丁忠家，查定軍，陳 俊

(中國(guó)人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，陜西 西安 710032)

中耳膽脂瘤表現(xiàn)為侵襲性，破壞迷路、耳蝸、顱后窩腦膜、面神經(jīng)等，造成頭痛、耳鳴、眩暈、嚴(yán)重聽力下降等癥狀出現(xiàn)[1]。中耳膽固醇肉芽腫表現(xiàn)為肉芽腫性炎，會(huì)伴隨膽固醇結(jié)晶和巨細(xì)胞的浸潤(rùn)，外部肉芽組織增生，內(nèi)部因咖啡色分泌物阻塞，導(dǎo)致耳悶脹感、傳導(dǎo)性耳聾、藍(lán)鼓膜的特點(diǎn)，反復(fù)發(fā)作，影響聽力[2]。本文報(bào)道1例罕見中耳膽脂瘤合并膽固醇肉芽腫病例，通過對(duì)該病例回顧，探討中耳膽脂瘤和膽固醇肉芽腫的特點(diǎn)、治療方案選擇、可能原因，為臨床醫(yī)生診斷和治療決策提供方向。

1 臨床資料

1.1病史信息 患者女，50歲，因“右耳聽力下降38年，右側(cè)頭痛2年”就診本科，因“右側(cè)頭痛伴聽力下降”入院。檢查耳鏡：右耳鼓膜完整(圖1)。純音測(cè)聽：右耳傳導(dǎo)性耳聾，氣骨導(dǎo)差30 dB(圖2)。行顳骨薄層CT(圖3)提示：右耳鼓室腔、鼓竇及水平半規(guī)管處低密度影，聽骨鏈顯示不清，顳骨巖部部分后顱窩骨板顯示不清，左耳術(shù)后改變。內(nèi)耳核磁共振(MR)+彌散加權(quán)成像(DWI)顯示(圖4)，右側(cè)顳骨巖部T2高信號(hào)病變，向上推擠硬腦膜，侵犯右側(cè)水平半規(guī)管及聽骨鏈，DWI彌散不受限。

右側(cè)鼓膜完整。

A.右耳純音測(cè)聽結(jié)果；B.左耳純音測(cè)聽結(jié)果。

A.軸位CT顯示右側(cè)外半規(guī)管局部骨質(zhì)缺損(箭頭所示)；B.冠狀位CT顯示右側(cè)中顱窩底骨質(zhì)破壞(箭頭所示)；顯示右耳乳突氣化不良，中耳腔軟組織影填塞。

右側(cè)病變呈T2高信號(hào)，腦組織受壓。

1.2手術(shù)情況 手術(shù)選擇完壁式鼓室成形術(shù)，同期行鼓膜置管，術(shù)中開放乳突腔，見大量“咖啡色”液體流出，清理后，發(fā)現(xiàn)鼓竇、上鼓室、后顱窩處肉芽樣物生長(zhǎng)，仔細(xì)清理肉芽，顯露后顱窩骨板，見約2 cm×1 cm大小骨質(zhì)缺損，硬腦膜完整，無液體流出，清理肉芽完全顯露骨板及硬腦膜，取耳郭軟骨襯墊修補(bǔ)缺損；鼓竇區(qū)發(fā)現(xiàn)水平半規(guī)管“藍(lán)線”部分暴露(圖5)，面神經(jīng)水平段裸露，用顳肌筋膜+生物修復(fù)膜襯墊修復(fù)；中耳腔砧骨體部分破壞，錘砧關(guān)節(jié)脫位，肉芽包裹，鼓膜完整，咽鼓管口通暢無阻塞，去除脫位砧骨及錘骨頭，保留錘骨柄，探查鐙骨完整活動(dòng)度可，取適型耳郭軟骨連接鐙骨頭及錘骨柄，重建聽骨鏈，恢復(fù)耳道肌鼓膜瓣，于鼓膜前下打孔，放置“T”型硅膠管，用吸收性明膠海綿填塞術(shù)腔。術(shù)后按時(shí)給耳道點(diǎn)藥。

1.3術(shù)后恢復(fù) 患者頭痛明顯緩解，3 d內(nèi)仍有眩暈、惡心、嘔吐，可能與水平半規(guī)管“藍(lán)線”暴露有關(guān)，對(duì)癥治療后好轉(zhuǎn)，未復(fù)發(fā)；3 d后拆除包扎敷料，見耳后傷口愈合好，但耳甲艇部分皮膚因?yàn)槿狈浌侵?，出現(xiàn)竇道，對(duì)傷口進(jìn)行反復(fù)換藥后恢復(fù)。送檢肉芽腫樣物行病理檢查：可見異物肉芽腫，局部有膽固醇結(jié)晶，但局灶查見膽脂瘤存在。局灶大部分為膽固醇肉芽腫，鼓膜、中耳結(jié)構(gòu)完整，考慮為膽脂瘤存留，因此，修正診斷：“中耳膽脂瘤合并膽固醇肉芽腫”。術(shù)后5個(gè)月再次復(fù)查純音測(cè)聽：右耳聽力稍差，平均聽閾73 dB，復(fù)查耳鏡置管在位，外耳道上皮化良好，復(fù)查核磁右耳中耳腔呈術(shù)后改變，仍存在炎癥(圖6)，無膽脂瘤復(fù)發(fā)征象。術(shù)后膽固醇肉芽腫未復(fù)發(fā)，聽力及鼓膜恢復(fù)不理想，需繼續(xù)復(fù)查隨訪。

