杜淑芳 陳亞楠 喬 爽 劉月梅 賀靖瀾 張 楠

（河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院骨科中心，河北 邯鄲，056002）

骨質(zhì)疏松癥（OP）是一種因骨量減少、強(qiáng)度降低、微細(xì)結(jié)構(gòu)損壞導(dǎo)致患者易骨折的全身骨代謝性疾病，脆性骨折（FF）為其晚期主要表現(xiàn)，一旦發(fā)生，可導(dǎo)致身體殘疾與肌骨慢性疼痛，嚴(yán)重威脅患者健康生活質(zhì)量與生命安全。臨床診療存在嚴(yán)重并發(fā)癥、二次骨折甚至死亡等風(fēng)險(xiǎn)，患者依從率低。近年來，骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)、骨折疼痛評(píng)估與管理、多學(xué)科診療與急癥護(hù)理等護(hù)理措施的價(jià)值逐漸得到驗(yàn)證，但實(shí)際臨床醫(yī)患OP 認(rèn)知與應(yīng)用并不理想，缺乏對(duì)疾病誘因與患者及其親屬針對(duì)性健康教育和保健或康復(fù)技能指導(dǎo)。骨質(zhì)疏松疼痛病（OPD）是指諸多健康危險(xiǎn)因素侵?jǐn)_機(jī)體肌骨細(xì)胞代謝，導(dǎo)致肌骨細(xì)胞老化為主要病因、骨質(zhì)疏松為主要病理、慢性疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一類全身肌骨代謝性疾病。為融合近10 年年齡相關(guān)性肌骨疼痛病如肌少癥、骨性關(guān)節(jié)炎、退行性椎間盤突出癥和OP 等前沿理論技術(shù)提出的創(chuàng)新概念，提出基于肌骨能力健康（MAH）的OPD 防控體系，本文以2019年10 月～2021 年7 月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)期住院診療確診FF 的患者120 例為研究對(duì)象，分為對(duì)照組和試驗(yàn)組，其中試驗(yàn)組實(shí)施基于MAH 的保健技能培育指導(dǎo)及護(hù)理延伸服務(wù)措施，觀察其對(duì)FF 患者中遠(yuǎn)期健康生活質(zhì)量的影響。驗(yàn)證OPD 防控理論技術(shù)的科學(xué)性與實(shí)用性，旨在強(qiáng)化醫(yī)患雙方疾病認(rèn)知與自我管理為基礎(chǔ)的保健與康復(fù)技能培育，提高OPD 防控水平，維護(hù)中老年人的健康生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月～2021 年7 月于河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)期住院診療確診FF 的患者120 例，采取隨機(jī)數(shù)表法分為OPD 整體診療護(hù)理組（對(duì)照組）和基于MAH 的保健技能指導(dǎo)組（試驗(yàn)組），每組60 例。兩組患者要求符合：年齡60～80歲，性別不限；既往職業(yè)不限；體質(zhì)量指數(shù)21～30 kg/m?；颊弑救思捌浼覍俪浞至私庋芯肯嚓P(guān)內(nèi)容后，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①FF 符合OP 診斷標(biāo)準(zhǔn)；②不影響FF 藥物與疼痛康復(fù)治療的并存OPD 其它疾病或相關(guān)共病者；③具有初中及以上文化水平。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①非骨質(zhì)疏松癥骨折；②預(yù)期不能按計(jì)劃完成診療；③不同意或不能配合護(hù)理管理。

