熊隆家,王啟芝,屈金艷,劉 俊,李艷波，柏正平

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院， 湖南 長沙 410208；2.湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院呼吸科，湖南 長沙 410006；3.湖南安邦制藥股份有限公司，湖南 長沙 410008)

塵肺病是我國當(dāng)前較危險、較嚴(yán)重、較常見的職業(yè)病，該病是由于長期吸入粉塵導(dǎo)致以肺部組織纖維性病變?yōu)橹鞯募膊。?010 年以來每年新增的塵肺病病例數(shù)均突破 2萬例，截至2017 年，我國累計報告職業(yè)病病例 95 萬余例，其中塵肺 85 萬余例，占比高達(dá)89.8%，塵肺患者年人均醫(yī)療費(fèi)用大約1.905 萬元，其他和間接費(fèi)用大約4.579 萬元[1]。塵肺病在給社會、患者家庭帶來巨大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時，也給患者家庭成員帶來沉重的精神壓力。由于塵肺病的發(fā)生多具有長期的粉塵接觸史，其時間可能為十幾年甚至幾十年，因其粉塵沉積于肺部，就算脫離粉塵接觸后也可發(fā)病，因此在未來的20、30年甚至更長時間內(nèi)仍會有大量塵肺病新病例報告，今后我國可能面臨更大的塵肺病相關(guān)挑戰(zhàn)。李妲等[2]研究銀黃清肺膠囊聯(lián)合頭孢西丁治療社區(qū)獲得性肺炎，以及張浙東等[3]研究銀黃清肺膠囊輔助治療重癥肺炎痰熱壅肺證，均取得較好療效。故作者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用銀黃清肺膠囊治療塵肺病合并肺部感染，以期討論中藥對塵肺病合并肺部感染的治療效果。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年9月至2021年7月湖南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院肺病科收治的60例塵肺病合并肺部感染痰熱壅肺證患者作為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為治療組和對照組。對照組30例中男29例，女1例；年齡48～70歲 ，平均(59.0±6.60)歲。治療組30例中男29例，女1例；年齡48～69歲，平均(61.57±6.90)歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.1.2納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合我國塵肺病的診斷，依據(jù)《GBZ 70-2015職業(yè)性塵肺病的診斷》[4]標(biāo)準(zhǔn)；(2)年齡在45～70歲；(3)符合肺部感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)，參照中華醫(yī)學(xué)會2006年發(fā)布的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[5]、1999年發(fā)布的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南(草案)》[6]，以及2016 年美國傳染病學(xué)會和美國胸科學(xué)會聯(lián)合發(fā)布的《成人醫(yī)院獲得性和呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的臨床實踐指南》[7]等相關(guān)內(nèi)容；(4)患者知情同意；(5)中醫(yī)辨證屬于痰熱壅肺證，根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]中痰熱壅肺證制定，主癥：咳嗽、咳痰，痰稠、色黃或白，胸悶、氣促；次癥：口渴，胸痛，發(fā)熱，乏力，食欲減退，小便黃，大便秘或干結(jié)；舌脈：舌紅、苔黃膩或白膩，脈滑數(shù)。

1.1.3排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴有血胸、氣胸、肺部腫瘤、結(jié)核病、胸腔積液、肺栓塞、支氣管哮喘及嚴(yán)重的支氣管炎等其他嚴(yán)重肺部疾病患者；(2)合并有嚴(yán)重的消化、循環(huán)、神經(jīng)、內(nèi)分泌、血液、免疫等系統(tǒng)疾病患者；(3)精神類疾病者(不能配合治療)及妊娠、哺乳期婦女；(4)同時采用其他中藥、針灸、推拿及其他物理治療，影響療效判斷者；(5)病原學(xué)或者基因檢測提示真菌、結(jié)核菌、病毒、支原體、衣原體等患者；(6)對本研究使用藥物過敏者。

1.2方法 兩組均予以西醫(yī)常規(guī)治療，包括抗感染、化痰、解痙平喘、吸氧、補(bǔ)液等對癥支持。

1.2.1對照組 (1)左氧氟沙星氯化鈉注射液[第一三共制藥(北京)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20103722，規(guī)格：100 mL∶左氧氟沙星0.5 g、氯化鈉0.9 g]靜脈滴注每次100 mL,每天1次；(2)鹽酸溴己新葡萄糖注射液(石家莊四藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20040486，規(guī)格：100 mL∶鹽酸溴己新4 mg、葡萄糖5 g)靜脈滴注每次100 mL ， 每天2次；(3)氨茶堿注射液(金陵藥業(yè)股份有限公司浙江天峰制藥廠，國藥準(zhǔn)字H20057402，規(guī)格:10 mL∶0.25 g)靜脈滴注每次0.25 g，每天1次。療程為10 d。

