王靜 尹瑞瑞 張芙蓉 陳萍 楊國玲

(1.徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州兒童醫(yī)院，徐州 221006；2.大連市友誼醫(yī)院皮膚科，大連 116001；3.深圳大學(xué)總醫(yī)院皮膚科，深圳 518100)

頭癬是由皮膚癬菌感染頭皮及毛發(fā)所致疾病，膿癬是其中嚴重的一型，其炎癥反應(yīng)明顯[1],膿癬好發(fā)于學(xué)齡前兒童，主要由親動物性或親人性小孢子菌屬和毛癬菌屬感染所致，如犬小孢子菌、石膏樣小孢子菌、須癬毛癬菌、斷發(fā)毛癬菌等[2]。近年來，隨著飼養(yǎng)寵物人群的增加，兒童膿癬的發(fā)病率有上升的趨勢。由于其臨床表現(xiàn)有時不典型，容易誤診誤治，愈后常有瘢痕形成及永久性禿發(fā)，嚴重影響了患兒的身心健康。以往對于兒童膿癬大樣本的報道相對較少，為了提高兒童膿癬的診治水平，故將2017年3月—2020年3月間24例兒童膿癬臨床特點、感染途徑及治療情況進行歸納分析如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準

參考中國頭癬診斷和治療指南(2018修訂版)的診斷標準[3]：①頭皮浸潤性或隆起性炎性腫塊或群集毛囊性小膿皰，患區(qū)毛發(fā)松動；皮膚鏡表現(xiàn)結(jié)合伍德氏燈檢查。②真菌學(xué)檢查陽性。③排除頭皮脂溢性皮炎、銀屑病、斑禿、紅斑狼瘡、毛發(fā)扁平苔蘚、拔毛癖等其他疾病。

1.2 一般資料

收集在我科就診的兒童膿癬24例，年齡1～11歲，平均5歲；其中1～2歲2例，11歲2例；男性15例，女性9例；來自城鎮(zhèn)9例，來自農(nóng)村15例；就診時病程30～92 d,平均40 d；16例有寵物接觸史(主要為貓、犬、兔子)，7例家庭成員有足癬病史,1例有外傷史。就診時均曾在外院治療，誤診為細菌感染13例；濕疹5例；診斷為頭癬單純外用抗真菌藥膏治療6例。

1.3 方法

收集膿癬患兒的以下資料用于分析：①皮損表現(xiàn)，包括皮損分布部位、表現(xiàn)、脫發(fā)情況等；②皮膚鏡及伍德燈檢查結(jié)果；③真菌熒光鏡檢；④實驗室檢查：血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白、肝腎功能等；⑤治療情況；⑥隨訪情況。

2 結(jié) 果

2.1 皮損表現(xiàn)

24例患兒均表現(xiàn)為頭皮浸潤性或隆起性炎性腫塊或群集毛囊性小膿皰，根據(jù)炎癥特點分為單發(fā)膿腫型21例(見圖1～3)、多發(fā)毛囊炎型3例(見圖4)。單發(fā)膿腫型典型表現(xiàn)為毛囊及其周圍化膿性感染，形成紅腫的隆起性丘疹或斑塊，境界清楚，質(zhì)地軟，有波動感，外觀如“膿腫”，表面可有黏著性鱗屑、血痂、滲出等，壓痛陽性，但無嚴重的紅腫熱痛。大部分患兒病程較長，患區(qū)可見斷發(fā)，毛發(fā)松動易拔出。部分伴有頸部、耳后淋巴結(jié)腫大。21例單發(fā)膿腫型中位于頭枕部11例，顳部6例，頂部4例。多發(fā)性毛囊炎型多表現(xiàn)為多發(fā)性毛囊性丘疹或膿皰，炎癥浸潤較輕微，伴有脫發(fā)，可分布于頭皮各處。