1.3 方法

對(duì)照組患者在實(shí)施OPD 整體診療方案的基礎(chǔ)上，采取重點(diǎn)護(hù)理措施有：常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理同時(shí)給予FF 患者合理的體位與運(yùn)動(dòng)康復(fù)指導(dǎo)，重點(diǎn)指導(dǎo)患肢推拿按摩與非患肢抗阻力運(yùn)動(dòng)鍛煉，配合藥物預(yù)防深靜脈血栓；全程均衡膳食營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)，進(jìn)食高蛋白、高礦物質(zhì)、高維生素與低脂低糖低鈉飲食，盡力避免不良飲食習(xí)慣，杜絕吸煙飲酒；配合患肢牽引或術(shù)后切口護(hù)理，重點(diǎn)采取預(yù)防壓瘡護(hù)理措施；動(dòng)態(tài)疼痛評(píng)估，指導(dǎo)患者合理使用鎮(zhèn)痛藥物，重點(diǎn)實(shí)施疼痛認(rèn)知療法，保障有效睡眠；全程觀察并適時(shí)進(jìn)行心理干預(yù)指導(dǎo)，盡力維持相對(duì)樂觀的情緒以促進(jìn)康復(fù)，維護(hù)相對(duì)較好的健康生活質(zhì)量。

試驗(yàn)組患者在對(duì)照組整體診療與重點(diǎn)護(hù)理基礎(chǔ)上，實(shí)施基于MAH 培育的保健技能指導(dǎo)。MAH 是基于肌骨穩(wěn)態(tài)失衡的病因病理評(píng)估與MAH 創(chuàng)新概念基礎(chǔ)上的FF 二級(jí)預(yù)防措施，內(nèi)容包括：①基于肌骨穩(wěn)態(tài)的OPD 病因病理評(píng)估。不同個(gè)體致病健康危險(xiǎn)因素不同或肌骨組織機(jī)械應(yīng)力穩(wěn)態(tài)失衡承受閾值不同，發(fā)生OPD 相關(guān)疾病特點(diǎn)不同，但其健康危險(xiǎn)因素、低度炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)與機(jī)械應(yīng)力失常致肌骨穩(wěn)態(tài)失衡的病因病理基本相同。②肌骨能力健康是指?jìng)€(gè)體在意識(shí)或感受到肌骨穩(wěn)態(tài)失衡風(fēng)險(xiǎn)時(shí)所具備的自我管理與應(yīng)對(duì)能力。隨著OPD 相關(guān)疾病流行病學(xué)與近年骨科護(hù)理技能研究的變遷，接納-承諾認(rèn)知療法提升保健技能水平要求與MAH 培育理念貼切，確認(rèn)為OPD 防控管理基本技術(shù)。③接納-承諾療法（ACT）為近年心理障礙與肌骨慢性疼痛治療中應(yīng)用的方法，明確矯正不良健康生活行為與習(xí)慣的重要性并通過MAH培育達(dá)到維護(hù)肌骨健康、防控OPD 的目的。④健康管理服務(wù)。將FF 住院患者M(jìn)AH 培育指導(dǎo)與健康管理服務(wù)相融合，重點(diǎn)是應(yīng)用ACT 方法，強(qiáng)化對(duì)患者健康認(rèn)知與監(jiān)督的指導(dǎo)，使患者切實(shí)將肌骨保健技術(shù)轉(zhuǎn)化為OPD 防控與維護(hù)健康生活質(zhì)量的能力。⑤護(hù)理延伸服務(wù)。通過網(wǎng)絡(luò)或定時(shí)深入社區(qū)乃至家庭，為出院后OP 患者提供健康教育、指導(dǎo)與康復(fù)治療，可彌補(bǔ)住院后高質(zhì)量護(hù)理與治療的缺陷。本文明確以患者住院責(zé)任醫(yī)生（主管醫(yī)師與護(hù)士的統(tǒng)稱）為基礎(chǔ)，通過醫(yī)院回訪網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)和醫(yī)患微信群，適時(shí)給予患者針對(duì)性的健康教育與指導(dǎo)，使術(shù)后疼痛康復(fù)管理（對(duì)照組）和保健技能培育（試驗(yàn)組）維持較好的依從率與達(dá)標(biāo)率。⑥重點(diǎn)保健技術(shù)。綜合評(píng)價(jià)OP 及共病健康危險(xiǎn)因素的致病風(fēng)險(xiǎn)程度，結(jié)合區(qū)域民眾生活風(fēng)俗習(xí)慣特點(diǎn)確認(rèn)保健技術(shù)指導(dǎo)重點(diǎn)：瘦肉、硬殼食物和新鮮蔬果為基礎(chǔ)的膳食營(yíng)養(yǎng)均衡搭配；控制煙酒與功能飲料使用；適宜個(gè)體間歇性中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)鍛煉并融合OPD運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療；日常生活姿勢(shì)調(diào)控與睡眠質(zhì)量指導(dǎo)；可理解、可管理和有意義的心理思維與行為統(tǒng)合能力指導(dǎo)；參與社會(huì)生活、發(fā)揮自身潛能與促進(jìn)家庭及鄉(xiāng)鄰和諧的社會(huì)角色適應(yīng)指導(dǎo)等。