1.2.2治療組 在對照組的基礎(chǔ)上加銀黃清肺膠囊(湖南安邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20020075，規(guī)格：每粒0.15 g)口服，每次3粒，每天3次。療程為10 d。

1.2.3觀察指標(biāo)及療效標(biāo)準(zhǔn)

1.2.3.1觀察指標(biāo) (1)治療前后癥候積分，根據(jù)《中藥新藥臨床研究指南原則》[9]，主要癥狀按照無、輕、中、重，分別記錄為0、2、4、6分；次要癥狀按照無、輕、中、重，分別記錄0、1、2、3分；療效指數(shù)=(治療前積分-治療后積分)∕治療前積分×100%。(2)治療前后血清中降鈣素原(PCT)及C反應(yīng)蛋白(CRP)水平。(3)治療前后動脈血氧飽和度(SaO2)。(4)不良反應(yīng)觀察。

1.2.3.2療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)擬定，(1)治愈：主要癥狀消失，療效指數(shù)大于90%。(2)顯效：主要癥狀明顯改善，療效指數(shù)大于60%～90%。(3)好轉(zhuǎn)：主要癥狀好轉(zhuǎn)，療效指數(shù)大于30%～60%。(4)無效：主要癥狀無改善甚至加重，療效指數(shù)小于30%?？傆行?(治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 對照組總有效率(83.3%)明顯低于治療組(93.3%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

2.2兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較 兩組患者治療前中醫(yī)癥候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者治療后的中醫(yī)癥候積分均較治療前明顯降低，且治療組治療后的中醫(yī)癥候積分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后中醫(yī)癥候積分比較分)

2.3兩組患者治療前后血清CRP及PCT水平比較 兩組患者治療前CRP、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后，兩組患者CRP、PCT水平均較治療前降低，且治療組CRP、PCT水平低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療前后CRP及PCT水平比較

2.4兩組患者治療前后SaO2水平變化比較 兩組患者治療前SaO2水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后，兩組患者SaO2水平較前均升高，且治療組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組患者治療前后SaO2水平變化比較

2.5不良反應(yīng) 兩組患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。

3 討 論

塵肺病屬于中醫(yī)“咳嗽”“喘證”“肺脹”“肺萎”等疾病范疇，宋代《孔氏談苑》中載:“賈谷山采石人，石末傷肺，肺焦多死”。間接闡述了塵肺病多與職業(yè)相關(guān)，并論述塵肺病病因、病機(jī)及預(yù)后。塵肺病由于粉塵、細(xì)小顆粒等燥毒侵入肺臟，沉積于肺內(nèi)，燥與熱合傷津生痰；清代醫(yī)家李用粹在《證治匯補(bǔ)·痰證》[10]所論“脾胃為生痰之源、肺為貯痰之器”，燥熱內(nèi)伏，痰濕貯肺，痰熱膠結(jié)，可見痰熱蘊(yùn)肺證，燥熱久則傷氣傷陰夾瘀，故氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)也并不少見。

塵肺病合并肺部感染多屬于本虛標(biāo)實之證，其痰熱壅肺證多以實證為主，根據(jù)“急則治標(biāo)、緩則治本”的原則，故清熱化痰，宣肺平喘為其治療基本大法。銀黃清肺膠囊由葶藶子、蜜麻黃、苦杏仁、浙貝母、枇杷葉、大青葉、石菖蒲、銀杏葉、生石膏、枳實、五味子、穿山龍、一枝蒿、甘草組成[11]；其仿《傷寒論》名方-—麻杏甘石湯外疏內(nèi)清之意?，F(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)，麻杏甘石湯具有抑制病毒復(fù)制、負(fù)調(diào)控免疫炎性反應(yīng)的功效[12]。銀黃清肺膠囊以麻黃、生石膏為君藥，麻黃外疏宣肺平喘，石膏內(nèi)清肺胃之熱，臣藥以杏仁止咳平喘、葶藶子瀉肺平喘、枇杷葉清肺止咳，佐以浙貝母、石菖蒲化痰祛濕，枳實寬胸理氣，氣行痰自消。痰濕易阻滯氣機(jī)則成瘀，用穿山龍、一枝蒿活血化瘀，大青葉助石膏以清熱解毒，反佐五味子及銀杏葉收斂肺氣。研究表明，銀杏相關(guān)提取物對慢性阻塞性肺疾病大鼠模型氣道和血管重構(gòu)具有抑制作用[13]。甘草為使藥，調(diào)和諸藥。本方(銀黃清肺膠囊)集宣肺、清熱、化痰、平喘、化瘀等功效，與本病治法相一致，病機(jī)相應(yīng)，故療效佳。

