周智恩,盧 萍，姚 娟，楊 梁

(成都市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院/成都市第一人民醫(yī)院，四川 成都 610017)

膿毒癥是機(jī)體遭遇嚴(yán)重感染導(dǎo)致反應(yīng)失調(diào)而有生命危險(xiǎn)的器官功能障礙。膿毒癥休克是指膿毒癥患者接受充分的液體復(fù)蘇后，仍持續(xù)性低血壓，且伴有乳酸>2 mmol/L，其本質(zhì)為微循環(huán)障礙所致的組織灌注及氧供不足[1-2]，極易導(dǎo)致多器官功能衰竭而死亡。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)器官功能支持的手段不斷更新，但隨著人口的老齡化，慢性疾病的增多，外科手術(shù)的過度干預(yù)，免疫抑制劑和抗生素的濫用，膿毒癥發(fā)病率仍呈逐年攀升趨勢(shì)[3]。因其起病隱匿，病情演變迅速，病死率居高不下。近年來，針對(duì)膿毒癥休克治療,西醫(yī)主要采取液體復(fù)蘇聯(lián)合使用血管活性藥物，并突出復(fù)蘇的時(shí)效性和緊迫感，力圖在4 h內(nèi)糾正患者休克狀態(tài)，改善微循環(huán)[4]，但過度的液體復(fù)蘇、過量應(yīng)用血管活性藥物可導(dǎo)致嚴(yán)重的不良反應(yīng)，直接影響預(yù)后。故在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的基礎(chǔ)上尋找中醫(yī)學(xué)的有效治療措施，及早穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善器官組織灌注，逆轉(zhuǎn)組織缺氧缺血，降低膿毒癥休克發(fā)病率和病死率成為重點(diǎn)研究方向之一。本研究探討了回陽救逆法對(duì)膿毒癥休克液體復(fù)蘇及預(yù)后的影響，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合Sepsis-3膿毒癥及膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。中醫(yī)診斷參照《膿毒癥中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)》[5]中關(guān)于膿毒癥休克的中醫(yī)證候診斷要點(diǎn)，辨證為陽氣暴脫證。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 符合膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～85歲；簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)參附注射液過敏者；妊娠及哺乳期婦女；嚴(yán)重肝腎功能衰竭者；既往有不適當(dāng)液體復(fù)蘇史者；各種疾病終末期、主動(dòng)放棄治療者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)成都市第一人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過(2018208)，按照上述標(biāo)準(zhǔn)入選2018年3月—2020年6月成都市第一人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)收治的膿毒癥休克患者96例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為2組：對(duì)照組48例，男26例，女22例；年齡18～84(74.8±8.5)歲；原發(fā)疾?。杭毙灾匦鸵认傺?例，重癥肺炎22例，化膿性膽管炎7例，泌尿系感染8例，其他感染5例。治療組48例，男25例，女23例；年齡18～85(75.1±8.7)歲；原發(fā)疾?。杭毙灾匦鸵认傺?5例，重癥肺炎15例，化膿性膽管炎7例，泌尿系感染6例，其他感染5例。2組患者性別、年齡及原發(fā)病情況比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5治療方法 所有患者根據(jù)2018年拯救膿毒癥運(yùn)動(dòng)Bundle[6]進(jìn)行早期目標(biāo)指導(dǎo)性復(fù)蘇治療(EGDT)及24 h集束化治療。治療組在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上早期辨證運(yùn)用回陽救逆法治療：參附注射液(雅安三九藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z20043117，規(guī)格：50 mL/瓶)100 mL/次靜滴，每日2次,連續(xù)靜滴7 d為1個(gè)療程。同時(shí)給予針刺雙側(cè)足三里和關(guān)元穴：患者取仰臥位，常規(guī)消毒雙側(cè)足三里穴，以28號(hào)針垂直刺入，深度約為30 mm，采用施捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合，施術(shù)1 min；針刺關(guān)元穴前排空膀胱，直刺進(jìn)針20 mm，施行提插法1 min。然后將針柄與電針治療儀相接，設(shè)置為連續(xù)波，打開電源，調(diào)節(jié)合適的電流，留針30 min，切斷電源，拔針，按壓10 min,每日針刺2次，連續(xù)治療7 d為1個(gè)療程。

1.6觀察指標(biāo) ①2組患者治療前及治療6 h、12 h、24 h后的平均動(dòng)脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、中心靜脈血氧飽和度[Scv(O2)]、血乳酸水平和尿量；②2組患者治療6 h、12 h、24 h后的乳酸清除率；③2組患者治療前及治療7 d后急性生理與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)評(píng)分、序貫性器官衰竭(SOFA)評(píng)分、受損器官數(shù)目；④2組患者機(jī)械通氣時(shí)間、使用血管活性藥物時(shí)間、EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)間、ICU住院時(shí)間和28 d病死率。