1.4 觀察指標(biāo)

所有患者入院后24 h 由責(zé)任醫(yī)生應(yīng)用肌骨能力健康問卷（MAHS）和西安大略和麥克馬斯特大學(xué)（簡(jiǎn)稱：西麥）骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分表進(jìn)行MAH 評(píng)估與肌骨疼痛及功能評(píng)估。MAHS 問卷為選取與肌骨穩(wěn)態(tài)失衡密切相關(guān)的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、營(yíng)養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、睡眠、心理、角色、自我管理與應(yīng)對(duì)能力等20 項(xiàng)健康危險(xiǎn)因素，參照目前常用的簡(jiǎn)易健康問題（SF-36）量化評(píng)分方法，每項(xiàng)因素以致OPD 風(fēng)險(xiǎn)程度分別賦分0～5 分，總分94 分，分值越高風(fēng)險(xiǎn)越大。WOMAC 評(píng)分表由疼痛、僵硬和功能等三項(xiàng)指標(biāo)24 個(gè)問題構(gòu)成，滿分96 分，分值越高病情越重。

術(shù)前24 h 應(yīng)用肌骨影像評(píng)分（MIS）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患者肌骨影像檢查資料閱讀并評(píng)分。MIS 選取OPD 病因病理變化密切相關(guān)的20 項(xiàng)評(píng)價(jià)指標(biāo)如骨骼肌-骨骼（簡(jiǎn)稱：肌骨）質(zhì)量，骨骼肌面積、灰度、間隙，肌骨間隙，骨皮質(zhì)、松質(zhì)與骨紋理，骨髓等不同影像病變信息，并以病理生理演變風(fēng)險(xiǎn)程度分別賦分0～4 分。其中，數(shù)碼X 線平片、肌骨超聲分別以密切相關(guān)的10 項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行評(píng)分，滿分40 分；CT 或MR 包含所有20項(xiàng)指標(biāo)，滿分80 分，分值越高病變?cè)街?。兩組患者術(shù)前均有肌骨超聲、數(shù)碼X 線平片、責(zé)任病灶CT 和MR 等檢查，并應(yīng)用MIS 標(biāo)準(zhǔn)閱片及評(píng)分。本文所有患者均應(yīng)用西門子3.0 MR行責(zé)任病灶檢查，因包含了其它影像檢查項(xiàng)目參數(shù)且質(zhì)量更優(yōu)，統(tǒng)一以MR-MIS 評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

