宋年華　張亮　張晗　姜靖

【摘要】新型冠狀病毒肺炎的全球疫情仍然嚴(yán)峻，我國(guó)仍面臨境外多渠道持續(xù)輸入和局部暴發(fā)或疫情重現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)。各地報(bào)道新型冠狀病毒肺炎臨床康復(fù)者出現(xiàn)反復(fù)核酸陽(yáng)性長(zhǎng)達(dá)數(shù)月現(xiàn)象。該文對(duì)一例境外輸入病例進(jìn)行總結(jié)分析，并探討長(zhǎng)時(shí)期核酸陽(yáng)性對(duì)疫情防控策略的影響及心理干預(yù)的意義。

【關(guān)鍵詞】境外輸入;新型冠狀病毒肺炎;核酸;反復(fù)陽(yáng)性

中圖分類號(hào)：R563.1+9文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2022.06.003

Analysis of a case report of repeated positive viral nucleic acid for

more than 50 days in patient with imported COVID-19

SONG Nianhuaa， ZHANG Liangb， ZHANG Hana， JIANG Jinga

（a.Department of Infectious Diseases， b. Department of Neurology， The Affiliated

Hospital of Qingdao University， Qingdao 266000， Shandong， China）

【Abstract】The global epidemic of COVID-19 is still severe， and China still faces? the risk of continuous importation from overseas through multiple channels and local outbreaks or epidemic recurrence. It is reported that clinically recovered COVID-19 patients have been repeatedly positive for nucleic acid for several months. This paper summarizes and analyzes an imported case， and discusses the influence of long-term positive nucleic acid on epidemic prevention and control strategies and the significance of psychological intervention.

【Key words】imported case; COVID-19; nucleic acid; repeated positive

新型冠狀病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）全球疫情仍在持續(xù)蔓延和惡化。我國(guó)專家曾預(yù)測(cè)，我國(guó)仍然面臨境外多渠道持續(xù)輸入和局部暴發(fā)或疫情重現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)，這與目前國(guó)內(nèi)疫情形勢(shì)一致。由于核酸檢測(cè)比病毒分離更為敏感，定性或定量的病毒核酸檢測(cè)已被廣泛用作傳染性冠狀病毒的潛在標(biāo)志物[1]，新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）核酸陽(yáng)性為確診的首要標(biāo)準(zhǔn)[2]。在評(píng)估病毒傳播的可能性時(shí)，應(yīng)考慮傳染性病毒復(fù)制的范圍與長(zhǎng)度，反過(guò)來(lái)，這也決定著傳染病患者的出院和隔離標(biāo)準(zhǔn)[1]。雖然，僅存在SARS-CoV-2核酸并不一定意味著具有傳染性[3]，但基于目前疫情形勢(shì)，SARS-CoV-2核酸結(jié)果仍然是決定患者出院或隔離的重要依據(jù)。本文對(duì)一例新冠病毒核酸反復(fù)陽(yáng)性超50天的病例進(jìn)行總結(jié)分析，并探討長(zhǎng)時(shí)期核酸陽(yáng)性對(duì)疫情防控策略的影響及心理干預(yù)的意義。

1臨床資料1.1一般資料患者，女性，廣西籍，長(zhǎng)期于菲律賓工作，因“發(fā)現(xiàn)新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性”于2021年5月3日23：04入院?；颊哂?021年4月27日10時(shí)到達(dá)青島流亭機(jī)場(chǎng)，海關(guān)入境檢疫采樣后轉(zhuǎn)至定點(diǎn)隔離酒店實(shí)施隔離醫(yī)學(xué)觀察。2021年5月3日青島市嶗山區(qū)疾控中心行鼻咽拭子新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性?；颊哂斜侨?、咽痛，無(wú)發(fā)熱、乏力，無(wú)咳嗽、咳痰，無(wú)口干，無(wú)嗅覺(jué)味覺(jué)減退或喪失，無(wú)流涕，無(wú)胸悶、憋氣，無(wú)腹痛、腹瀉，無(wú)肌肉酸痛。2021年5月3日行胸部CT檢查提示符合右肺下葉炎癥表現(xiàn)。體格檢查 T 35.5 ℃，P 94次/分，R 18次/分，BP 118/90 mmHg，SpO 99%，神志清，精神可，無(wú)呼吸急促，無(wú)異常呼吸。心肺聽(tīng)診不滿意（二級(jí)防護(hù)狀態(tài)下）。腹軟，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，雙下肢無(wú)水腫。輔助檢查：2021年5月3日鼻咽拭子新型冠狀病毒核酸（嶗山區(qū)CDC）：陽(yáng)性（明德：ORF1ab：24.68，N：20.03）;新型冠狀病毒抗體檢測(cè)（嶗山區(qū)CDC）：陰性;胸部CT（青島市公共衛(wèi)生應(yīng)急備用醫(yī)院）：符合右肺下葉炎癥表現(xiàn)。入院診斷：（1）新型冠狀病毒肺炎（普通型）;（2）甲狀腺腫瘤術(shù)后。