圖1、2 1A.隆起性紅色斑塊，表面見斷發(fā)、殘根，不規(guī)則脫發(fā)；2A.境界清楚的隆起性膿腫樣斑塊，有膿液滲出、結(jié)痂、斷發(fā)；1B、2B.口服特比萘芬治療6周，3個月后復(fù)診紅斑消退，長出毛發(fā)，未遺留瘢痕 圖3 A.單發(fā)膿腫、破潰、結(jié)痂，血性膿液，境界清楚；B.口服特比萘芬4周自行停藥，半年后遺留萎縮性瘢痕 圖4 A.頭皮大小不一毛囊炎樣膿皰、丘疹，點片狀脫發(fā)；B.口服特比萘芬8周，2個月復(fù)診紅斑消退，有毛發(fā)生長，未遺留瘢痕Fig.1、2 1A. Soft reddish plaque, wtih broken hair,residual roots and irregular hair loss on the surface; 2A. Clear boundary reddish plaque, with pus exudation, surface scab, broken hair; 1B、2B. Three months after oral terbinafine 6 weeks, the erythema subsided, hair grew, and no scar was left Fig.3 A. Abscess, ulceration, scab and bloody pus exudation with clear boundary; B. Receiving oral terbinafine for 4 weeks, patinet had a atrophic scar afer six months Fig.4 A. Multiple folliculitis-like pustules and papules, pus exudati, alopecia in the lesion; B. Two months after oral terbinafine for 8 weeks, the erythema subsided, with hair growth and no scar left

2.2 皮膚鏡檢查及伍德燈檢查

24例膿癬患兒中皮膚鏡檢查可見黃紅色背景、膿皰、毛發(fā)及毛囊周圍鱗屑、斷發(fā)、逗號樣發(fā)(見圖5、6)，部分患兒伍德燈下可見綠色熒光(見圖7)。

圖5、6 皮膚鏡下可見黃紅色背景污濁、斷發(fā)、膿皰、毛囊周圍鱗屑包繞、逗號樣發(fā) 圖7 伍德燈下可見綠色熒光 圖8-10 真菌熒光染色顯微鏡下(×100)見發(fā)外、發(fā)內(nèi)菌絲、成簇發(fā)內(nèi)孢子Fig.5、6 Yellow red background, broken hair, pustules, scales around hair follicles and comma like hair could be seen under the dermoscopeFig.7 Green fluorescence under wood lamp Fig.8-10 Fungal fluorescence staining under microscope(×100):hyphae outside and inside the hair, and clusters of endospores

2.3 真菌熒光染色鏡檢

取病發(fā)、殘根、鱗屑等加1滴熒光液顯微鏡下直接鏡檢，24例患兒均為陽性，直接鏡檢可見發(fā)內(nèi)、發(fā)外成團孢子、菌絲(見圖8～10)。

2.4 實驗室檢查

24例患兒中，白細胞數(shù)：正常9例，(10～15)×109/L 13例；(16～20)×109/L 2例(白細胞正常值為(4～10)×109/L)；CRP：正常15例，10～30 mg/L 9例(CRP正常值0～10 mg/L)；肝腎功能均正常。

2.5 治療

所有患兒給予特比萘芬(商品名：蘭美抒，規(guī)格 250 mg/片)口服，體重<20 kg，每日62.5 mg；20～40 kg，每日125 mg；體重>40 kg，每日250 mg，不超過250 mg/d。療程6～8周，同時加強的松片1 mg·kg-1·d-1，連服1～2周后逐漸減量，另依據(jù)血常規(guī)情況加頭孢類消炎藥抗炎治療1周；外涂鹽酸特比萘芬乳膏每天1次，療程9～12周；囑家長每日棉簽沾生理鹽水清理皮損去除死痂，剪除全部頭發(fā)，并將患兒使用過的衣、帽、浴具、臥具、理發(fā)用具采用煮沸等方式進行消毒。

