慶笑春

（洛陽市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科，河南 洛陽，471000）

冠心病是誘發(fā)心力衰竭的高危因素，多與心肌組織長期缺血缺氧，致使纖維組織病理性變化有關(guān)，此類疾病一般預(yù)后較差。研究表明，恢復(fù)期間有計劃的實施康復(fù)訓(xùn)練可有效改善心功能，降低心臟不良事件和潛在風(fēng)險。但該病多為中老年患者，身體機能衰退，常伴有焦慮、抑郁等消極情緒，導(dǎo)致治療難度增加，同時康復(fù)訓(xùn)練期限長，需在出院后自行完成，部分患者心境狀態(tài)不佳，導(dǎo)致遵醫(yī)行為較差，達不到理想康復(fù)效果。因此，患者行運動康復(fù)治療的同時，也應(yīng)給予相應(yīng)心理干預(yù)引導(dǎo)患者以正面積極的心態(tài)抵抗疾病。常規(guī)干預(yù)可引導(dǎo)患者建立正確認知，并學(xué)會調(diào)節(jié)自身生活方式，促進心功能恢復(fù)，但多側(cè)重于疾病本身，對心理、社會關(guān)系方面關(guān)注度不高，患者積極率不高，難以確保整體干預(yù)療效。積極情緒（Positiveemotion，P）、投入（Engagement，E）、人際關(guān)系（Relationships，R）、意義（Meaning，M）、成就（Accomplishment，A）模式心理干預(yù)是由積極情緒、投入、人際關(guān)系、意義及成就五元素構(gòu)成，通過訪談和相關(guān)心理學(xué)練習(xí)、積極回應(yīng)練習(xí)等增加積極情緒，或許輔助常規(guī)干預(yù)可大幅度提升療效。因此，為提高干預(yù)的可操作性和安全性，本研究將探討PERMA模式心理干預(yù)對冠心病心力衰竭合并焦慮抑郁癥患者的影響價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年10 月～2021 年8 月于洛陽市中心醫(yī)院就診的冠心病慢性心力衰竭合并焦慮抑郁患者91 例，按照隨機數(shù)表法分為兩組。其中對照組45 例，男29 例，女16 例；年齡65～76 歲，平均年齡（71.63±3.89）歲；焦慮、抑郁病程1～3 個月，平均病程（2.24±0.21）個月；焦慮自評量表（SAS）評分55～64 分，平均SAS 評分（60.48±3.29）分；抑郁自評量表（SDS）評分54～65 分，平均SDS 評分（59.98±3.46）分。觀察組46 例，男27 例，女19 例；年齡63～75 歲，平均年齡（70.92±4.01）歲；焦慮、抑郁病程2～3 個月，平均病 程（2.30±0.19）個 月；SAS 評 分54～66 分，平 均SAS 評分（59.37±4.01）分；SDS 評 分55～67 分，平 均SDS 評 分（60.12±3.07）分。兩組患者上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究已獲洛陽市中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者對本研究知情同意，并自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病慢性心力衰竭相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；SAS 評分＞50 分，SDS 評分＞53 分。

排除標(biāo)準(zhǔn)：既往合并抑郁等精神病史者；合并心包積液、心肌炎等其他心臟疾病者；肢體運動障礙，無法配合完成運動康復(fù)干預(yù)者。

1.3 方法

兩組患者均參考《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》給予鹽酸曲美他嗪片（生產(chǎn)企業(yè)：南京正科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083803，規(guī)格：20 mg/片）口服，20 mg/次，3 次/d；予氟哌噻噸美利曲辛（生產(chǎn)企業(yè)：重慶圣華曦藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20153122，規(guī)格：0.5 mg：10 mg）口服，1 片/次，2 次/d。

對照組給予常規(guī)干預(yù)。（1）常規(guī)健康教育：發(fā)放健康教育手冊，內(nèi)容包括該病發(fā)病機制、常見癥狀、負面情緒的危害、血脂控制等相關(guān)知識；（2）心理干預(yù)：主動與患者建立良好關(guān)系，溝通了解患者心境狀態(tài)，通過勸導(dǎo)、解釋、鼓勵、支持等方式進行疏導(dǎo)。（3）院外康復(fù)干預(yù)：指導(dǎo)并監(jiān)督患者應(yīng)用彈力帶等進行抗阻運動及慢跑、游泳等有氧運動，1 h/次，3 次/周，可依據(jù)患者實際情況給予調(diào)整，期間出現(xiàn)不適情況立即停止。

