肖洪江 閆華平 孔曉娜

（1.榮成市人民醫(yī)院健康管理中心，山東 威海，264300；2.榮成市虎山鎮(zhèn)衛(wèi)生院檢驗科，山東 威海，264305）

缺血性腦卒中在臨床上常表現(xiàn)為肢體無力、麻木、言語不清、視物模糊以及惡心、嘔吐等癥狀，而出血性腦卒中在臨床上多為突發(fā)性的，在日常生活中突然發(fā)病，常表現(xiàn)為頭痛、意識模糊和肢體癱瘓等癥狀。腦卒中在中國和日本是最常見的死亡原因，在西方是第三大常見疾病，在歐洲和美國每年約有150 萬例新發(fā)病例。同時，我國腦卒中患者的發(fā)病率越來越高，該病伴隨著一系列的后遺癥和并發(fā)癥，并且預(yù)后效果不好。因此，如何有效促進(jìn)肢體癱瘓患者的康復(fù)、促進(jìn)患者養(yǎng)成自我調(diào)節(jié)的健康習(xí)慣，良好的康復(fù)管理對腦卒中患者的康復(fù)起著重要的作用。保護(hù)動機(jī)理論（Protection Motivation Theory，PMT）是一個社會認(rèn)知理論，以行為表現(xiàn)為依據(jù)將保護(hù)動機(jī)理論的框架分為信息源、認(rèn)知中介過程及應(yīng)對模式三個部分，用來解釋人們?nèi)绾螒?yīng)對健康威脅。研究數(shù)據(jù)表明，保護(hù)動機(jī)理論在解釋干預(yù)預(yù)測個體以保護(hù)為目的的行為這方面有顯著的作用。保護(hù)動機(jī)理論的應(yīng)用在現(xiàn)在是十分廣泛的。該理論在剛提出時主要運(yùn)用于一些個體健康行為方面，之后被應(yīng)用于臨床上研究與疾病相關(guān)的行為方面。本研究對2019 年7 月～2020 年7 月榮城市人民醫(yī)院收治的80 例腦卒中患者資料進(jìn)行分析，探討基于保護(hù)動機(jī)理論健康管理模式在腦卒中患者管理中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年7 月～2021 年7 月榮成市人民醫(yī)院收治的80 例腦卒中患者作為研究對象。按照隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組和對照組。觀察組40 例，其中男22 例，女18 例；年齡60～74 歲，平均年齡（67.44±1.55）歲；病程6～15 d，平均病程（10.33±1.96）d；文化程度：高中及以下33 例，高中以上7 例。對照組40 例，其中男25 例，女15 例；年齡58～74歲，平均年齡（66.83±1.55）歲；病程7～15 d，平均病程（11.46±0.98）d；文化程度：高中及以下30 例，高中以上10例。兩組患者性別、年齡、學(xué)歷水平等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過榮成市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后實(shí)施。患者及其家屬自愿參與本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡＞55 歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①并發(fā)失語癥狀、嚴(yán)重情感障礙等；②患有惡性腫瘤等疾??；③存在意識障礙且不能配合護(hù)理者。