所有患者分別于出院后3、6、12 個(gè)月時(shí)按要求進(jìn)行門診復(fù)查，并重復(fù)上述三項(xiàng)效果評(píng)估及相應(yīng)的影像檢查。所有患者住院期間指導(dǎo)其熟悉MAHS 與WOMAC 問卷評(píng)分相關(guān)指標(biāo)，同時(shí)，掌握數(shù)字疼痛評(píng)分（NRS）與身體殘疾生活評(píng)價(jià)方法，并指導(dǎo)患者掌握康復(fù)日記記錄方法，分別記錄上述相關(guān)指標(biāo)參數(shù)的變化，并讓患者了解接納-承諾認(rèn)知療法，以提高康復(fù)與保健水平。在觀察結(jié)束時(shí)由指定專業(yè)護(hù)士依據(jù)患者康復(fù)日記分別進(jìn)行年疼痛指數(shù)、身體殘疾生活天數(shù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。其中，年疼痛指數(shù)以患者實(shí)際出院天數(shù)計(jì)算，以每30 天為1 個(gè)月，12 個(gè)月為1 年，以每月NRS 平均數(shù)的和計(jì)算年疼痛指數(shù)；年身體殘疾生活天數(shù)是指患者感受到因肌骨疼痛和/或肌骨關(guān)節(jié)畸形影響身體功能，并致生活質(zhì)量下降的生活天數(shù)，均以患者出院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)至慢性疼痛NRS＜4 分，責(zé)任病灶所致畸形及功能障礙完全不影響日常生活與睡眠時(shí)止的實(shí)際天數(shù)。同時(shí)以患者出院當(dāng)日至觀察結(jié)束的時(shí)間段內(nèi)所有醫(yī)療單位OPD 相關(guān)疾病醫(yī)療收費(fèi)單據(jù)為依據(jù)，統(tǒng)計(jì)年醫(yī)療負(fù)擔(dān)（包括門診與再次住院診療的醫(yī)療支出總數(shù)）等康復(fù)指標(biāo)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組患者肌骨能力健康評(píng)分（MAHS）比較

兩組入院后24 h 的評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著康復(fù)時(shí)間延長(zhǎng)，組內(nèi)肌骨能力健康水平前后比較有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各時(shí)間點(diǎn)組間比較，試驗(yàn)組患者肌骨能力改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者西麥骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評(píng)分比較

兩組入院后24 h 的評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著時(shí)間延長(zhǎng)，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)前后評(píng)分比較均有明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，試驗(yàn)組患者肌骨慢性疾病與關(guān)節(jié)功能改善顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者肌骨影像評(píng)分（MIS）比較

兩組術(shù)前24 h 的肌骨影像評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。出院后，組內(nèi)各時(shí)間點(diǎn)復(fù)查數(shù)據(jù)前后比較均有顯著改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間各時(shí)間點(diǎn)比較，試驗(yàn)組患者責(zé)任病灶病理改善程度顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者年疼痛指數(shù)、殘疾生活天數(shù)與醫(yī)療負(fù)擔(dān)比較

結(jié)果顯示試驗(yàn)組三項(xiàng)指標(biāo)均顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），進(jìn)一步驗(yàn)證了試驗(yàn)組提升患者遠(yuǎn)期健康生活質(zhì)量的優(yōu)勢(shì)。見表5。

3 討論

3.1 MAH 培育

醫(yī)患對(duì)骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致脆性骨折認(rèn)知不足、脆性骨折術(shù)后抗骨質(zhì)疏松藥物與非藥物技術(shù)應(yīng)用比率低和患者診療依從性與達(dá)標(biāo)率低下是二次脆性骨折、身體殘疾甚至死亡的主要因素。本文試驗(yàn)組實(shí)施以接納-承諾認(rèn)知療法為重點(diǎn)、MAH 培育為目標(biāo)的肌骨保健技能培育，使醫(yī)患雙方明確侵?jǐn)_肌骨細(xì)胞代謝的致病原因，以及MAH 防控疾病的科學(xué)性與實(shí)用性，并通過保健技能，動(dòng)態(tài)指導(dǎo)與監(jiān)督執(zhí)行。在骨質(zhì)疏松癥與骨性關(guān)節(jié)炎相同或不同的病理機(jī)制中，明確健康危險(xiǎn)因素致病與肌骨機(jī)械應(yīng)力穩(wěn)態(tài)的差異相關(guān)性分析，明確自我管理與應(yīng)對(duì)能力的信念基礎(chǔ)，搭建以患者健康為中心的健康醫(yī)療服務(wù)平臺(tái)。數(shù)據(jù)比較結(jié)果顯示，試驗(yàn)組患者肌骨健康自我管理與應(yīng)對(duì)能力顯著提升，健康生活質(zhì)量顯著改善，肌骨慢性疼痛顯著降低，肌骨關(guān)節(jié)功能得以顯著恢復(fù)，軀體殘疾生活時(shí)間減少，醫(yī)療負(fù)擔(dān)降低，是健康生活質(zhì)量穩(wěn)步提升的基礎(chǔ)。