塵肺病因長期吸入粉塵導(dǎo)致肺間質(zhì)、支氣管結(jié)構(gòu)的改變，局部產(chǎn)生結(jié)節(jié)、肺部組織的纖維化、氣道的塌陷等導(dǎo)致氣流受阻，通氣及換氣功能改變；加之塵肺病患者全身免疫力下降，極易引起肺部感染，進(jìn)一步發(fā)展成肺源性心臟病、引起心力衰竭、呼吸衰竭等多臟器功能衰竭，所以其對控制感染、促進(jìn)排痰，減輕患者痛苦、提高生活質(zhì)量、延長其壽命有著極為重要的意義。對于塵肺病合并肺部感染，使用抗菌藥物治療是必要的手段，然而我國抗菌藥物的使用情況卻不樂觀。根據(jù)宋玉龍[14]研究，塵肺病患者肺部感染的病原菌以革蘭陰性桿菌為主，同時這些病原菌對常用抗菌藥物有較強(qiáng)的耐藥性，對銅綠假單胞菌的耐藥性最為嚴(yán)重，且有多重耐藥特點。而耐藥產(chǎn)生原因[15]：(1)塵肺病患者長期使用抗菌藥物、造成耐藥菌不斷產(chǎn)生；(2)有時合并病毒、真菌、支原體、衣原體等，單用抗菌藥物，感染并不能控制，細(xì)菌有再繁殖的條件；(3)細(xì)菌殘留物形成相關(guān)痰栓不能完全排出。相關(guān)研究表明，銀黃清肺膠囊不僅含有較多相當(dāng)于西醫(yī)理論的消炎抗菌作用的中藥，從而一定程度減少了抗菌藥物的使用，而且對病毒、支原體等同樣有效，同時具有較強(qiáng)的排痰作用[16-17]。馬建永等[18]發(fā)現(xiàn)，銀黃清肺膠囊能改善肺通氣，提高第1秒用力呼氣容積(FEV1)和FEV1/用力肺活量水平，改善了生活質(zhì)量。羅勝等[19]認(rèn)為中醫(yī)藥治療耐藥菌的機(jī)制，是通過人體免疫系統(tǒng)的調(diào)節(jié)，使人體恢復(fù)到微生物與人體的和諧共生關(guān)系，減少條件致病菌所需要的環(huán)境，而達(dá)到減少和消除耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生；并且抑制炎性反應(yīng)的相關(guān)通路及機(jī)制，同時實現(xiàn)機(jī)體本身對多重耐藥細(xì)菌的清除，促使人體達(dá)到平衡的生理狀態(tài)，而并不是直接殺死細(xì)菌。彭志等[20]研究發(fā)現(xiàn)，銀黃清肺膠囊不僅能減少病毒對細(xì)胞的攻擊，同時還能抑制其在細(xì)胞內(nèi)的繁殖，可以明顯地抑制細(xì)菌繁殖和病毒復(fù)制。于國華[21]在網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)研究中發(fā)現(xiàn)銀黃清肺膠囊標(biāo)靶富集于炎性-免疫功能模塊、神經(jīng)中樞功能模塊、調(diào)節(jié)支氣管平滑肌收縮模塊。結(jié)合本次研究數(shù)據(jù)，治療組的總有效率高達(dá)93.3%，各中醫(yī)癥候積分顯著降低，炎癥相關(guān)指標(biāo)明顯下降，整體療效高于使用西醫(yī)常規(guī)治療的對照組，提示銀黃清肺膠囊聯(lián)合西醫(yī)常規(guī)治療，治療本病具有協(xié)同作用，能夠提高療效，改善癥狀。而銀黃清肺膠囊是否具有提高機(jī)體免疫力，協(xié)同抗菌藥物抗感染，促進(jìn)排痰、改善SaO2等療效，值得臨床繼續(xù)探討。

綜上所述，銀黃清肺膠囊輔助治療塵肺病合并肺部感染，能改善患者癥狀、降低炎癥指標(biāo)、改善血氧飽和度等，并未出現(xiàn)明顯的不良反應(yīng)，在臨床上值得推廣。