2 結(jié) 果

2.12組患者治療前后組織灌注與氧代謝指標(biāo)比較 治療前2組患者M(jìn)AP、CVP、Scv(O2)、血清乳酸水平和尿量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療6 h、12 h、24 h后，2組患者M(jìn)AP、CVP、Scv(O2)和尿量均明顯高于治療前(P均<0.05)，且治療組治療6 h后MAP、CVP、Scv(O2)、尿量及治療24 h后MAP、CVP、尿量均明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)；治療6 h、12 h、24 h后，2組患者血清乳酸水平均明顯低于治療前(P均<0.05)，且治療組均明顯低于同期對(duì)照組(P均<0.05)；2組治療12 h、24 h后乳酸清除率均明顯高于治療6 h后(P均<0.05)，且治療組治療12 h乳酸清除率明顯高于同期對(duì)照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組膿毒癥休克患者治療前后組織灌注與氧代謝指標(biāo)比較

2.22組患者病情嚴(yán)重程度比較 2組患者治療前APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分、受損器官數(shù)目比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療7 d后，2組患者APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分均較治療前明顯降低(P均<0.05)，且治療組均明顯低于對(duì)照組(P均<0.05)；2組患者受損器官數(shù)目均較治療前明顯減少(P均<0.05)，且治療組明顯少于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組膿毒癥休克患者治療前后APACHEⅡ評(píng)分、SOFA評(píng)分和受損器官數(shù)目比較

2.32組患者機(jī)械通氣時(shí)間、使用血管活性藥物時(shí)間、EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)間比較 治療組患者機(jī)械通氣時(shí)間、使用血管活性藥物時(shí)間和EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)間均明顯短于對(duì)照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組膿毒癥休克患者機(jī)械通氣時(shí)間、使用血管活性藥物時(shí)間、EGDT達(dá)標(biāo)時(shí)間比較

2.42組患者預(yù)后指標(biāo)比較 治療組患者ICU住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，2組治療28 d后病死率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組膿毒癥休克患者ICU住院時(shí)間和28 d病死率比較

3 討 論

膿毒癥和膿毒癥休克始終是重癥醫(yī)學(xué)領(lǐng)域關(guān)注的熱點(diǎn)和前沿問題，目前其治療措施主要為EGDT、控制感染、應(yīng)用血管活性藥物和激素、機(jī)械通氣、預(yù)防靜脈血栓及應(yīng)激性潰瘍、腎替代等[7]，其中EGDT的推廣使膿毒癥病死率降低，短期生存率有所提高[8]，但未能提高患者長期生存率，EGDT是否真正有效仍存在爭(zhēng)議[9]。這可能是因?yàn)槟摱景Y休克患者往往合并器官功能障礙，心肺儲(chǔ)備能力差，過量過快的液體復(fù)蘇會(huì)加重臟器負(fù)擔(dān)，過量血管活性藥物會(huì)收縮小動(dòng)脈及微動(dòng)脈而加重組織器官的缺氧缺血，從而影響預(yù)后。盡管近年來研究者對(duì)膿毒癥的認(rèn)識(shí)逐漸深入，治療手段日新月異，但因其病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速，發(fā)病率和病死率仍逐年上升。全球膿毒癥患者人數(shù)仍以每年1.5%的速度攀升，患病率占人口的0.03%，膿毒癥休克病死率高達(dá)60%～80%，而出院后1～5年的病死率仍然達(dá)50%～80%[10-11]，占用的醫(yī)療資源巨大[12]。因此，探索新的輔助治療方案迫在眉睫。

膿毒癥休克在中醫(yī)學(xué)中無相應(yīng)病名，從其癥狀和病機(jī)演變來看，多數(shù)醫(yī)家將其歸于“厥脫證”范疇。因其病情急重，傳變迅速，旋踵即逝，歷代醫(yī)家論述頗多。從春秋戰(zhàn)國的《黃帝內(nèi)經(jīng)》，東漢末張仲景的《傷寒論》，到明清溫病學(xué)家葉天士的《溫?zé)嵴摗?，從不同角度剖析了膿毒癥休克，探討了其病因病機(jī)，拓展了其辨證體系[13]。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)展，在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)診療的基礎(chǔ)上，承襲先輩的辨證思路及方法，歷代學(xué)者不斷革新，對(duì)膿毒癥休克辨證體系各家爭(zhēng)鳴，但萬變不離其宗，其形成原因不外正、邪兩個(gè)方面。正如《內(nèi)經(jīng)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛”，與膿毒癥休克病因病機(jī)高度契合。其發(fā)病或因素體本虛，復(fù)感外邪，致氣機(jī)不暢，疏泄失職，損傷臟腑氣血，從而正氣虧虛，陰陽不接。正所謂“凡厥者，陰陽之氣不相順接，便為厥”；或因外傷、毒物、藥物使用不當(dāng)引起耗氣傷陰，故《素問·生氣通天論》曰：“陽強(qiáng)不能密,陰氣乃絕;陰平陽秘,精神乃治。陰陽離決,精氣乃絕。”說明機(jī)體正氣充足，陰陽調(diào)和，則疾病痊愈，患者康復(fù)；若陰陽受損，出現(xiàn)離厥之危象，則生命將逝。當(dāng)以回陽救逆為原則，大補(bǔ)陽氣，無懼邪盛，予以益氣滋陰之品，此時(shí)當(dāng)中西并舉，剛?cè)嵯酀?jì)，挽救危殆，互為所長[14]。

