白永勝

（菏澤市牡丹人民醫(yī)院麻醉科，山東 菏澤，274000）

分娩時(shí)子宮收縮引起的疼痛稱之為分娩痛，是一種較為特殊的生理現(xiàn)象。分娩痛發(fā)生原因與宮口擴(kuò)張、子宮平滑肌收縮有著密切關(guān)系。通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分身體健康的產(chǎn)婦都可以承受分娩痛，但是在分娩過程中，產(chǎn)婦精神處于緊張、恐懼等狀態(tài)，這種不良情緒會(huì)降低痛閾值、增加對(duì)疼痛的敏感度。若疼痛時(shí)間持續(xù)較長(zhǎng)，不僅會(huì)影響到產(chǎn)婦的精神狀態(tài)，更會(huì)導(dǎo)致不良結(jié)局，疼痛會(huì)增加腎上腺素的分泌量、引起子宮動(dòng)脈收縮、使胎盤血流量下降、引發(fā)胎兒缺氧等，不僅會(huì)延長(zhǎng)產(chǎn)程，更增加了剖宮產(chǎn)概率。減輕分娩痛一直是臨床學(xué)者重點(diǎn)研究方向，伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)不斷提升，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)越來越完善，分娩鎮(zhèn)痛的應(yīng)用不僅能幫助產(chǎn)婦緩解身心負(fù)擔(dān)，更可以縮短產(chǎn)程，確保母嬰良好結(jié)局。伴隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展、人們生活水平的提升，對(duì)無痛分娩的需求也有所增加，通過無痛分娩能有效減輕分娩痛。在本次研究中，對(duì)分娩產(chǎn)婦予以硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩，分析其效果，現(xiàn)將研究結(jié)果整理如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年8 月～2021 年8 月菏澤市牡丹人民醫(yī)院收治的100 例產(chǎn)婦作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=50）與觀察組（n=50）。對(duì)照組中經(jīng)產(chǎn)婦20 例，初產(chǎn)婦30 例；年齡23～35 歲，平均年齡（29.00±2.33）歲；孕周38～41 周，平均孕周（39.50±3.01）周；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）20～24 kg/m，平 均BMI（22.00±1.07）kg/m。 觀 察組中經(jīng)產(chǎn)婦22 例，初產(chǎn)婦28 例；年齡23～36 歲，平均年齡（29.50±2.35）歲；孕周39～41 周，平均孕周（40.00±3.02）周；BMI 20～25 kg/m，平均BMI（22.50±1.09）kg/m。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比。產(chǎn)婦及家屬均知情并簽署知情同意書，本研究經(jīng)菏澤市牡丹人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①產(chǎn)婦精神良好；②符合自然分娩指征；③均為單胎。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺部位破潰、感染產(chǎn)婦；②凝血功能障礙產(chǎn)婦；③患有菌血癥產(chǎn)婦；④血液低凝產(chǎn)婦。

1.3 方法

對(duì)照組產(chǎn)婦予以正常分娩，并不予以任何鎮(zhèn)痛措施，在分娩過程中若產(chǎn)婦出現(xiàn)胎兒窘迫等且不能糾正時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

