劉瑞真 陳靜 徐明 盧萬丁

(福州市皮膚病防治院，福州 360000)

1 臨床資料

患者，男，63歲，因“左手腕結(jié)節(jié)斑塊半個月”為主訴就診我科門診。緣于半個月前無明顯誘因，左手腕起疹，無伴痛癢不適，未就診，自行外用藥物(皮炎平)后皮疹未見消退，且逐漸增大，無發(fā)熱、無關(guān)節(jié)痛等其他不適，就診我院門診。患者有2年矽肺病史，自訴不定期口服激素(具體不詳)，無高血壓、糖尿病等慢性疾病病史，無內(nèi)臟腫瘤病史，無野游史及疫區(qū)居住史，無食物、藥物過敏史。

體格檢查 一般情況好，一般情況良好，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺腹及神經(jīng)系統(tǒng)檢查未見明顯異常心肺腹查體未見余系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科檢查：左手腕伸側(cè)見肥厚性的肉色斑塊、結(jié)節(jié)，大小約3 cm×2 cm，表面呈疣狀增生，見散在點狀黑痂，無破潰流膿(見圖1)。

圖1 左手腕伸側(cè)見肥厚性的肉色斑塊、結(jié)節(jié)，大小約3cm×2cm，表面呈疣狀增生，見散在點狀黑痂，無破潰流膿 圖2 顯微鏡下見枝孢型、著色真菌型產(chǎn)孢，著色真菌型產(chǎn)孢更為豐富 圖3 真皮可見上皮樣細胞、多核巨細胞、中性粒細胞、漿細胞、淋巴細胞為主的混合炎癥細胞浸潤，并見中性粒細胞膿腫及上皮樣細胞肉芽腫形成 圖4 多核巨細胞胞漿內(nèi)可見褐色厚壁圓形真菌孢子Fig.1 Hyperkeratotic plaques and nodule (3 cm×2 cm) on the left wrist, the nodule surface presented verrucous hyperplasia，scattered punctual black scabs, no ulceration or pus Fig.2 Microscopy showed cladosporium and fonsecaea type conidiophores which were more abundant Fig.3 Infiltrations of epithelioid cells, multinuclear giant cell, neutrophils, plasma cells, lymphocytes were seem in the dermis. And neutrophi l abscess, granulomatous changes were also presented in the dermis Fig.4 Brown and roundish thick-walled fungal spores in multinucleated giant cells

輔助檢查 真菌直接鏡檢陽性；真菌培養(yǎng)：顯微鏡下見褐色、分隔菌絲，枝孢型、著色真菌型產(chǎn)孢，分生孢子成橢圓形的單細胞，著色真菌型產(chǎn)孢更為豐富(見圖2)

病理 表皮角化過度伴灶性結(jié)痂，棘層增生呈假上皮瘤樣，見灶性海綿及中性粒細胞微膿腫形成，基底細胞液化變性，真皮血管擴張，可見大量密集的上皮樣細胞、多核巨細胞、中性粒細胞、漿細胞、淋巴細胞為主的混合炎癥細胞浸潤，并見中性粒細胞膿腫及上皮樣細胞肉芽腫形成，真皮局部及多核巨細胞胞漿內(nèi)可見褐色厚壁圓形真菌孢子。PAS染色(+)，抗酸染色(-)(見圖3、4)。

分子生物學鑒定 將PCR擴增產(chǎn)物純化及測序，結(jié)果登錄Gen Bank進行Blas對，與編號SUMS0732的Fonsecaeamonophora株的18srDNA部分序列堿基一致性99%，ITS全序列、28rDNA部分序列堿基一致性99%。GenBank：MN26244.1。

診斷 根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、真菌形態(tài)學及分子生物學鑒定，診斷為Fonsecaeamonophora所致的著色芽生菌病。

治療 口服伊曲康唑膠囊200 mg，2次/天，囑患者局部熱敷，1周后復診，患者由于矽肺癥狀加重于呼吸科住院治療，未能及時復診，并于4個月后因矽肺引發(fā)并發(fā)癥死亡。

2 討 論

著色芽生菌病(chromoblastomycosis)是由暗色真菌感染而引起的皮膚及皮下組織的慢性肉芽腫性疾病[1]。裴氏著色霉(Fonsecaeapedrosoi)、Fonsecaeamonophora和Fonsecaeanubica是著色芽生菌病的主要致病菌，疣狀瓶霉、卡氏枝孢瓶霉和播水喙枝孢霉也是常見病原菌[2]。著色芽生菌病主要在熱帶及亞熱帶流行，我國南方也是該病的流行地區(qū)之一，F(xiàn)onsecaeamonophora是我國南方著色芽生菌病的主要致病菌，其作為一個新的種在2004年被學者從裴氏著色霉中分離出來[3]，毒力較裴氏著色霉強，不僅可以引起皮膚上的感染，還可引起中樞神經(jīng)感染。著色芽生菌病治療困難，有學者使用伊曲康唑聯(lián)合特比萘芬治療該病，可減少治療療程[4]。本例患者患有矽肺，在長期應用激素的基礎上，并發(fā)了著色芽生菌病，時間短，病情發(fā)展迅速，半個月即在上肢出現(xiàn)了較為典型的疣狀表皮增生以及皮損上散在的黑點，對疾病的診斷具有重要的提示作用，病理活檢、病原學檢查及分子生物學鑒定是診斷該病不可缺少的手段，通過早期診斷可實現(xiàn)早期治療，從而降低治療療程增加患者依從性進而減少病情的復發(fā)，結(jié)合本例患者，雖然診斷及時，但由于患者在矽肺基礎上并發(fā)著色芽生菌病，后因為矽肺并發(fā)癥導致死亡，隨訪中斷。