觀察組在此基礎(chǔ)上聯(lián)用幸福PERMA 模式的積極心理學(xué)干預(yù)。（1）組建團隊：團隊由康復(fù)科醫(yī)生2 名、心理學(xué)咨詢師2 名、護士長1 名、護士10 名組成，干預(yù)前積極查閱PERMA模式、積極心理學(xué)相關(guān)資料，結(jié)合患者實際情況和預(yù)期目標(biāo)制訂方案。（2）實施PERMA 模式方案共8 次，形式為訪談加練習(xí)：①疾病與自我的積極認知：主動與患者進行有效溝通，溝通期間合理應(yīng)用微笑、眼神等非語言方式，營造良好診治氛圍，了解患者內(nèi)心情感，并通過列舉經(jīng)治療后正常回歸社會的積極案例以增強患者信心。②構(gòu)建理性信念：依據(jù)患者近期狀況、人生信念進行訪談，通過溝通得知患者的非理性信念，詢問存在該信念的原因，指出非理性理念的危害及不合理性，并通過解釋、安慰等方式使其意識到改變理念的重要性，引導(dǎo)其向理性信念轉(zhuǎn)變。③培養(yǎng)感恩品質(zhì)：依據(jù)住院期間及人生所需感恩事件進行訪談，講述對生活存在感恩對提升幸福感和削弱負面情緒的益處，引導(dǎo)患者留意生活中的美好瞬間，并在睡前以日記或朋友圈的方式記錄，并思考發(fā)生的原因及感恩的對象。④積極情緒：依據(jù)積極情緒概念、目的、益處培養(yǎng)患者積極態(tài)度，使其勇敢面對疾病和治療，鼓勵患者在完成任務(wù)后進行自我鼓勵，多使用“我可以”“我真棒”等積極語言，在患者表現(xiàn)出積極情緒后給予肯定和表揚。⑤投入：依據(jù)投入進行訪談，結(jié)合患者愛好、病情展開活動，如下棋、聽音樂、寫字等途徑分散患者注意力，進而產(chǎn)生積極心態(tài)。⑥人際關(guān)系：依據(jù)患者人際關(guān)系進行訪談，內(nèi)容包括溝通技巧和人際關(guān)系重要性，詳述和演示積極主動、消極主動、積極被動、消極被動四種回應(yīng)方式的區(qū)別和利弊，幫助患者了解積極溝通的好處。⑦建立正確人生意義感：依據(jù)患者人生意義進行訪談，內(nèi)容含人生意義的正確定義，如何建立正確人生意義。糾正患者關(guān)于人生意義和疾病痊愈的關(guān)聯(lián)認知，繼發(fā)患者對親情、社會及友情責(zé)任感，叮囑患者以積極樂觀的心態(tài)面對人生起伏。⑧成就及目標(biāo)：依據(jù)成就與目標(biāo)進行訪談，鼓勵患者做些脫衣、吃飯等自身能力范圍內(nèi)的事情，根據(jù)自身能力和病情制訂功能鍛煉目標(biāo)和方案，無論是否成功均給予肯定和鼓勵。

兩組患者均治療干預(yù)2 個月后觀察結(jié)果。

1.4 觀察指標(biāo)

自我和諧水平：于干預(yù)前后使用自我和諧量表（SCCS）對患者自我和諧水平進行評價，該量表分為自我與經(jīng)驗的不和諧（16 項）和自我刻板性評分（7 項）、自我靈活性（12 項）三份分量表，每項0～5 分，將自我與經(jīng)驗的不和諧與自我的刻板性反向計分再與自我的靈活性分數(shù)相加得出最終自我和諧量表分數(shù)，分數(shù)越高表示自我和諧程度越高。

心功能狀態(tài)：于干預(yù)前后使用心功能檢測儀（生產(chǎn)企業(yè)：徐州市恒達電子有限公司，型號：ZXD-F）對患者左心室射血分數(shù)（LVEF）、左心室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）水平進行檢測；6 min 步行試驗（6MWT）：記錄患者6 min 步行距離。

遵醫(yī)行為及自護能力：于干預(yù)前后使用洛陽市中心醫(yī)院自制的遵醫(yī)行為調(diào)查問卷進行評估，包括生活方式、運動、用藥、隨診、飲食五個維度，各3 項，各維度分數(shù)范圍3～9 分，分數(shù)越高表示遵醫(yī)行為越佳。使用自護能力測定量表（ESCA）對患者健康知識、自護責(zé)任感、自我概念、自護技能4 個維度進行評估，共172 分，分數(shù)越高表示自護能力越佳。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者自我和諧評分比較

干預(yù)前，兩組患者自我經(jīng)驗的不和諧、自我的刻板性及自我靈活性評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自我經(jīng)驗的不和諧、自我的刻板性及自我靈活性評分較對照組高（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者心功能狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組患者LVEF、6MWT、LVEDD 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組LVEF 及6MWT水平較對照組高，LVEDD 水平較對照組低（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者遵醫(yī)行為及自護能力評分比較

干預(yù)前，兩組患者遵醫(yī)行為和自護能力評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組遵醫(yī)行為中生活方式、隨診、飲食、用藥、運動五個維度評分高于對照組，ESCA量表評分高于對照組（P＜0.05）。見表3。