1.2診療經(jīng)過(guò)入院后予隔離、俯臥位通氣，阿比多爾0.2 g tid、連花清瘟顆粒6 g tid、中藥湯劑水煎劑抗病毒治療?；颊甙Y狀逐漸緩解，2021年5月20日復(fù)查胸部CT提示右肺下葉炎癥基本吸收?；颊咦匀朐汉髲?021年5月10日至6月24日查新型冠狀病毒核酸間斷呈陽(yáng)性。于2021年6月28日、6月29日連續(xù)兩次核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間間隔24小時(shí)以上），符合解除住院觀察治療標(biāo)準(zhǔn)，于2021年6月30出院，進(jìn)入集中隔離醫(yī)學(xué)觀察環(huán)節(jié)?；颊邚某醮魏怂彡?yáng)性至最后一次核酸陽(yáng)性時(shí)間跨度達(dá)53 d（見(jiàn)表1），期間出現(xiàn)核酸結(jié)果陰性與陽(yáng)性的反復(fù)。

1.3樣本核酸檢測(cè)方法所有樣本均為鼻咽拭子，核酸檢測(cè)采用實(shí)時(shí)熒光定量RT-PCR方法檢測(cè)ORF1ab、N基因。嶗山區(qū)CDC試劑盒由武漢明德生物科技股份有限公司提供，青島市公衛(wèi)應(yīng)急備用醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱公衛(wèi)）試劑盒由上海伯杰醫(yī)療科技有限公司提供，青島市CDC選用伯杰及圣湘兩種試劑盒，圣湘試劑盒由圣湘生物科技股份有限公司提供。

1.4實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果患者新型冠狀病毒核酸檢測(cè)時(shí)間、結(jié)果及檢測(cè)單位如表1所示，白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)及淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)變化如表2所示，新型冠狀病毒 IgM、IgG 抗體檢測(cè)結(jié)果如表3所示，胸部 CT 檢查時(shí)間及表現(xiàn)如圖1 所示。2討論新型冠狀病毒肺炎全球疫情形勢(shì)持續(xù)嚴(yán)峻，我國(guó)專家以2020年4～10月的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，利用模型預(yù)測(cè)了我國(guó)在2020年11月后，每萬(wàn)名入境人員，就會(huì)有20～40例新冠病毒陽(yáng)性病例出現(xiàn)。因此，我國(guó)仍然面臨境外多渠道持續(xù)輸入和局部暴發(fā)或疫情重現(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)[4]。對(duì)COVID-19的認(rèn)識(shí)，我們?nèi)匀辉诓粩嗵剿髦?。目前，本土及境外輸入性新型冠狀病毒肺炎患者均發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)期存在病毒RNA的現(xiàn)象，新型冠狀病毒肺炎臨床康復(fù)者體內(nèi)的病毒可以攜帶多長(zhǎng)的時(shí)間、是否具有傳染性仍然是目前所關(guān)注的重點(diǎn)問(wèn)題[5～6]。