A.術(shù)后5月右耳純音測(cè)聽結(jié)果；B.左耳純音測(cè)聽結(jié)果；C.右耳耳鏡復(fù)查：外耳道上皮化良好，置管在位，如圖箭頭提示置管位置；D.右耳核磁示：中耳術(shù)后改變，中耳腔仍有炎癥，箭頭指示炎癥部位。

2 討 論

2.1中耳膽固醇肉芽腫發(fā)病機(jī)制 中耳膽固醇肉芽腫是機(jī)體對(duì)紅細(xì)胞或其他組織成分膽固醇結(jié)晶的異物反應(yīng)，病理中多見炎細(xì)胞浸潤(rùn)和含鐵血黃素的沉著。文獻(xiàn)中認(rèn)為其多為單側(cè)發(fā)病，報(bào)道發(fā)病率為1/3000 000～1/2000 000[3]，該病自1917年MANNASSE描述，1949年RANGER再次報(bào)道后才引起耳鼻喉科醫(yī)生注意，但發(fā)病機(jī)制尚不明確[4]。目前，主流觀點(diǎn)是真空負(fù)壓假說，認(rèn)為中耳、乳突等含氣腔通氣受阻，中耳負(fù)壓，導(dǎo)致中耳黏膜血管破裂出血，血液成分分解出膽固醇、膠原纖維等引起異物反應(yīng)，誘發(fā)膽固醇肉芽腫[5]。另外，2003年關(guān)于巖尖膽固醇肉芽腫的新理論-骨髓暴露理論認(rèn)為，巖尖造血骨髓直接暴露于黏膜，加之黏膜炎癥，導(dǎo)致骨髓持續(xù)出血，從而形成膽固醇肉芽腫，并破壞顳骨巖尖骨質(zhì)，向內(nèi)面的斜坡進(jìn)一步發(fā)展[6]。因此，中耳腔未知原因?qū)е鲁鲅纬赡懝檀既庋磕[，超出中耳黏膜吸收吞噬能力，肉芽腫及膽固醇結(jié)晶阻塞乳突-鼓竇-鼓室含氣系統(tǒng)[7]，造成排出困難，中耳負(fù)壓形成[8]，為膽脂瘤形成創(chuàng)造條件。

2.2中耳膽脂瘤的發(fā)病機(jī)制及特點(diǎn) 2012年中華醫(yī)學(xué)會(huì)發(fā)表《中耳炎臨床分類與手術(shù)分型指南》中指出，膽脂瘤是鱗狀上皮異常增生而形成的非腫瘤性囊性病變，可發(fā)生于中鼓室、上鼓室、乳突或巖尖，由于脫落上皮不斷聚集，向四周擴(kuò)展，破壞鄰近骨質(zhì)，可分為先天性膽脂瘤、獲得性膽脂瘤和未劃分性膽脂瘤，目前發(fā)病機(jī)制并未研究清楚[9]。目前公認(rèn)的發(fā)病機(jī)制包括：上皮移行學(xué)說，認(rèn)為鼓膜表皮或有活性的角化上皮移行中耳，繼續(xù)生長(zhǎng)，導(dǎo)致膽脂瘤發(fā)生。JACKLER等[10]對(duì)60例兒童的顳骨進(jìn)行組織切片，發(fā)現(xiàn)鱗狀上皮從鼓膜向中耳遷移；有學(xué)者對(duì)胎兒顳骨研究發(fā)現(xiàn)，鼓峽處外胚層組織突入中耳腔，此處發(fā)育中會(huì)有鼓環(huán)的缺如，會(huì)導(dǎo)致鼓膜上皮或外胚層組織長(zhǎng)入中耳腔[11]。羊水反流學(xué)說：在胎兒和新生兒顳骨后方發(fā)現(xiàn)了鱗狀羊膜細(xì)胞，能迅速進(jìn)入生長(zhǎng)周期，但無證據(jù)證明與膽脂瘤形成有關(guān)。表皮樣結(jié)構(gòu)學(xué)說：JONATHAN等[12]在30例胎兒顳骨中發(fā)現(xiàn)了表皮樣結(jié)構(gòu)存在于中耳外側(cè)壁，細(xì)胞形態(tài)上與上皮細(xì)胞無差異，存在因中耳炎癥因素影響，增殖并聚集形成膽脂瘤可能。目前上皮移行學(xué)說較主流，國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為中耳可能存在明顯或隱匿性移行上皮，是導(dǎo)致膽脂瘤發(fā)生的主要原因。

