張鳳霞

（臨清市人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，山東 聊城，252600）

冠心病臨床多見，以冠狀動(dòng)脈壁厚度增加、內(nèi)壁附著大小不一斑塊為主要特征，出現(xiàn)冠脈內(nèi)徑狹窄、心肌細(xì)胞血流灌注量減少情況，引發(fā)心肌缺血相關(guān)，其中缺血性心力衰竭為冠心病常見合并癥，表現(xiàn)為呼吸困難、下肢水腫、乏力等，甚至?xí)l(fā)胸水、腹水等，若未能有效控制，會(huì)增加其心肺功能衰竭、病死等不良心臟事件發(fā)生率。改善心肌組織血流灌注量為該病主要治療方案，美托洛爾、曲美他嗪均為常見治療藥物。其中美托洛爾對(duì)β受體具選擇性阻斷作用，為臨床常用降壓藥物，在對(duì)心力衰竭治療中，可減低心率及改善心肌收縮狀態(tài)，具有負(fù)性心肌力作用，以減輕患者心肌功能損傷，但在對(duì)冠心病合并心力衰竭患者治療中，單一用藥效果有限。曲美他嗪屬抗心絞痛藥物，可保護(hù)細(xì)胞在缺氧、缺血狀態(tài)下能量代謝，維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性，為其心功能康復(fù)提供康復(fù)基礎(chǔ)。相關(guān)研究表示，對(duì)冠心病合并心力衰竭治療中，應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪，可提升治療效果，改善患者心肌功能。而近年來相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪可同步減輕冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞損傷，提示改善患者血管功能可能為改善其心肌功能原因之一。基于此，本研究選取2019年1 月～2021 年5 月臨清市人民醫(yī)院收治的92 例冠心病合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，探究美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療效果及對(duì)患者心功能、血管功能改善情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月～2021 年5 月臨清市人民醫(yī)院收治的92 例冠心病合并心力衰竭患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組和觀察組，每組46 例。對(duì)照組患者男29 例，女17例；年齡54～71 歲，平均年齡（65.02±4.26）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～35 kg/m，平均BMI（24.59±1.00）kg/m；病程1～8 年，平均病程（5.02±0.94）年；紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）分級(jí)：Ⅱ級(jí)16 例，Ⅲ級(jí)22 例，Ⅳ級(jí)8 例；治療方案：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）6 例，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）14 例。觀察組患者男27 例，女19 例；年齡51～76 歲，平均年齡（66.15±5.20）歲；BMI 18～36 kg/m，平均BMI（25.06±1.03）kg/m；病程2～9 年，平均病程（5.09±0.75）年；NYHA 分級(jí)：Ⅱ級(jí)14 例，Ⅲ級(jí)23 例，Ⅳ級(jí)9 例；治療方案：CABG 7 例，PCI 12 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）具有可比性。兩組患者對(duì)本研究內(nèi)容均知情，且簽署知情同意書，本研究經(jīng)臨清市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

冠心?。孩侔Y狀：胸骨體后疼痛感受，疼痛為緊縮、發(fā)悶、壓迫、胸口沉重感，發(fā)病多由情緒激動(dòng)、勞累引發(fā)；②驗(yàn)前概率＞85%，或＞15%聯(lián)合其它診斷（運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖、影像學(xué)檢查等）；③體格檢查見胸痛發(fā)作時(shí)血壓升高、心率加快出汗等癥狀，部分患者伴第三、第四心音和輕度二尖瓣關(guān)閉不全；④實(shí)驗(yàn)室檢查[B 型利鈉鈦（BNP）、N 末端B 型利鈉鈦原（NT-proBNP）]有心肌功能損傷；⑤經(jīng)心電圖、胸部X 線片、超聲、冠狀動(dòng)脈CT 血管成像等診斷確診。