1.3 方法

對照組實(shí)施常規(guī)健康管理，具體管理措施：①健康教育。包括疾病知識宣教、飲食指導(dǎo)、疏導(dǎo)不良情緒和鼓勵遵醫(yī)行為等教育。②心理指導(dǎo)。了解患者心理和情緒狀況，并開展有針對性的疏導(dǎo)，幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。③家庭康復(fù)管理。提供健康信息，引導(dǎo)家庭成員有效交流，為其介紹解決問題的措施。④健康訓(xùn)練指導(dǎo)。進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動，增強(qiáng)自身素質(zhì)，根據(jù)中醫(yī)學(xué)體質(zhì)辨識結(jié)果進(jìn)行生活干預(yù)及指導(dǎo)。⑤飲食指導(dǎo)。注意控制每日的飲食，不食用禁忌的食物，每天按時的服用藥物控制病情。⑥入院指導(dǎo)。為患者進(jìn)行入院指導(dǎo)，通過了解其病情以及一些相關(guān)的資料，緩解其緊張情緒，進(jìn)行健康知識的宣傳教育，為患者營造舒適的治療環(huán)境。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用基于保護(hù)動機(jī)理論為指導(dǎo)的管理方法。①成立管理小組。對小組成員進(jìn)行保護(hù)動機(jī)理論相關(guān)知識的培訓(xùn)，從客觀角度全面評估患者嚴(yán)重性、易感性、內(nèi)外部回報、反應(yīng)效能與自我效能等，制訂詳細(xì)的管理方法；向患者及家屬講解疾病相關(guān)知識，增強(qiáng)他們的認(rèn)識，2 周/次；評估患者康復(fù)情況，為其解疑答惑，并且結(jié)合患者的病情實(shí)際情況以及康復(fù)狀態(tài)等，及時調(diào)整策略方法，告知患者遵醫(yī)囑的重要性，鼓勵患者堅持康復(fù)計劃，幫助患者調(diào)整心態(tài)，督促其養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣。保護(hù)動機(jī)理論的行為分析是通過對于認(rèn)知中介過程的威脅評估和應(yīng)對評估的分析研究來對個體的行為進(jìn)行改變的過程。保護(hù)動機(jī)理論著重改善患者的自我效能以及反應(yīng)效能，同時關(guān)注患者個體差異，針對個體進(jìn)行干預(yù)，在個體健康行為上具有顯著影響。②心理康復(fù)。在患者住院治療期間，護(hù)士加強(qiáng)與患者溝通交流，盡量滿足患者合理需求，為患者營造舒適的療養(yǎng)環(huán)境，獲取患者的信任。加強(qiáng)與家屬溝通，勸導(dǎo)家屬充分支持患者，滿足患者日常生活和情感需求，多對患者表達(dá)鼓勵、安慰，幫助患者調(diào)整心態(tài)。針對焦慮、緊張情緒嚴(yán)重的患者和家屬，護(hù)士應(yīng)及時察覺患者內(nèi)心疑慮，對患者和家屬進(jìn)行有針對性的解釋、開導(dǎo)。對于悲觀消極情緒嚴(yán)重的患者，護(hù)士可向其介紹臨床成功案例和先進(jìn)治療手段，或指導(dǎo)恢復(fù)較好的病友進(jìn)行經(jīng)驗分享，提高患者康復(fù)信心。③語音訓(xùn)練。指導(dǎo)患者進(jìn)行簡單的口型練習(xí)，練習(xí)鼓腮、抿嘴、伸舌等動作，鍛煉面部肌肉，學(xué)習(xí)漢語拼音的發(fā)音、阿拉伯?dāng)?shù)字的發(fā)音以及一些簡單的生活常用語，幫助患者首先解決日常生活中所必須用到的簡單短語，鼓勵患者勇敢地表達(dá)自己的需求，指導(dǎo)患者每天閱讀報紙、詩歌等，幫助患者建立起閱讀的興趣。④肢體訓(xùn)練。患者在MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，同時并行虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）訓(xùn)練系統(tǒng)進(jìn)行康復(fù)治療，即采用BioMaster 作業(yè)分析與運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)（生產(chǎn)企業(yè)：廣州綜康貿(mào)易有限公司），指導(dǎo)患者對運(yùn)動傳感器進(jìn)行固定，分別固定于其膝關(guān)節(jié)、小腿、踝關(guān)節(jié)、腳掌等處；在患者前方放置一48 英寸屏幕虛擬系統(tǒng)，結(jié)合患者的運(yùn)動能力及個人意愿，對其所適宜的運(yùn)動方式及運(yùn)動場景進(jìn)行選擇；運(yùn)動方式有模擬抬腿、跨越障礙等，進(jìn)而進(jìn)階為模擬跑步、踢球、競走等；運(yùn)動場景有模擬客廳、街道、河岸、公園、森林、沙灘等；指導(dǎo)患者在系統(tǒng)的活動平板上運(yùn)動，同時觀看面前屏幕的場景，場景的運(yùn)行速度與活動平板的速度設(shè)置匹配，制造身臨其境的感覺；以上訓(xùn)練20 min/次，1 次/d，持續(xù)訓(xùn)練3 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用神經(jīng)功能缺損程度評分量表（NDF）評分。生活可自理，能獨(dú)立行走，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀基本消失為0～15 分；生活無法自理，可借助外力站立，體征與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀顯著改善為16～30 分；生活無法自理，無法站立，體征及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀加劇為31～45 分，分值與神經(jīng)功能成負(fù)相關(guān)。

