李章龍 梅一南 蔡雯婷 胡建華

（上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院骨傷科，上海，201700）

對(duì)于股骨粗隆間骨折老年患者，臨床中通過急診手術(shù)治療可取得較好療效，有利于患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。同時(shí)，治療時(shí)機(jī)對(duì)股骨粗隆間骨折老年患者術(shù)后恢復(fù)具有一定影響，隨著受傷至手術(shù)時(shí)間的延長，術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)因素也更為復(fù)雜。因此，把握股骨粗隆間骨折老年患者最佳治療時(shí)間尤為關(guān)鍵。但現(xiàn)實(shí)中同樣存在許多不可控因素導(dǎo)致股骨粗隆間骨折患者治療時(shí)機(jī)不被重視。隨著醫(yī)院服務(wù)能力提高，為老年患者開通綠色醫(yī)治通道，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間，最大程度減少骨折后疼痛、能量消耗、休息障礙對(duì)老年患者的影響。上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院開展急診股骨近端防旋髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定術(shù)成為特點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)病種，對(duì)擇期治療與急診治療對(duì)患者預(yù)后的影響進(jìn)行探討，以進(jìn)一步明確治療時(shí)機(jī)對(duì)股骨粗隆間骨折患者預(yù)后的積極影響，推動(dòng)PFNA 治療的進(jìn)一步發(fā)展。本研究選取2017 年6 月～2021 年5 月上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，結(jié)果提示，急診PFNA 內(nèi)固定術(shù)整體療效更好，并發(fā)癥少，相關(guān)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月～2021 年5 月上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的80 例老年股骨粗隆間骨折患者作為研究對(duì)象，根據(jù)治療方法差異將其分為急診PFNA 組和擇期PFNA 組，每組40例。急診PFNA 組患者中，男27 例，女13 例；年齡65～85歲，平均年齡（74.55±2.76）歲；Evans 分型：IA 型9 例，IB 型11 例，ⅡA 型13 例，ⅡB 型4 例，Ⅲ型3 例；合并疾病：合并高血壓2 例，合并糖尿病4 例，合并陳舊性腦梗死5 例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)骨折10 例，跌倒10，車禍13 例，其他7 例。擇期PFNA 組患者中，男28 例，女12 例；年齡65～87 歲，平均年 齡（74.72±2.83）歲；Evans 分 型：IA 型9 例，IB 型10 例，ⅡA 型13 例，ⅡB 型4 例，Ⅲ型4 例；合并疾病：合并高血壓2 例，合并糖尿病3 例，合并陳舊性腦梗死4 例；致傷原因：運(yùn)動(dòng)骨折11 例，跌倒9，車禍12 例，其他8 例。兩組患者一般資料及病情資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）?；颊邔?duì)本次研究內(nèi)容知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究經(jīng)上海市青浦區(qū)中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)及其他相關(guān)檢查符合《老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折診療指南》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，伴有疼痛、壓痛或外旋畸形、骨折線延伸至粗隆間線；②年齡＞65 歲者；③符合手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，舒張血壓＜90 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），收縮壓＜160 mm Hg，血糖控制良好者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①陳舊性骨折者；②麻醉藥物嚴(yán)重過敏者；③其他嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。

1.3 方法

兩組患者均接受PFNA 治療，在治療時(shí)機(jī)上有所差異，擇期PFNA 組根據(jù)醫(yī)院流程選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，急診PFNA 組通過急診綠色通道接受手術(shù)治療（患者一般可在8 h 內(nèi)接受手術(shù)治療）。

急診綠色通道實(shí)施流程：①評(píng)估傷情、采集病史、全身檢查及?？茩z查，時(shí)間控制在30 min 內(nèi)，對(duì)癥處理，包括清潔傷口并進(jìn)行包扎及骨折部位的臨時(shí)固定，同時(shí)護(hù)理人員根據(jù)專科檢查結(jié)果建立靜脈通道、維持生命體征平穩(wěn)，進(jìn)行血常規(guī)、急診生化、凝血3 項(xiàng)及心電圖等檢查，在1 h 之內(nèi)獲取相關(guān)檢查結(jié)果；②進(jìn)行拍片檢查和術(shù)前評(píng)估（是否有手術(shù)禁忌證，如有則經(jīng)由會(huì)診收入相應(yīng)科室，如無則進(jìn)行深入術(shù)前評(píng)估，明確手術(shù)方案），2 次術(shù)前評(píng)估時(shí)長在15 min 以內(nèi)，確定手術(shù)方案后手術(shù)醫(yī)生與手術(shù)室做好手術(shù)準(zhǔn)備（時(shí)長5 min）；③接診醫(yī)生下術(shù)前醫(yī)囑，值班護(hù)士進(jìn)行配合，包括術(shù)區(qū)備皮及普卡皮試等，手術(shù)醫(yī)生與患者家屬溝通，溝通無誤后由家屬簽署手術(shù)同意書。