心力衰竭：①癥狀：經(jīng)病史確診，存在液體潴留、頸靜脈充盈等癥狀；②經(jīng)心電圖、胸部X 線片、實(shí)驗(yàn)室檢查（BNP、NT-proBNP、血常規(guī)、血鈉等）、超聲心動(dòng)圖、特殊檢查（心臟磁共振）、冠狀動(dòng)脈造影等診斷確診。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合冠心病、心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患者年齡≤80 歲；③患者精神狀態(tài)正常，可配合完成治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①藥物成分過敏；②心率（HR）＜45 次/min；③收 縮 壓＜13.33 kPa；④心 電 圖 檢 查PR 間 期≥0.24 s，Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；⑤中重度心力衰竭；⑥肝臟、腎臟等臟器嚴(yán)重功能障礙；⑦研究期間失訪。

1.4 方法

兩組患者均以利尿劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組應(yīng)用美托洛爾（生產(chǎn)企業(yè)：石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20065355，規(guī)格：25 mg/片）口服治療，初始用藥治療劑量為6.25 mg/次，2 次/d，1 個(gè)月后隨訪了解病情控制情況，依據(jù)其病情增加用藥劑量（每月增加25 mg，直至血壓穩(wěn)定后維持治療），最大不超過100 mg/d。觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上應(yīng)用曲美他嗪（生產(chǎn)企業(yè)：南京正科制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20083803，規(guī)格：20 mg/片）口服治療，20 mg/次，3 次/d。兩組均持續(xù)治療6個(gè)月后，評(píng)價(jià)治療效果。

1.5 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者治療有效率。顯效：治療后NYHA 改善2 級(jí)或達(dá)到Ⅰ級(jí)，呼吸困難、水腫等臨床癥狀消失或較治療前顯著改善；有效：治療后NYHA 改善1 級(jí)，呼吸困難、水腫等臨床癥狀較治療前有所改善；無效：未能達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②比較兩組患者治療前后心功能指標(biāo)。患者仰臥位，均應(yīng)用DC-6 型彩色多普勒超聲診斷儀（生產(chǎn)企業(yè)：貝克曼公司）檢測(cè)患者心功能指標(biāo)，包括左室舒張期末內(nèi)徑（LEVDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），LEVDD、LVESD 水平下降，LVEF 水平上升，提示心功能好。

③比較兩組患者治療前后心肌損傷及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)。治療前后采集患者3 mL 空腹靜脈血，離心（3 000 r/min，離心10 min），取上清液進(jìn)行心肌損傷及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷相關(guān)指標(biāo)檢查，包括一氧化氮（NO）、血管緊張素Ⅱ（Ang Ⅱ）、內(nèi)皮素-1（ET-1）、N 末端-B 型利鈉肽前體（NT-proBNP）；NT-proBNP 以電化學(xué)發(fā)光免疫分析測(cè)定，NO 以酶聯(lián)免疫吸附法檢驗(yàn)，Ang Ⅱ、ET-1 以放射比濁法測(cè)定；NO 水平上升，其余指標(biāo)水平下降提示損傷程度改善。

④統(tǒng)計(jì)比較兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率。不良反應(yīng)包括惡心嘔吐、頭暈、眩暈、失眠；不良反應(yīng)發(fā)生率=（惡心嘔吐+頭暈+眩暈+失眠）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療有效率比較

觀察組患者治療有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組患者治療前后心功能指標(biāo)比較

治療前，兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD 水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組LVEF 水平高于對(duì)照組，LVEDD、LVESD 水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組患者治療前后心肌損傷及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷指標(biāo)比較

治療前，兩組患者NO、Ang Ⅱ、ET-1、NT-proBNP 水平相近，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組NO 水平較對(duì)照組高，Ang Ⅱ、ET-1、NT-proBNP 水平較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為6.52%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.35%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