3 討論

相關(guān)調(diào)查顯示，老年冠心病合并心力衰竭患者治療后可出現(xiàn)拖累家庭的悲觀情緒、回歸社會和家庭的焦慮、心理障礙及自我否認，對后續(xù)康復(fù)訓(xùn)練表現(xiàn)為不配合，加之患者年齡較大，身體素質(zhì)低下，對于康復(fù)訓(xùn)練力不從心，易產(chǎn)生挫敗無力感，基于此，給予患者針對性康復(fù)干預(yù)十分關(guān)鍵。常規(guī)干預(yù)通過健康宣教和心理疏導(dǎo)在引導(dǎo)患者掌握正確應(yīng)對方案、穩(wěn)定情緒方面取得一定成就，但該病對身心損傷巨大，對日常生活及人際交往均產(chǎn)生不良影響，易加重抑郁、焦慮不良情緒。PERMA 模式是積極心理學(xué)實現(xiàn)論和快樂論的有機結(jié)合，以達到持續(xù)蓬勃的幸福狀態(tài)為目標(biāo)，其中人際關(guān)系包括家庭、朋友等關(guān)系，可提高溝通技巧，利于日后回歸社會，提升來自人際交往的幸福感，預(yù)防病情復(fù)發(fā)。

自我和諧是指自我內(nèi)部及自我與經(jīng)驗的協(xié)調(diào)統(tǒng)一。研究指出，合并焦慮抑郁癥的冠心病慢性心力衰竭患者多存在自我和諧水平較差的問題，多與該病心臟疾病進展到終末階段、需長期服藥、手術(shù)無法完全消除疾病再發(fā)的風(fēng)險、患者自尊心下降、喪失信心有關(guān)，長期存在不利于遵醫(yī)行為，甚至造成疾病復(fù)發(fā)。本研究顯示，觀察組自我與經(jīng)驗的不和諧、自我的刻板性、自我靈活性水平高于對照組，運動、用藥、隨診、生活方式、飲食及ESCA 評分高于對照組。兩種干預(yù)方式聯(lián)合鼓勵患者接受自我、提高自護能力效果更佳。常規(guī)干預(yù)通過矯正對自身疾病的認知，改善內(nèi)心矛盾狀態(tài)，建立科學(xué)的生活習(xí)慣及理性思維，引導(dǎo)患者以一種不批判的態(tài)度接納自己，增加包容度以維持機體心理及外部環(huán)境和諧，進而提高SCCS 水平，并依據(jù)患者心理特征循序漸進行心理引導(dǎo)，有效緩解負面情緒，增強患者自我價值和自我感受，進而提高遵醫(yī)行為。PERMA 模式為幸福提供可持續(xù)、可發(fā)展及可測量的具體領(lǐng)域，同時PERMA 模式通過培養(yǎng)患者積極情緒，并予以肯定，有助于激發(fā)個體潛能，燃起對未來的渴望，使其積極主動參與運動康復(fù)，增強心理韌性，有助于飲食、運動等健康行為習(xí)慣的維持，并矯正非理想理念，顯著提高患者自我和諧水平，且團隊人員選擇目的性更強，可提高干預(yù)人員的專業(yè)素養(yǎng)、思維能力，給予患者足夠的安全感和信任感，提高自控力。

慢性心力衰竭是心血管疾病終末期表現(xiàn)和最常見的死因，可發(fā)展為不可逆性心肌損害，致使患者心功能下降，體力活動受限明顯。本研究結(jié)果顯示，觀察組6MWT、LVEF 水平高于對照組，LVEDD 水平低于對照組，提示兩種方案聯(lián)合改善心功能效果更佳。常規(guī)干預(yù)通過院外康復(fù)鍛煉可有效調(diào)節(jié)副交感神經(jīng)張力，改善血液循環(huán)，還可增強心肌收縮力和骨骼肌肉質(zhì)量，有效保護心臟和提高運動耐力，增強LVEF 水平，聯(lián)合基于幸福PERMA 模式建立正確人生意義觀，可避免患者面對重大應(yīng)激事件時產(chǎn)生絕對化的錯誤判斷及對死亡的極端恐懼，減輕心理負擔(dān)并提高康復(fù)治療信心，在提高康復(fù)治療配合度的同時，疏導(dǎo)患者焦慮抑郁情緒，有效抑制交感神經(jīng)亢進，舒張血管，避免心功能進一步惡化，改善心功能，與董淑賢等研究結(jié)果基本一致。本研究不足之處在于未單獨對PERMA 模式進行探討，后續(xù)研究將進一步探討。

綜上，基于幸福PERMA 模式輔助常規(guī)干預(yù)可有效引導(dǎo)患者采取積極治療的正面態(tài)度，提高自我和諧和遵醫(yī)行為，改善心功能。