觀察組產(chǎn)婦予以硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩。于第一產(chǎn)程活躍期、宮口開至2 cm 時(shí)，選擇L～L間隙予以穿刺，通過硬膜外腔置入硬膜外加強(qiáng)導(dǎo)管，先將0.1%羅哌卡因（生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060137）與舒芬太尼（生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054171）混合在一起，劑量分別為3 mL、0.5 mg/kg，注入混合液后觀察5 min，無異常后再次通過硬膜外導(dǎo)管注入混合液（0.1%羅哌卡因劑量為7 mL、舒芬太尼劑量為0.5 mg/kg），背景劑量為7 mL/h，單次追加劑量為6 mL，鎖定時(shí)間為15 min，直到第一產(chǎn)程結(jié)束。若鎮(zhèn)痛效果不佳時(shí)可適量提高藥物劑量。于第二產(chǎn)程后不再予以鎮(zhèn)痛措施。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①產(chǎn)程時(shí)間：對(duì)比兩組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間。②產(chǎn)程疼痛評(píng)分：參照視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估產(chǎn)前、第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程兩組產(chǎn)婦的疼痛得分，評(píng)分范圍0～10 分，分值越高疼痛越嚴(yán)重。③T 淋巴細(xì)胞亞群：對(duì)比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前、胎兒娩出24 h 的CD3、CD4、CD4/CD8水平變化。采集10 mL 肘靜脈血，通過流式細(xì)胞儀進(jìn)行檢測(cè)。④炎性因子：對(duì)比兩組產(chǎn)婦產(chǎn)前、胎兒娩出24 h 的白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）水平變化。集10 mL 肘靜脈血，通過酶聯(lián)免疫吸附法進(jìn)行檢測(cè)。⑤分娩結(jié)局：對(duì)比兩組產(chǎn)婦的剖宮產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息情況。⑥鎮(zhèn)痛滿意度：采用菏澤市牡丹人民醫(yī)院自制調(diào)查問卷評(píng)估并對(duì)比產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛滿意度程度，得分0～100 分?！?0 分表示非常滿意、70～89 分表示基本滿意、≤69 分表示不滿意。滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程所需時(shí)間對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程時(shí)間比對(duì)照組短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦第二產(chǎn)程、第三產(chǎn)程時(shí)間與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組產(chǎn)婦不同產(chǎn)程疼痛評(píng)分對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦產(chǎn)前疼痛評(píng)分與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組產(chǎn)婦第一產(chǎn)程、第二產(chǎn)程疼痛評(píng)分比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組產(chǎn)婦T 淋巴細(xì)胞亞群水平變化對(duì)比

產(chǎn)前，對(duì)照組及觀察組產(chǎn)婦的CD3、CD4、CD4/CD8水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；于胎兒娩出24 h，觀察組產(chǎn)婦的CD3、CD4、CD4/CD8水平均顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組產(chǎn)婦炎性因子水平變化對(duì)比

產(chǎn)前，對(duì)照組及觀察組產(chǎn)婦的IL-6、TNF-α 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；于胎兒娩出24 h，觀察組產(chǎn)婦的IL-6、TNF-α 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

2.5 兩組產(chǎn)婦分娩結(jié)局的對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率比對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組產(chǎn)婦的產(chǎn)后出血、胎兒窘迫、新生兒窒息率與對(duì)照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

2.6 兩組產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛滿意度對(duì)比

觀察組產(chǎn)婦對(duì)鎮(zhèn)痛總滿意度比對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

3 討論

目前臨床無痛分娩的方式有硬膜外麻醉、水中分娩等，通過長(zhǎng)時(shí)間追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)，硬膜外麻醉應(yīng)用在分娩鎮(zhèn)痛中取得了較好成績(jī)，此外硬膜外麻醉的操作也較為方便。一般情況下，于第一產(chǎn)程活躍期及第二產(chǎn)程用藥，但是在選擇鎮(zhèn)痛藥物方面需要有所注意，選用藥物除了有著較好的鎮(zhèn)痛作用，更不會(huì)對(duì)母嬰結(jié)局產(chǎn)生不良影響；在鎮(zhèn)痛過程中，產(chǎn)婦意識(shí)應(yīng)保持清醒，不能阻礙進(jìn)食；在分娩過程中也有可能轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)或者鉗助產(chǎn)，所以選用藥物要與其使用麻醉藥物相符；藥物最好不經(jīng)過胎盤、不會(huì)使胎兒發(fā)生宮內(nèi)窘迫；需避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不能影響產(chǎn)婦宮縮及運(yùn)動(dòng)，不能延長(zhǎng)產(chǎn)程時(shí)間；給藥方便、起效快、安全性高，可以滿足產(chǎn)程對(duì)鎮(zhèn)痛的需求；利于產(chǎn)婦接受。硬膜外麻醉可滿足以上要求，不僅見效快，更能減輕產(chǎn)婦疼痛程度，保證母嬰結(jié)局。

硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方式可縮短產(chǎn)程及降低剖宮產(chǎn)率：硬膜外麻醉通過阻斷T12～S4 脊神經(jīng)疼痛感的傳輸進(jìn)而對(duì)分娩時(shí)疼痛感傳入造成影響，其中羅哌卡因的應(yīng)用對(duì)心血管系統(tǒng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性都比較低，且具有感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯分離的作用，特別是在低濃度應(yīng)用下依然存在該特性，可減輕疼痛程度，當(dāng)產(chǎn)婦痛感下降時(shí)，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)有所減輕，產(chǎn)婦不良情緒緩解，兒茶酚胺等釋放量也減少，增強(qiáng)宮縮的同時(shí)也促進(jìn)了產(chǎn)程進(jìn)展。阻斷T10 以下脊神經(jīng)可促進(jìn)宮口擴(kuò)張，讓陰道肌肉與盆腔肌肉變得松弛，降低分娩阻力，增加陰道分娩速度，有效預(yù)防了胎兒宮內(nèi)窘迫發(fā)生率，也就降低了剖宮產(chǎn)率。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方式可降低產(chǎn)程疼痛評(píng)分及提高鎮(zhèn)痛滿意度：①安全性高，于腰部硬膜外腔位置予以注射，可減少藥物使用劑量；②操作性強(qiáng)，在感覺到產(chǎn)婦宮口打開之后，即可放置已經(jīng)準(zhǔn)備好的麻醉藥管，此時(shí)產(chǎn)婦是清醒狀態(tài)，對(duì)其正?；顒?dòng)不會(huì)造成任何影響；③持久性好，硬膜外麻醉藥物注射起效速度較快，可有效延續(xù)藥物鎮(zhèn)痛效果；④適應(yīng)性廣，除了伴有心臟疾病或者對(duì)藥物過敏等比較特殊的產(chǎn)婦外，適用大多數(shù)產(chǎn)婦。硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛方式可改善相關(guān)指標(biāo)：羅哌卡因?yàn)榘被０奉惥植柯樽硭幬?，?jīng)阻斷鈉離子流入神經(jīng)纖維細(xì)胞內(nèi)對(duì)沿神經(jīng)纖維的沖動(dòng)傳到產(chǎn)生可逆性阻滯，具有麻醉、鎮(zhèn)痛雙重效果，對(duì)神經(jīng)中樞系統(tǒng)、心血管產(chǎn)生毒性較低，小劑量使用有效分離了感覺運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，對(duì)運(yùn)動(dòng)阻滯產(chǎn)生影響極?。皇娣姨崾菑?qiáng)效鎮(zhèn)痛類藥物，其效果與嗎啡較為相似，不僅鎮(zhèn)痛效果好，且作用時(shí)間也較長(zhǎng)，更有著較高安全性。手術(shù)患者需在圍術(shù)期保護(hù)好其免疫功能，而任何傷害性的刺激都可能會(huì)使患者機(jī)體發(fā)生各種免疫應(yīng)激反應(yīng)，造成患者免疫功能的降低，硬膜外麻醉對(duì)機(jī)體免疫造成的影響比較小，自神經(jīng)根水平阻斷傷害性的刺激傳入，進(jìn)而抑制兒茶酚胺類等激素釋放，減輕亢進(jìn)應(yīng)激反應(yīng)，改善免疫功能。羅哌卡因等藥物對(duì)T 淋巴細(xì)胞抑制作用并不明顯，經(jīng)結(jié)合神經(jīng)細(xì)胞膜表面鈉通道，可有效阻斷鈉離子內(nèi)流，從而抑制傷害性刺激的傳導(dǎo)，減輕炎癥因子釋放，保護(hù)機(jī)體免疫功能。

本研究結(jié)果顯示：產(chǎn)前，對(duì)照組及觀察組產(chǎn)婦的CD3、CD4、CD4/CD8水平比較并無差異，于胎兒娩出24 h，觀察組產(chǎn)婦的CD3、CD4、CD4/CD8水平均顯著高于對(duì)照組。提示在產(chǎn)科分娩手術(shù)中，硬膜外麻醉可在術(shù)后通過促進(jìn)患者T 細(xì)胞亞群恢復(fù)正常，加強(qiáng)對(duì)其自身免疫功能的恢復(fù)。黃順福也指出，應(yīng)用硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛，不僅可以縮短第一產(chǎn)程所需時(shí)間，也能減輕產(chǎn)婦疼痛，對(duì)新生兒更不會(huì)造成任何影響。由此可見，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛的分娩效果較好。

綜上所述，硬膜外麻醉鎮(zhèn)痛分娩在基層醫(yī)院中有著較高的應(yīng)用價(jià)值，可以確保母嬰良好結(jié)局。