3.2 居家保健培育管理為脆性骨折出院后康復(fù)質(zhì)量達(dá)標(biāo)的關(guān)鍵

本文脆性骨折術(shù)后康復(fù)及居家保健技能指導(dǎo)中融合了骨折聯(lián)絡(luò)服務(wù)、基于骨健康的營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)保健和應(yīng)用社區(qū)衛(wèi)生保健成果（ECHO）項(xiàng)目等護(hù)理延伸技術(shù)與方法?；颊叻答佇畔@示，試驗(yàn)組患者健康“警醒”的關(guān)鍵是自我管理與應(yīng)對(duì)能力，尤其是自身社會(huì)角色適應(yīng)能力。預(yù)試驗(yàn)過程要求責(zé)任醫(yī)生體驗(yàn)基于MAH 的OPD 保健技術(shù)，將自身健康生活能力與事業(yè)發(fā)展相結(jié)合，評(píng)價(jià)自我管理與應(yīng)對(duì)能力對(duì)自身健康的影響?；颊呱鐣?huì)角色適應(yīng)能力教育，尤其是明確地參與社會(huì)生活、發(fā)揮自身潛能、促進(jìn)家庭與鄉(xiāng)鄰和諧的相關(guān)技能指導(dǎo)，使患者更加體會(huì)到MAH 的重要性，使患者加深樂觀情緒、體能提升與有效睡眠等MAH 培育效能的切實(shí)體會(huì)。

3.3 營(yíng)養(yǎng)均衡與運(yùn)動(dòng)康復(fù)為慢性病防控保健技術(shù)關(guān)注的核心

本文預(yù)觀察時(shí)，同樣將營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)保健視為“關(guān)鍵”性康復(fù)技術(shù)，但發(fā)現(xiàn)基于瘦肉、硬殼食物和新鮮蔬果膳食營(yíng)養(yǎng)或運(yùn)動(dòng)康復(fù)為重點(diǎn)的OPD 保健技術(shù)的依從性與達(dá)標(biāo)率并不理想，且與其他常見慢性病營(yíng)養(yǎng)保健技術(shù)相沖突。匯總分析近年研究成果，從慢性病營(yíng)養(yǎng)代謝性疾病核心原則角度明確“三高三低”原則，明晰營(yíng)養(yǎng)失衡、不良生活習(xí)慣及行為，與肌骨穩(wěn)態(tài)評(píng)估中確認(rèn)個(gè)體營(yíng)養(yǎng)失衡要點(diǎn)，給予針對(duì)性矯正指導(dǎo)，并強(qiáng)調(diào)營(yíng)養(yǎng)與運(yùn)動(dòng)康復(fù)保健技能相匹配。試驗(yàn)組患者圍手術(shù)期并發(fā)癥、體能恢復(fù)與三項(xiàng)評(píng)估指標(biāo)及三項(xiàng)患者關(guān)注指導(dǎo)指標(biāo)均較對(duì)照組有極顯著的改善（P＜0.05），表明患者M(jìn)AH 的“警醒”認(rèn)知均有均衡營(yíng)養(yǎng)與提高運(yùn)動(dòng)康復(fù)效能的作用。這與地中海飲食、高蛋白飲食、中高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)康復(fù)等老年骨質(zhì)疏松癥患者防控文獻(xiàn)相符合，證實(shí)基于MAH 的個(gè)體化營(yíng)養(yǎng)運(yùn)動(dòng)保健指導(dǎo)在骨質(zhì)疏松癥尤其是脆性骨折后康復(fù)的作用。