參附注射液系古方參附湯化裁而來，而參附湯源自《婦女良方》。方中紅參長于補(bǔ)脾益肺，峻補(bǔ)元?dú)?，回陽固脫，用于元?dú)馑?、體弱虛羸等，以固后天；附子長于溫補(bǔ)心腎，補(bǔ)火助陽，回陽救逆，用于亡陽虛脫、肢冷脈微，以補(bǔ)先天。附子伍人參，既佐人參益氣固本，又減其毒。二者相須，上通心陽，中助脾土，下補(bǔ)命火，力專效宏，功效迅捷[15]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證實(shí)，參附注射液主要成分為人參皂苷和烏頭堿[16]。其中人參皂苷可抑制Na+，K+-ATP酶，促進(jìn)Ca2+內(nèi)流，增強(qiáng)心肌收縮力，從而改善微循環(huán)，增加血流灌注，提高機(jī)體適應(yīng)性[17]；可有效抑制脂質(zhì)的過氧化生成，清除氧自由基，穩(wěn)定細(xì)胞膜，并可提高機(jī)體免疫力，減少炎癥介質(zhì)的釋放，抑制全身炎癥反應(yīng)綜合征的進(jìn)展[18]。烏頭堿具有α、β受體激動(dòng)劑樣作用，能明顯增強(qiáng)心肌收縮力，增加心排血量，改善患者血流動(dòng)力學(xué)[19]，提高組織器官的灌注水平，減輕組織缺氧再灌注損傷，從而降低病死率。參附注射液的作用充分展現(xiàn)了中醫(yī)藥具有多層次、多靶點(diǎn)、標(biāo)本兼治的特點(diǎn)。

電針足三里、關(guān)元穴因操作簡單便捷、起效迅速、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，在抗休克治療方面具有重要地位，尤其適合急救藥物未及時(shí)使用的突發(fā)危重休克的救治[20]。足三里為足陽明之合穴，氣血多行走于此，具有回陽救逆、疏通氣血、調(diào)理脾胃、宣暢氣機(jī)等諸多功效?！鹅`樞經(jīng)》云：“陰陽俱有余,若俱不足,則有寒有熱,皆調(diào)于三里?！标P(guān)元穴為三陰經(jīng)與任脈交會(huì)穴，乃三焦之氣所生處，具有回陽固脫、強(qiáng)腎固本、培補(bǔ)元?dú)庵Γ讨墒拐嬖贸?。足三里、關(guān)元二穴相配，既培后天生化之源，又補(bǔ)后天之元?dú)猓哂惺柰庋?、回陽救逆、扶正培元之功效?，F(xiàn)代研究表明，電針足三里、關(guān)元穴可通過多途徑調(diào)節(jié)人體的神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，具有免疫抑制和免疫保護(hù)的雙重調(diào)控效應(yīng)[21]；并且可通過興奮迷走神經(jīng)，調(diào)節(jié)腎上腺髓質(zhì)功能，促進(jìn)多巴胺釋放，有效增加臟器血流量，改善微循環(huán)，減輕組織水腫，遏制血流動(dòng)力學(xué)紊亂[22]；同時(shí)電針足三里可促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，減少腸道細(xì)菌內(nèi)毒素易位，改善胃腸道屏障功能，減輕腹腔臟器的組織缺血再灌注損傷[23]，從而避免膿毒癥休克惡化，并在早期阻斷膿毒癥向多器官功能障礙進(jìn)展，改善膿毒癥預(yù)后。

本研究結(jié)果表明，采用回陽救逆綜合療法與西醫(yī)常規(guī)液體復(fù)蘇相結(jié)合治療膿毒癥休克，可及早穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，改善組織灌注，阻止病情惡化，有較高的應(yīng)用價(jià)值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。