2.6 隨訪

在6～8周內(nèi)均達到臨床和真菌學(xué)治愈(見圖1～4)，未出現(xiàn)不良反應(yīng)，復(fù)查真菌直接鏡檢至少3次陰性。5例患兒留下不同程度的疤痕(其中3例患兒中途自行停藥1～2周后又繼續(xù)吃藥,見圖3B)。

3 討 論

兒童膿癬的發(fā)病在臨床中并不少見，多由其他類型頭癬發(fā)展而來，就診時病程比較長，本研究所有患兒就診時病程均超過1個月，最長達3個月，較長的病程及治療不及時導(dǎo)致了病情的加重。發(fā)病年齡仍以學(xué)齡前兒童為主，但小于2歲的低齡兒童及大于10歲的大齡兒童也有發(fā)病，由于農(nóng)村地區(qū)環(huán)境相對較差，診療水平低，容易誤診誤治，加上家長的重視程度低，膿癬在農(nóng)村的發(fā)病仍較高且較嚴重，而隨著城市飼養(yǎng)寵物人群的增加，其發(fā)病率也在不斷上升，除了常見的貓犬外，由患病家兔引起的頭癬在逐漸上升。國外文獻報道經(jīng)病兔輕微抓傷即可引起皮膚真菌感染，潛伏期為11 d[4]。

24例膿癬根據(jù)臨床特征分為兩種類型：即單發(fā)膿腫型和多發(fā)毛囊炎型，單發(fā)膿腫型可伴有規(guī)則或不規(guī)則脫發(fā)，分布部位以頭枕部居多，其次為顳部和頂部；多發(fā)毛囊炎型可表現(xiàn)為遍布頭皮多個部位的大小不等毛囊炎樣紅色隆起性丘疹，不互相融合，按壓有膿液滲出，壓痛陽性，嚴重可伴有局部淋巴結(jié)腫大。以往文獻以單發(fā)膿腫型報道居多，而多發(fā)毛囊炎型較少見，國外有相關(guān)個例報道分別有貓、家兔引起的多發(fā)型兒童膿癬[4-5]，此型不同于普通的頭癬，其炎癥反應(yīng)明顯，更容易誤診為細菌感染性毛囊炎、蜂窩織炎等，國外有報道表現(xiàn)為蜂窩織炎樣的兒童頭癬，臨床表現(xiàn)為類似于蜂窩樣的多發(fā)隆起性斑塊，斑塊下方可形成竇道[6]，3例多發(fā)型膿癬患兒表現(xiàn)為多發(fā)孤立的毛囊炎、膿腫，沒有相互貫通現(xiàn)象，故應(yīng)歸為膿癬，應(yīng)與蜂窩織炎樣頭癬注意鑒別。此外，與膿癬需要鑒別的疾病有細菌性囊腫、毛囊炎、脂溢性皮炎、頭皮銀屑病、膿皮病、盤狀紅斑狼瘡等[7]?？偨Y(jié)所有膿癬的臨床特征，均包括皮損觸痛、病灶周圍脫發(fā)、大量膿皰和膿性滲出、病變處的鱗屑，這4種臨床特征可以作為膿癬的主要診斷要點，如果出現(xiàn)以上癥狀及任何頭皮上的毛發(fā)脫落和對抗生素無反應(yīng)的可疑病變，應(yīng)懷疑是真菌感染所致，并常規(guī)行皮膚鏡和真菌學(xué)檢查，尤其是兒童。

