自行消退，過敏引起給予抗敏軟膏；紅斑者，根據(jù)患者個人意愿給予修復(fù)軟膏、再次激光或待機(jī)體自行新陳代謝；色素脫失或加深者，給予維生素E等修復(fù)藥膏涂抹，同時做好防曬工作。

綜上所述，Q開關(guān)1064nm激光聯(lián)合氨甲環(huán)酸導(dǎo)入治療黃褐斑療效良好，在調(diào)節(jié)血清異常表達(dá)的同時，改善了患者體內(nèi)激素水平，安全性及臨床推廣價值較高。