②生活質(zhì)量。采用生活質(zhì)量綜合評定表（GQOLI-74）對患者生活質(zhì)量進(jìn)行評價，該量表包括健康狀態(tài)、社會功能、身體功能及心理健康4 個維度，總分為各維度評分之和，滿分為100 分，評分與其生活質(zhì)量成正相關(guān)，該量表Cronbach’s 評分為0.889。

③日常生活自理能力。采用改良后Barthel 指數(shù)量表（MBI）對患者日常生活自理能力進(jìn)行評估，該量表包括9 個維度，評分越高表明患者日常生活能力越強(qiáng)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的NDF 評分比較

干預(yù)前，兩組患者間NDF 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組NDF 評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者的生活質(zhì)量比較

干預(yù)后，觀察組患者生活質(zhì)量評分總分為（80.78±4.46）分，高于對照組的（61.43±5.07）分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者的自理能力（MBI）比較

干預(yù)前，兩組患者自理能力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組自理能力評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

3 討論

腦卒中在中國居民的疾病死亡率中排名第一，具有發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和病死率高的特點(diǎn)。腦卒中作為臨床常見腦血管疾病，具有較高的病死率及致殘率，有學(xué)者指出，60%～70%的患者在治療后出現(xiàn)不同程度的肢體功能或語言功能障礙，嚴(yán)重影響患者日常生活能力。本研究探討了基于保護(hù)動機(jī)理論健康管理模式對腦卒中患者神經(jīng)功能及生活自理能力的影響，取得顯著效果。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組NDF 評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組生活質(zhì)量評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；干預(yù)后，觀察組自理能力評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。提示，基于保護(hù)動機(jī)理論健康管理模式能顯著改善腦卒中患者神經(jīng)功能，提高患者生活自理能力，并可明顯改善患者生活質(zhì)量。這是因為，根據(jù)保護(hù)動機(jī)理論，在應(yīng)對威脅（如腦卒中）時從事保護(hù)行為的傾向是由人們對從事（或不從事）所期望的保護(hù)行為以及對威脅事件本身的信念所決定的，意圖是行為最接近的預(yù)測因素。反過來，意圖是由兩個平行的過程決定的，在保護(hù)動機(jī)理論的整個認(rèn)知中介的過程中，信息源（心理康復(fù)過程中的知識傳遞）是起到?jīng)Q定作用的，而信息源又是由環(huán)境因素和個體特征兩部分組成，也就是說，認(rèn)知水平和中介過程是由個體的特征和環(huán)境因素來共同決定的。威脅評估是由個人對健康威脅負(fù)面后果的嚴(yán)重性（嚴(yán)重程度）、對受威脅事件負(fù)面后果的脆弱性（易感性）和表現(xiàn)不適應(yīng)行為的好處（不適應(yīng)反應(yīng)獎勵）的信念所決定的。通過對患者進(jìn)行威脅評估，了解對患者疾病的威脅因素，并通過干預(yù)患者自身健康行為來消除威脅，避免發(fā)生或威脅事件的負(fù)面影響（響應(yīng)功效），信心的能力成功執(zhí)行預(yù)防性的行為（自我效能感），和障礙的預(yù)防行為的性能（響應(yīng)成本）。在應(yīng)對評估的過程中，個體對于自身所采取的健康的行為是否主觀上認(rèn)為其有作用的想法稱為反應(yīng)效能。例如，如果腦卒中個體對于MOTOmed 智能運(yùn)動訓(xùn)練系統(tǒng)和虛擬現(xiàn)實(shí)（VR）訓(xùn)練系統(tǒng)對其康復(fù)有積極作用這個觀點(diǎn)持懷疑態(tài)度，那么他參與訓(xùn)練的概率就會很低。保護(hù)動機(jī)理論的核心部分是自我效能，即個體對于自身采取健康的行為有主觀上的主動性和認(rèn)識。也就是說，如果個體主觀上認(rèn)為上述訓(xùn)練對自己的身體非常有好處，那么他就會主動的去避免少參與訓(xùn)練甚至不參與訓(xùn)練等不利行為的發(fā)生。

綜上所述，基于保護(hù)動機(jī)理論健康管理模式對腦卒中患者進(jìn)行管理，能顯著改善患者神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量，還能明顯提高患者生活自理能力。