兩組患者PFNA 手術(shù)具體操作：①醫(yī)護(hù)相互配合引導(dǎo)患者平躺行連續(xù)硬膜外麻醉；②術(shù)位取仰臥體位；③評(píng)估患者病情行對(duì)應(yīng)牽引、復(fù)位；④X 線確認(rèn)復(fù)位無誤后進(jìn)行消毒；⑤擇取距股骨大粗隆頂點(diǎn)約2 cm 處做手術(shù)切口，確保術(shù)野充分暴露后進(jìn)行開槽；⑥將導(dǎo)針準(zhǔn)確放置于患者髓腔內(nèi)；⑦放置主釘、防旋拉力釘、遠(yuǎn)端鎖定。

兩組患者術(shù)后均接受抗生素治療，并接受X 線片隨診，根據(jù)診斷情況逐步調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練計(jì)劃，并在住院期間定期評(píng)估疼痛情況及生活質(zhì)量。在術(shù)后護(hù)理上均按照醫(yī)院流程行常規(guī)護(hù)理及康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo)

①臨床總有效率：根據(jù)患者關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況將臨床療效分為顯效（術(shù)后1 個(gè)月Harris 評(píng)分≥60 分，術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后3 個(gè)月Harris 評(píng)分≥75 分）、有效（50 分＜術(shù)后1 個(gè)月Harris 評(píng)分＜60 分，60 分＜術(shù)后3 個(gè)月Harris 評(píng)分＜75 分）、無效（關(guān)節(jié)功能完全未得到改善，伴有術(shù)后并發(fā)癥），總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②手術(shù)指標(biāo)：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、臥床時(shí)間。③住院時(shí)間。④并發(fā)癥發(fā)生情況：包括感染、術(shù)后譫妄、深靜脈血栓，并發(fā)癥總發(fā)生率=（感染+術(shù)后譫妄+深靜脈血栓）例數(shù)/總例數(shù)×100%。⑤關(guān)節(jié)功能評(píng)估：以哈里斯髖部評(píng)分（Harris 評(píng)分）分別對(duì)術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后3 個(gè)月、術(shù)后6 個(gè)月、術(shù)后12 個(gè)月的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，Harris 評(píng)分內(nèi)容包括疼痛、功能、畸形表現(xiàn)（有畸形則不得分，無畸形則得分）、活動(dòng)范圍、大腿疼痛及行走等條目。其中功能包括步態(tài)與功能活動(dòng)，步態(tài)評(píng)價(jià)包括跛行、是否依賴支具、能否長距離行走；功能活動(dòng)包括能否正常上樓、穿襪子、坐及能否乘坐公共交通工具。活動(dòng)范圍評(píng)價(jià)主要包括屈曲、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋角度，如角度符合要求值則得分，不符合則不得分。Harris 評(píng)分方法：疼痛程度評(píng)分范圍0～40 分，無痛對(duì)應(yīng)0 分，極重度疼痛對(duì)應(yīng)40 分；活動(dòng)度根據(jù)患者屈曲角度對(duì)應(yīng)分值為0～20 分，屈曲＜10°或強(qiáng)直為0 分，正常屈曲對(duì)應(yīng)最高分20 分；步行能力評(píng)分范圍0～30 分，臥床得0 分，正常行走或輕度跛行30 分；日常生活活動(dòng)評(píng)分范圍0～10 分。Harris 評(píng)分總分= 疼痛程度評(píng)分+活動(dòng)度評(píng)分+步行能力評(píng)分+日常生活活動(dòng)評(píng)分。總分100 分，分?jǐn)?shù)越高則表示髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。⑥術(shù)后疼痛：以視覺模擬（VAS）評(píng)分對(duì)術(shù)后疼痛進(jìn)行評(píng)估，以長度為10 cm 的標(biāo)尺，分別標(biāo)有從0～10 的11 個(gè)刻度，刻度之間的間隔為1 cm，刻度對(duì)應(yīng)分?jǐn)?shù)，0 cm 對(duì)應(yīng)0 分，10 cm 對(duì)應(yīng)10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛程度越嚴(yán)重。⑦生活質(zhì)量：以諾丁漢健康調(diào)查問卷（NHP）從社會(huì)生活、軀體活動(dòng)、睡眠情感及精力等方面進(jìn)行評(píng)分，任一維度評(píng)分分值范圍均在0～100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床總有效率比較

急診PFNA 組患者總有效率95.00%顯著高于擇期PFNA組患者的77.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者手術(shù)指標(biāo)及住院時(shí)間比較

急診PFNA 組患者手術(shù)時(shí)間、臥床時(shí)間及住院時(shí)間低于擇期PFNA 組患者，術(shù)中出血量低于擇期PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

急診PFNA 組患者并發(fā)癥總發(fā)生率5.00%顯著低于擇期PFNA 組患者的20.00%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較

