楊虹 高志琴 劉思禹 譚靜文 徐紅 陳健 楊連娟

(上海市皮膚病醫(yī)院真菌病科,同濟(jì)大學(xué)附屬皮膚病醫(yī)院,上海 200443)

暗色絲孢霉病是一組由暗色真菌引起的皮下組織和系統(tǒng)性感染，大多累及免疫受損人群。皮膚暗色絲孢霉病的確診依賴于真菌學(xué)檢查、組織病理學(xué)和分子生物學(xué)測序等手段[1-2]。病原菌主要以暗色分隔菌絲為特征，患者通常是戶外工作者[3]。本文報道1例由Microsphaeropsisarundinis感染引起的皮膚暗色絲孢霉病。

1 病例資料

患者,男，80歲，農(nóng)民。右前臂外側(cè)出現(xiàn)紅斑、丘疹1年余，無明顯瘙癢疼痛。皮損逐漸擴(kuò)大，向周圍蔓延，皮膚紅腫、局部破潰、結(jié)痂，伴瘙癢，遂來我院就診。追述病史，發(fā)病前患者騎自行車曾摔傷右手臂患處，未予處理。患有糖尿病10年和慢性支氣管炎5年。

皮膚科檢查 右前臂外側(cè)可見浸潤性紅斑，間有小結(jié)節(jié)和疣狀增生，局部皮膚破潰，上覆有黑色結(jié)痂，皮損面積5 cm × 10 cm(見圖1)。臨床考慮皮下組織真菌感染。

圖1 患者右前臂外側(cè)可見浸潤性紅斑，伴有疣狀增生，上覆有黑色結(jié)痂 圖2 刮取皮屑直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲(真菌熒光染色，×400) 圖3 活檢組織直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲(真菌熒光染色，×400) 圖4 SDA平皿26℃培養(yǎng)1周生長出灰褐色絨毛狀菌落，周圍有灰白色邊緣 圖5 玻片小培養(yǎng)可見分隔菌絲，個別節(jié)段膨大，分生孢子橢球形(乳酸酚棉藍(lán)染色，×400) 圖6 組織病理檢查，真皮層有多個紫紅色圓形芽殖孢子(箭頭處，PAS染色，×400) 圖7 治療5個月，患者病變得到明顯改善Fig.1 Invasive erythema with warhyperplasia and overlying with black callus on the lateral side of the patient’s right forearm Fig.2 Direct fluorescent microscopic examination of the scurf revealed septate hyphae. Magnifications,×400 Fig.3 Direct fluorescent microscopic examination of lesional tissue showed branched hyphae. Magnifications,×400 Fig.4 Culture grew dark gray, velvety colonies with grey-white edge on SDA at 26℃,1 week Fig.5 Microscopic morphology showed septate, irregularly shaped hyphae with oval, ellipsoidal conidia(stained with lactophenol cotton blue) Magnifications,×400 Fig.6 Histopathological examination revealed Periodic-acid-Schiff (PAS)-positive spore-1ike structures were observed. Magnifications,×400 Fig.7 After 5 months of treatment, the skin lesion was noted to be drastically improved

真菌學(xué)檢查 刮取皮損處皮屑，真菌直接鏡檢發(fā)現(xiàn)菌絲(見圖2)，組織活檢標(biāo)本真菌直接鏡檢也發(fā)現(xiàn)菌絲(見圖3)。樣本均接種于沙堡弱葡萄糖瓊脂(SDA)培養(yǎng)基，分別放置于26℃和35℃溫箱培養(yǎng)，10 d后均可見淡灰色絨毛狀菌落生長。將菌轉(zhuǎn)種于SDA平皿培養(yǎng)，3～5 d長出灰褐色絨毛狀菌落，周圍有灰白色邊緣(見圖4)。玻片小培養(yǎng)可見分隔菌絲，個別節(jié)段膨大，分生孢子呈橢球形(見圖5)。

組織病理學(xué)檢查 表皮假上皮瘤樣增生，真皮內(nèi)可見淋巴細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、組織細(xì)胞以及多核巨細(xì)胞浸潤。過碘酸-雪夫(PAS)染色見到真皮層多個紫紅色圓形芽殖孢子(見圖6)。

其他檢查 血尿常規(guī)、肝腎常規(guī)指標(biāo)正常，空腹血糖15 mmol/L，感染性指標(biāo)無異常，細(xì)菌培養(yǎng)陰性。

分子生物學(xué)檢測 分離菌株用試劑盒(上海Sangon生物科技有限公司)提取基因組DNA，PCR擴(kuò)增采用真菌通用引物ITS1(5’-TCCGTAGGTGAACCTGCGG-3’)和ITS4(5’-TCCTCCGCTTATTGATATGC-3’)，預(yù)變性94°C 5 min，94°C 30s，54°C 30s，72°C 60s，共30個循環(huán)，72℃延伸8 min。擴(kuò)增產(chǎn)物用1.0%瓊脂糖凝膠電泳，得到的DNA片段進(jìn)行堿基序列測定(上海Sangon生物科技有限公司)。將測序結(jié)果上傳GenBank (https://blast.ncbi.nlm.nih.gov/Blast.cgi)，獲得Accession number (KX510124.1)，與Microsphaeropsisarundinis的ITS片段序列100%符合。

診斷 根據(jù)真菌學(xué)、組織病理學(xué)檢查、菌株分子鑒定，診斷為M.arundinis所致皮膚暗色絲孢霉病。

治療 患者口服伊曲康唑膠囊(西安楊森制藥有限公司)200 mg，每天2次，5個月后病變明顯改善(見圖7)，目前仍在隨訪中。治療期間每月1次監(jiān)測肝功能無異常。