2.3本例中耳膽脂瘤合并膽固醇肉芽腫的可能原因 根據(jù)兩者機(jī)制，推測(cè)膽固醇肉芽腫和膽脂瘤可以并存，但查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)共存發(fā)病率很低，本例中耳膽脂瘤合并膽固醇肉芽腫的發(fā)生存在2個(gè)問題：(1)膽脂瘤與膽固醇肉芽腫誰先發(fā)生？膽固醇肉芽腫的侵襲破壞性并不強(qiáng)，本例患者手術(shù)探查中發(fā)現(xiàn)砧骨體破壞，后顱窩及水平半規(guī)管骨質(zhì)缺失，考慮膽脂瘤破壞的可能性大，中耳膽脂瘤為主體，可能先發(fā)生，膽固醇肉芽腫可能為繼發(fā)性疾病。(2)為何膽脂瘤縮小到僅在肉芽腫性炎中，大部分變?yōu)槟懝檀既庋磕[？因患者鼓膜完整，無創(chuàng)傷及穿孔病史，根據(jù)上皮移行學(xué)說，膽脂瘤上皮可能自幼存在，考慮膽脂瘤可能性大。膽脂瘤在破壞砧骨體、水平半規(guī)管和后顱窩骨質(zhì)后，可能因?yàn)槠茐膶?dǎo)致顱骨骨髓持續(xù)出血，從而形成膽固醇肉芽腫及結(jié)晶。血液及膽固醇的沖刷，導(dǎo)致膽脂瘤上皮被吞噬，塊狀物的沖刷自咽鼓管排空[13]，但膽固醇結(jié)晶可能阻塞第二閥門，造成“咖啡樣”液體集聚上鼓室、鼓竇、乳突，而中耳腔得以保持清潔，形成膽固醇肉芽腫合并膽脂瘤的局面。近年來，隨著中耳通氣的深入研究，認(rèn)為中耳除咽鼓管外，存在中耳通氣的第二閥門：砧骨附近鼓峽[14]。中耳存在前下和后上兩個(gè)形態(tài)功能分區(qū)，前下分區(qū)為中耳腔，包括中、前、下、后鼓室，后上分區(qū)為上鼓室、鼓竇、乳突，而鼓峽及附近皺襞構(gòu)成門戶[15]。鼓峽阻塞，可能導(dǎo)致中耳后上區(qū)域通氣障礙，中耳通氣容積減小，后上分區(qū)存在炎性出血及鱗狀上皮殘留可能導(dǎo)致膽固醇肉芽腫或上鼓室膽脂瘤的發(fā)生[16]。本例病變局限于后上功能區(qū)，但膽脂瘤的破壞并不局限一個(gè)功能區(qū)，因此，考慮先形成膽脂瘤，后有膽固醇肉芽腫液體的沖刷清理掉大部分膽脂瘤，但因阻塞第二閥門，而不是咽鼓管，因而形成后上功能區(qū)的膽固醇肉芽腫合并膽脂瘤。

在治療方面，本例患者選擇完壁式鼓室成形術(shù)，同期鼓膜置管，目的為改善中耳通氣狀況，同期清理病變[17]。因擔(dān)心術(shù)后咽鼓管通氣功能未能及時(shí)恢復(fù)導(dǎo)致膽固醇肉芽腫的復(fù)發(fā)，同期行鼓膜置管。但術(shù)后8個(gè)月的復(fù)查并未取得理想療效，鼓膜穿孔未愈合，混合性耳聾持續(xù)存在，原因考慮持續(xù)置管破壞鼓膜完整性，聽骨鏈連接未恢復(fù)而中耳持續(xù)炎癥所致，好轉(zhuǎn)膽脂瘤及膽固醇肉芽腫未復(fù)發(fā)，中耳通氣狀況良好。因此，后續(xù)治療方案擬對(duì)患者行二次手術(shù)，再次重建聽骨鏈、修復(fù)鼓膜，建立外耳、中耳的完整結(jié)構(gòu)。

目前，對(duì)于膽脂瘤合并膽固醇肉芽腫的機(jī)制尚缺乏猜測(cè)及闡述，但臨床報(bào)道合并疾病時(shí)有發(fā)生，要求醫(yī)生在探究中耳通氣系統(tǒng)深層次機(jī)制的同時(shí)，做出對(duì)現(xiàn)有臨床患者最有利的決策，制定最有效的治療手段，才能符合循證醫(yī)學(xué)的醫(yī)療理念。