急診PFNA 組患者術(shù)后1 個(gè)月、術(shù)后2 個(gè)月及術(shù)后3 個(gè)月Harris 評(píng)分均高于擇期PFNA 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組患者術(shù)后疼痛比較

術(shù)后1 周，兩組患者疼痛評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；術(shù)后2 周、術(shù)后3 周及術(shù)后4 周，急診PFNA 組患者VAS 評(píng)分低于擇期PFNA 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

2.6 兩組患者生活質(zhì)量比較

急診PFNA 組患者軀體活動(dòng)、社會(huì)生活、睡眠情感及精力評(píng)分均高于擇期PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

老年人大多伴有骨質(zhì)疏松，在受到撞擊或其他意外傷害時(shí)更容易發(fā)生骨折。同時(shí)，在進(jìn)行骨折治療時(shí)，也需考慮骨質(zhì)疏松對(duì)手術(shù)療效的影響。相關(guān)文獻(xiàn)表明PFNA 治療是治療老年骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的首選內(nèi)固定術(shù)。針對(duì)PFNA 治療，手術(shù)時(shí)機(jī)影響其整體療效及預(yù)后。有相關(guān)研究表明，隨著受傷至手術(shù)時(shí)間的延長，手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量也會(huì)隨之增加，從而影響患者康復(fù)及預(yù)后。PFNA 內(nèi)固定術(shù)治療其具有以下特點(diǎn)：①在主釘設(shè)計(jì)上更符合股骨解剖，彈性遠(yuǎn)端設(shè)計(jì)可避免應(yīng)力集中，并且有不同尺寸的主釘，可進(jìn)一步拓展應(yīng)用范圍；②螺旋刀片具有較強(qiáng)的抗旋轉(zhuǎn)及抗切出能力，穩(wěn)定性高，于骨質(zhì)疏松患者較為合適；③在外展角設(shè)計(jì)上有利于自大轉(zhuǎn)子間置入，操作較為方便，對(duì)股骨頭血運(yùn)影響相對(duì)較小；④骨折在復(fù)位后初始穩(wěn)定性好，有利于減少臥床時(shí)間，并能降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

PFNA 內(nèi)固定術(shù)通過股骨頸螺釘與抗旋轉(zhuǎn)螺釘?shù)呐浜峡捎行Х乐剐D(zhuǎn)力作用引起股骨頭旋轉(zhuǎn)，同時(shí)拉力釘與遠(yuǎn)端鎖釘?shù)脑O(shè)計(jì)可防止骨折端縮短及旋轉(zhuǎn)移位，整體療效較好。在手術(shù)指標(biāo)上，由于手術(shù)操作范圍小、手術(shù)切口小，PFNA 內(nèi)固定術(shù)可降低手術(shù)對(duì)血運(yùn)的影響，也可縮短手術(shù)時(shí)間及減少出血量。如發(fā)生骨折后長期臥床，可能增加原有慢性病惡化風(fēng)險(xiǎn)，即使骨折后仍能保持一定自理能力，活動(dòng)鍛煉能力仍會(huì)下降，由此增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，在臨床中一般建議盡早手術(shù)，縮短術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間。但受各種客觀因素影響，骨折患者手術(shù)時(shí)機(jī)受醫(yī)療資源、醫(yī)院條件及醫(yī)院手術(shù)流程安排等影響會(huì)有所延誤。因此，本研究通過設(shè)置急診綠色手術(shù)通道，使得患者能盡早接受治療。

在本研究中，在手術(shù)指標(biāo)上，急診PFNA 組患者較擇期PFNA 組患者手術(shù)時(shí)間更短、術(shù)中出血量較少、臥床時(shí)間較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。在術(shù)后恢復(fù)上，急診PFNA 組患者Harris 評(píng)分明顯高于擇期PFNA 組，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較為理想，術(shù)后疼痛感也較輕，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。同時(shí)，感染、術(shù)后譫妄及血栓形成等都會(huì)影響患者愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。急診PFNA 組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于擇期PFNA 組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)更低。兩組患者生活質(zhì)量比較，急診PFNA 組患者整體生活質(zhì)量高于擇期PFNA 組患者，軀體功能、睡眠情感、社會(huì)生活及精力等不同緯度項(xiàng)目評(píng)分急診PFNA 組高于擇期PFNA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。原因?yàn)榧痹\PFNA 組術(shù)后疼痛感較低及關(guān)節(jié)能力恢復(fù)較好及并發(fā)癥發(fā)生率低的綜合作用。

綜上所述，急診PFNA 內(nèi)固定治療術(shù)在老年股骨粗隆間骨折治療中適應(yīng)性更強(qiáng)，兼具安全性及有效性，從術(shù)后對(duì)關(guān)節(jié)功能隨訪可知，其遠(yuǎn)期療效也相對(duì)較好。因此，為老年股骨粗隆間骨折患者開設(shè)綠色急診手術(shù)通道有顯著意義，對(duì)于符合PFNA 手術(shù)適應(yīng)癥骨折患者，建議盡早接受治療。