由于科室尚不能進行真菌培養(yǎng)及菌種鑒定，我們的診斷主要依據(jù)是伍德氏燈、手持皮膚鏡、真菌熒光染色鏡檢，再結(jié)合臨床表現(xiàn)最終確診。在由犬小孢子菌感染的膿癬中，伍德氏燈下可以見到綠色熒光，有助于膿癬的初步篩查。皮膚鏡在膿癬中的主要表現(xiàn)包括甘蔗樣發(fā)、逗號發(fā)及Z型發(fā)、膿皰等[8]，而在24例患兒中發(fā)現(xiàn)膿癬以毛發(fā)及毛囊周圍鱗屑及斷發(fā)為主要表現(xiàn)，可見于所有膿癬患兒，此表現(xiàn)在毛囊炎及細菌感染所致的膿腫中很少見，可作為兩者的鑒別要點在臨床中應(yīng)用，合理應(yīng)用皮膚鏡可以減少膿癬的誤診率。必要的真菌學(xué)檢查應(yīng)列入常規(guī)膿癬篩查項目中，所有病例采用了真菌熒光染色法檢查，均為陽性結(jié)果。膿癬患兒大多病史比較長，皮損被各種滲出、厚痂及多種藥膏覆蓋，大大增加了真菌鏡檢的難度，容易出現(xiàn)假陰性。而真菌熒光染色法具有圖像清晰、分辨率高的特點，能夠提高膿癬的陽性率，為早期診斷和治療提供重要依據(jù)。研究發(fā)現(xiàn)，膿癬取材拔取皮損邊緣斷發(fā)的陽性率明顯高于膿液及表面鱗屑，可能是由于邊緣的毛發(fā)發(fā)根比較深在，沒有被細菌、藥物、表面各種臟物、代謝物等污染的緣故；另外應(yīng)多次多部位取材，才能最大限度地減少漏診誤診。綜上，伍德氏燈、皮膚鏡和真菌學(xué)檢查在臨床上有助于區(qū)分膿癬和其他頭皮疾病[9]。

大部分患兒的感染途徑為接觸寵物及與家庭成員中足癬患者接觸所致。其中有1例患兒并無接觸寵物史，家庭成員也無足癬病史，但家長自訴患兒在發(fā)病前半個月有頭部摔傷史，分析原因可能是患兒摔傷后頭皮與土壤接觸，導(dǎo)致親土性皮膚癬菌進入毛干引起感染，也有可能患兒是無癥狀感染者，摔傷后使癥狀進一步加重。因此，容易誘發(fā)膿癬的感染途徑除了飼養(yǎng)寵物外，還應(yīng)包括近期燒傷、燙傷、摔傷，繼發(fā)于應(yīng)用廣譜抗生素引起的細菌感染、免疫力低下、理發(fā)刀造成的創(chuàng)傷和有真菌感染的家庭成員等，這些因素都有可能導(dǎo)致真菌侵入頭皮，進入毛干，進一步發(fā)展為膿癬[10]。當懷疑膿癬時，我們應(yīng)當把以上因素考慮在內(nèi)，避免漏診誤診。

近年來大部分學(xué)者認為，特比萘芬與伊曲康唑、灰黃霉素在治療頭癬中具有相同療效[11]，已被臨床醫(yī)生廣泛應(yīng)用。特比萘芬為作用于細胞膜的殺菌藥，其應(yīng)用療程較灰黃霉素相比大大縮短，患兒的依從性明顯提高[12]。所有病例(包括兩例1～2歲的患兒)口服特比萘芬6～8周均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，John等[13]應(yīng)用口服特比萘芬治療2歲以下兒童頭癬，證實特比萘芬在低齡兒童中應(yīng)用安全有效，可為臨床提供參考。兒童膿癬激素治療存在爭議，有學(xué)者認為單用口服抗真菌藥與加激素治療沒有差別[14]。而大多數(shù)學(xué)者認為在急性期應(yīng)用口服糖皮質(zhì)激素能夠減輕炎癥反應(yīng)及后期瘢痕的形成[15]。所有患兒均早期加強的松片口服，在一定程度上能夠減輕炎癥反應(yīng)，縮短療程。研究發(fā)現(xiàn)就診時患兒病程越長，后期瘢痕形成的可能性越大。而部分家長的配合度不夠，中途停藥也是后期形成瘢痕的重要因素。