2 文獻(xiàn)回顧

以“Microsphaeropsisarundinis”為關(guān)鍵詞，在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、Pubmed 數(shù)據(jù)庫中進(jìn)行檢索。自2000年至2021年，M.arundinis引起的暗色絲孢霉病有12篇文獻(xiàn)，多為個案報道，涉及17例病患，國外14例(澳大利亞7例、美國2例、日本3例、韓國1例和西班牙1例)，國內(nèi)3例(見表1)。男性10例，女性6例，患者性別差異不明顯，平均年齡64歲。

表1 Microsphaeropsis arundinis引起的臨床病例文獻(xiàn)報道

(續(xù)表)

3 討 論

M.arundinis是一種植物寄生的無性生殖的暗色真菌，屬于半知菌亞門、腔孢綱、球殼孢目、球殼孢科、小球殼孢屬[4]。由于產(chǎn)孢能力較差，僅僅根據(jù)形態(tài)學(xué)和生理學(xué)特征來鑒定腔孢綱的暗色真菌是具有挑戰(zhàn)性的，難以鑒定到種[3-4,11]。

M.arundinis引起的感染是一種罕見的機(jī)會性感染，截至目前國內(nèi)外只有12篇與M.arundinis感染相關(guān)的文獻(xiàn)報道[2-13]，平均發(fā)病年齡64歲，中老年更多見。臨床呈現(xiàn)慢性發(fā)病特點，病程大部分發(fā)生在一年以內(nèi)。絕大多數(shù)患者免疫功能受損，患有腎移植、糖尿病、自身免疫性疾病、白血病等基礎(chǔ)疾病，僅1例患者未發(fā)現(xiàn)免疫狀態(tài)異常。該例患者病史長達(dá)20余年，與免疫受損患者相比臨床表現(xiàn)和進(jìn)展更緩慢、更隱匿，皮損面積更大，病程更長[4]。

M.arundinis存在于土壤、淡水和各種植物的枝葉間，可通過皮膚外傷創(chuàng)口植入而感染，故主要感染部位為四肢肢端等暴露部位的皮膚和皮下組織。有明確外傷史的患者有4例，另外有5例患者從事園藝勞動[3,5,7,11-12]，植入感染的可能性很大。M.arundinis感染引起的暗色絲孢霉病，臨床表現(xiàn)無特異性，大多無癥狀，皮膚病變以小丘疹、斑塊、皮下結(jié)節(jié)、潰瘍或肉芽腫比較常見。也可以沿淋巴管傳播擴(kuò)散，出現(xiàn)“孢子絲菌病樣”的現(xiàn)象[7,9]，甚至導(dǎo)致播散性感染[10-11]。

本例患者來自上海郊區(qū)，患有糖尿病10年，血糖控制不佳，屬于免疫受損的易感人群。患者有外傷史，當(dāng)時傷口未做特殊處理，前臂外側(cè)皮損逐漸進(jìn)展，表現(xiàn)為彌漫性紅斑基礎(chǔ)上的疣狀增生，考慮外傷接種可能是該菌的植入途徑。

M.arundinis感染的診斷主要依靠臨床標(biāo)本的組織真菌培養(yǎng)、組織病理和分子生物學(xué)鑒定來明確。真菌培養(yǎng)和組織病理一般需要2～4周的時間。在已檢索到的17例病患中，僅有4例真菌鏡檢是陽性結(jié)果。本例患者不僅在皮損局部皮屑的真菌直接鏡檢中找到了菌絲結(jié)構(gòu)，活檢組織標(biāo)本的真菌直接鏡檢也找到了菌絲，從而高度提示了真菌感染的可能性。提示我們，及時的真菌鏡檢是必要的檢查手段，真菌鏡檢陽性能夠初步明確診斷的方向。

對于形態(tài)學(xué)較難鑒定的致病性暗色真菌的分類及鑒定，基因測序得到了廣泛的應(yīng)用，顯著提高了微生物檢測的敏感度，大大縮短了檢測時間。本例患者分離的菌株與基因庫中M.arundinis的ITS區(qū)序列100%符合，最終明確診斷為M.arundinis導(dǎo)致的皮膚暗色絲孢霉病。

目前還沒有針對M.arundinis感染的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，文獻(xiàn)里描述的有效治療手段包括手術(shù)切除、熱療和系統(tǒng)性藥物治療。有效的抗真菌藥物包括唑類抗真菌藥物如伊曲康唑、泊沙康唑和伏立康唑，特比萘芬和兩性霉素B。對于唑類抗真菌藥物來說，為達(dá)到治愈和防止復(fù)發(fā)的目的，推薦的治療時間為6～12個月[9,13]。本例患者口服伊曲康唑200 mg，每天2次，治療5個月后皮損明顯改善，治療效果明顯，目前仍在治療和觀察中。

綜上，暗色真菌的機(jī)會性感染并沒有特定的臨床模式，可能引起多種類型的皮膚病變或者其他系統(tǒng)的感染。臨床表現(xiàn)、真菌學(xué)檢查和組織病理學(xué)的相關(guān)性是確定診斷的必要條件[2]?；驕y序等分子生物學(xué)方法可以結(jié)合傳統(tǒng)的真菌學(xué)、病理學(xué)檢查明確致病菌，盡快開展針對性的臨床治療。