與諸多病例報(bào)道[6～7]類似，本例輸入性COVID-19患者核酸呈間斷陽(yáng)性時(shí)間長(zhǎng)達(dá)50余天。出現(xiàn)反復(fù)核酸陰性與陽(yáng)性的原因可能有以下幾個(gè)因素：①核酸結(jié)果的假陰性。包括核酸檢測(cè)試劑盒的敏感性/特異性有限，取樣質(zhì)量差，拭子中沒(méi)有足夠數(shù)量的細(xì)胞物質(zhì)[8]。由于SARS-CoV-2傳染性強(qiáng)，在進(jìn)行標(biāo)本核酸提取前需進(jìn)行滅活處理，但是滅活過(guò)程可能會(huì)造成病毒核酸降解，也會(huì)導(dǎo)致檢測(cè)結(jié)果出現(xiàn)假陰性[9]。熱失活也減少RT-PCR檢測(cè)SARS-CoV-2的敏感性[10]。②存在間歇病毒脫落、病毒再激活的情況，表現(xiàn)為排毒間斷期陰性、排毒時(shí)陽(yáng)性[11～12]。③新型冠狀病毒感染者鼻咽部病毒已轉(zhuǎn)陰，但是肺內(nèi)仍殘留SARS-CoV-2[6]，相對(duì)于上呼吸道標(biāo)本，SARS-CoV-2 RNA在下呼吸道樣本中持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)[13]。對(duì)長(zhǎng)時(shí)間存在病毒核酸陽(yáng)性的臨床康復(fù)者的管理策略，仍然是目前值得探討的重要問(wèn)題，這對(duì)疫情防控措施有重大影響。

雖然，有研究指出COVID-19臨床康復(fù)患者體內(nèi)持續(xù)檢測(cè)出新冠病毒核酸與有效感染無(wú)關(guān)[5]。WHO對(duì)于COVID-19臨床康復(fù)病人的出院指南中指出，基于RT-PCR的分析不能區(qū)分降解的病毒遺傳殘留或活病毒，殘留的病毒顆粒不具有傳染性，對(duì)隨后的傳播沒(méi)有威脅[1]。在最新的我國(guó)《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第八版修訂版）》[2]中指出：對(duì)于滿足體溫恢復(fù)正常3天以上、呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)、肺部影像學(xué)顯示急性滲出性病變明顯改善三條標(biāo)準(zhǔn)的患者，核酸仍持續(xù)陽(yáng)性超過(guò)4周者，建議通過(guò)抗體檢測(cè)、病毒培養(yǎng)分離等方法對(duì)患者傳染性進(jìn)行綜合評(píng)估后，判斷是否出院。我們認(rèn)為，從理論上講，在不能形成有效傳播的情況下，核酸持續(xù)陽(yáng)性的臨床康復(fù)者可以出院。對(duì)于這部分“常陽(yáng)”的臨床康復(fù)者可以進(jìn)行嚴(yán)格的居家隔離，采用居家隔離這一防疫措施可以節(jié)約大量公共衛(wèi)生資源。相對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)院隔離病房的醫(yī)學(xué)隔離狀態(tài)，居家隔離對(duì)于臨床康復(fù)者本人的身心康復(fù)更有優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然這也需要考慮到公眾對(duì)于這一防疫措施的接納度。對(duì)于“恢復(fù)期核酸常陽(yáng)患者是否可以傳播病毒”等問(wèn)題，尚無(wú)明確且公認(rèn)的回答。從目前各地報(bào)道的病例來(lái)看，考慮到人口密度和流動(dòng)、社會(huì)互動(dòng)、公眾心理等多種因素，持續(xù)陽(yáng)性及復(fù)陽(yáng)病例仍是在定點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離狀態(tài)。對(duì)于“常陽(yáng)”的臨床康復(fù)者的研判及管理仍是目前亟待解決的問(wèn)題。對(duì)于這樣一種新發(fā)傳染病，一切都尚需繼續(xù)隨訪觀察。

另外，對(duì)于持續(xù)存在核酸陽(yáng)性的COVID-19患者的心理狀態(tài)也不容忽視。WHO提示新型冠狀病毒核酸陽(yáng)性但沒(méi)有任何癥狀的患者長(zhǎng)時(shí)期的隔離對(duì)其身心健康有負(fù)面影響[1]?；颊叩那榫w變化會(huì)影響軀體疾病的治療和預(yù)后[14]。對(duì)于臨床康復(fù)者的長(zhǎng)時(shí)期隔離狀態(tài)中，藥物干預(yù)等診療行為結(jié)束，我們也應(yīng)該側(cè)重心理干預(yù)，健康宣教、咨詢答疑、減壓指導(dǎo)和具有人文精神和心理健康援助內(nèi)涵的日常醫(yī)患溝通可以成為醫(yī)護(hù)人員的工作重點(diǎn)。

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