冠心病心力衰竭為臨床常見心血管疾病，若未能及時(shí)控制，隨患者心肌細(xì)胞缺血損傷加重，可威脅其生命安全。美托洛爾為該病主要治療藥物，口服用藥治療后，通過拮抗交感神經(jīng)系統(tǒng)過度激活，改善腎性血壓升高情況，降低心排量，減輕心臟負(fù)荷；同時(shí)可緩解心肌收縮強(qiáng)度，使舒張期時(shí)間增加，以增強(qiáng)側(cè)支、冠脈血流灌注能力，以改善患者冠心病相關(guān)癥狀；在對(duì)心力衰竭治療中，通過避免過度激活神經(jīng)體液因子，延緩心肌重構(gòu)，以降低患者心臟性猝死發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但在用美托洛爾治療中，對(duì)患者嚴(yán)重心肌缺血癥狀改善難度較大，單一用藥治療效果有限。

曲美他嗪具有細(xì)胞保護(hù)作用，改變心肌細(xì)胞缺氧狀態(tài)下代謝途徑，減少心肌能量代謝，阻止在缺氧狀態(tài)下細(xì)胞內(nèi)ATP 水平下降，保證心肌細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下仍保持細(xì)胞膜離子泵正常功能，以維持細(xì)胞內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定性。本研究中，對(duì)觀察組應(yīng)用上述兩種藥物聯(lián)合治療，結(jié)果顯示，觀察組治療有效率顯著提升，治療后觀察組心功能指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組，考慮原因?yàn)?，單純?yīng)用美托洛爾治療，可通過改善心肌細(xì)胞血流灌注能力，以改善患者心肌細(xì)胞缺血、缺氧性損傷，延緩心肌重構(gòu)，但在單一用藥治療早期，患者仍存在心肌細(xì)胞有效灌注量下降情況，并伴心肌細(xì)胞功能損傷，需在繼續(xù)治療中需通過血流灌注量逐漸增加，以完成心肌細(xì)胞功能修復(fù)；聯(lián)合應(yīng)用曲美他嗪治療，可幫助患者心肌細(xì)胞在缺氧狀態(tài)下仍保持功能穩(wěn)定，阻止心肌細(xì)胞持續(xù)性損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；兩種藥物聯(lián)合治療后，在發(fā)病早期可維持患者心功能穩(wěn)定性，隨治療開展，可持續(xù)性改善其心肌細(xì)胞損傷，改善其心肌細(xì)胞血流灌注，達(dá)到提升治療效果，改善心功能指標(biāo)情況。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組NO 水平較對(duì)照組高，Ang Ⅱ、ET-1、NT-proBNP 水平較對(duì)照組低，考慮原因?yàn)?，單純?yīng)用美托洛爾治療期間，通過減輕心臟負(fù)荷、增強(qiáng)心肌細(xì)胞血流灌注量，在一定程度上可改善心肌細(xì)胞缺氧癥狀，減輕心肌細(xì)胞氧化應(yīng)激性損傷，減少NT-proBNP 向血液中釋放，同時(shí)促進(jìn)心血管舒張，可避免血管痙攣引發(fā)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷，降低Ang Ⅱ、ET-1 水平；在聯(lián)合治療后，可在曲美他嗪治療下，直接減輕在缺氧狀態(tài)下心肌細(xì)胞損傷，減少氧化應(yīng)激反應(yīng)相關(guān)損傷，為心肌細(xì)胞自我功能修復(fù)提供生理基礎(chǔ)，使心肌細(xì)胞保持相對(duì)穩(wěn)定狀態(tài)，進(jìn)一步抑制心室重構(gòu)，改善心功能指標(biāo)，提升心室泵血能力，減少局部血脂、斑塊淤積對(duì)血管內(nèi)損傷影響；并在美托洛爾作用下，持續(xù)改善患者血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷及心肌細(xì)胞損傷情況，進(jìn)而可提升NO 水平，降低NT-proBNP、Ang Ⅱ、ET-1 水平。研究結(jié)果顯示，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示聯(lián)合用藥安全性良好。

綜上所述，對(duì)冠心病合并心力衰竭患者常規(guī)治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用美托洛爾聯(lián)合曲美他嗪治療，可提升治療效果，改善其心功能，且未增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生率。